兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理課件

兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)

StatusEpilepticus(SE)inChildren

癲癇發(fā)作Epilepticseizure任何原因?qū)е麓竽X神經(jīng)元異常過度、同步化放電活動(dòng)所造成的一過性臨床癥狀和/或體征癲癇Epilepsy是一種以具有持久性的致癇傾向?yàn)樘卣鞯哪X部疾病驚厥性癲癇發(fā)作Convulsiveepilepticseizure伴有局部或廣泛肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作非驚厥性癲癇發(fā)作Nonconvulsiveepilepticseizure不伴有明顯肌肉收縮表現(xiàn)的癲癇發(fā)作SE定義兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展時(shí)間定義(治療目的,操作性)時(shí)間定義(流行病學(xué),病生理和預(yù)后目的)兒童SE的定義與成人定義一致:一次癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間大大超過了該型癲癇發(fā)作大多數(shù)患者發(fā)作的時(shí)間，或反復(fù)發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識(shí)狀態(tài)不能恢復(fù)到基線狀態(tài)(ILAE,2001)爭(zhēng)議30min?5min?兒童癲癇發(fā)作持續(xù)時(shí)間常較成人更長(zhǎng)腦損傷SE第一天后SE第一周后SE第一月后兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展SE的分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型根據(jù)病因SE的分類根據(jù)持續(xù)時(shí)間及治療反應(yīng)ImpendingSE(earlySE)>5minEstablishedSE>30minRefractorySE(RSE)對(duì)二線治療無效，需全身麻醉治療SuperRSE全身麻醉治療24小時(shí)仍不終止發(fā)作，其中包括減停麻醉藥過程中復(fù)發(fā)早期SE確定性SE難治性SE超級(jí)難治性SE5min30min60-120minSE的分類根據(jù)發(fā)作類型驚厥性SEConvulsiveSE(CSE)全面性GeneralizedCSE(GCSE)局灶性FocalCSE(FCSE)非驚厥性SENon-convulsiveSE(NCSE)可以活動(dòng)的患者AmbulatoryNCSE全面性

Generalized局灶性

Focal危重患兒NCSEincriNcallyillchildrenSE的分類:根據(jù)病因類型比例定義舉例

急性癥狀性26%急性腦病或腦損傷腦膜炎、腦炎，電解質(zhì)紊亂、

低氧、外傷、中毒等

遠(yuǎn)期癥狀性33%既往有CNS損傷、無急性病CNS畸形、既往腦外傷、圍

變產(chǎn)期腦損傷、染色體病等

遠(yuǎn)期癥狀性1%慢性腦病伴急性誘因CNS畸形、既往腦損傷伴合

伴急性誘因

并感染、低血糖、低鈣或者

中毒

進(jìn)行性腦病3%有潛在進(jìn)行性CNS疾病線粒體病、CNS脂類貯積癥，

有機(jī)酸或氨基酸病

熱性22%發(fā)熱性疾病是唯一誘因，上呼吸道感染，鼻竇炎，敗

除外了CNS感染血癥

隱源性/特發(fā)15%無急性病因及全身代謝紊未發(fā)現(xiàn)病因

性

亂等情況

Neurology2006;67:1542–1550兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展兒童SE的預(yù)后（CSE）死亡近期死亡（SE后30天內(nèi)）3‐5%熱性驚厥SE(0.2%)急性癥狀性CSE(12.5%‐16%)遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥繼發(fā)癲癇，認(rèn)知損害，行為異常，局灶神經(jīng)系統(tǒng)損害癲癇的風(fēng)險(xiǎn)：既往無癲癇病史的患兒，CSE之后發(fā)生癲癇的風(fēng)險(xiǎn)為30%-36%可能更主要取決于潛在病因SE復(fù)發(fā)SeminPediatrNeurol2010,17:195-200兒童SE的預(yù)后（CSE）死亡遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥SE復(fù)發(fā)16%患兒在1年內(nèi)復(fù)發(fā)另一項(xiàng)研究的復(fù)發(fā)率17%（2年內(nèi)）20%（4年內(nèi)）10%（10年后）本來就存在神經(jīng)系統(tǒng)異常的患兒更易復(fù)發(fā)（88%）特發(fā)性SE和熱性SE復(fù)發(fā)率分別為4%和3%兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)(2093childrenfrom20classIIIstudies)血培養(yǎng)、腰穿AEDs血濃度毒物檢測(cè)遺傳代謝篩查EEGCT/MRINeurology2006,67:1542–1550對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)血培養(yǎng)、腰穿血培養(yǎng)陽性2.5%，CNS感染12.8%推薦對(duì)于未懷疑CNS或全身感染的患兒無證據(jù)建議或否定常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)及腰穿（LevelU）AEDs血濃度32%癲癇患兒存在血濃度低推薦對(duì)于癲癇患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行（LevelB）Neurology2006,67:1542–1550對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)毒物檢測(cè)陽性率3.6%遺傳代謝篩查陽性率4.2%推薦對(duì)于其他臨床證據(jù)提示中毒或先天代謝缺陷可能，或原因不明的患兒，應(yīng)進(jìn)行毒物及遺傳代謝檢測(cè)（LevelC)Neurology2006,67:1542–1550對(duì)兒童SE診斷評(píng)估的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)EEG推薦對(duì)于判斷SE兒童癲癇病灶輔助進(jìn)行病因?qū)ふ矣幸欢◣椭?，尤其?duì)于懷疑NCSE者（LevelC）CT/MRI8%可提示病因推薦臨床有指征或病因不明者，在病情穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行(LevelC）Neurology2006,67:1542–1550兒童SE兒童SE概述定義流行病學(xué)分類預(yù)后兒童SE的處理對(duì)SE兒童的診斷評(píng)估兒童SE的治療藥物治療流程難治性及超級(jí)難治性SE治療進(jìn)展SE的藥物治療院前治療Out-of-hospitalmanagements苯二氮卓類地西泮(直腸）咪達(dá)唑侖（鼻腔、口腔、肌注）國內(nèi)尚無粘膜噴霧的咪達(dá)唑侖，也無專門直腸應(yīng)用的地西泮SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的院內(nèi)治療一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療或其他治療SE的藥物治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements一線治療苯二氮卓類IV通路未建立地西泮(DZP)0.3-0.5mg/kg直腸咪達(dá)唑侖(MDZ)0.2mg/kg,肌注、鼻腔、口腔IV通路已建立勞拉西泮(LZP)0.1mg/kg(最大5mg)iv>1min地西泮(DZP)0.2-0.3mg/kg(最大10mg)iv給藥后觀察5min，如仍發(fā)作可重復(fù)一次40%患兒一線治療可終止發(fā)作SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的藥物治療

院內(nèi)治療In-hospitalmanagements二線治療苯妥英或磷苯妥英PHT15-30mg/kg(1mg/kg/min)(max50mg/min)FosPHT25-30mgPE/kgIVat3mgPE/kg/min(max150mgPE/min)MDZ+PHT可使89%SE終止發(fā)作注意：心血管不良反應(yīng)、監(jiān)測(cè)血藥濃度SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的藥物治療In-hospitalmanagements二線治療苯巴比妥20-30mg/kgIVat2mg/kg/min(max60mg/min)新生兒常作為一線，兒童缺乏大樣本研究注意：鎮(zhèn)靜、低血壓、呼吸抑制丙戊酸20-40mg/kgat5mg/kg/min(10min以上）RSE終止率65%-100%注意：懷疑遺傳代謝疾病患兒慎用左乙拉西坦40mg/kgIVat5mg/kg/min（15min)小樣本前瞻性研究表明對(duì)于RSE有效安全性較好SeminPediatrNeurol2010,17:169-175SE的藥物治療

In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖戊巴比妥硫噴妥丙泊酚發(fā)作終止后維持至少24小時(shí)（EEG達(dá)到暴發(fā)抑制狀態(tài)）添加口服抗癲癇藥物（TPM，VPA，LEV，PB）（美國費(fèi)城兒童醫(yī)院）Brain2012,135;2314–2328Brain2011,134;2802–2818SeminPediatrNeurol2010,17:169-175NeurolClin2012,30:11–41SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)咪達(dá)唑侖劑量0.1-0.3mg/kgiv，繼之1-10μg/kg/min0.2mg/kg負(fù)荷(max10mg)over2min，繼之0.1mg/kg/hr，可重復(fù)負(fù)荷量，最大2-3mg/kg/hr（美國費(fèi)城兒童醫(yī)院）0.1-0.2mg/kgiv,0.1–0.4mg/kg/h（成人）優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效應(yīng)肯定，起效快藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)（適合持續(xù)靜點(diǎn)，無蓄積）缺點(diǎn)低血壓、心臟呼吸抑制耐藥風(fēng)險(xiǎn),BreakthroughofSzs>50%SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)戊巴比妥3-5mg/kg負(fù)荷，繼之0.3-3mg/kg/hr（費(fèi)城兒童醫(yī)院）5mg/kg負(fù)荷，繼之5mg/kg.hr硫噴妥2-3mg/kg負(fù)荷，繼之3-5mg/kg.hr優(yōu)點(diǎn)抗癲癇效果強(qiáng)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較長(zhǎng)可導(dǎo)致體溫降低理論上可能具有腦保護(hù)作用缺點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（0級(jí)動(dòng)力學(xué)，蓄積，藥物相互作用）低血壓、心臟呼吸抑制、胰腺及肝毒性SE的藥物治療In-hospitalmanagements三、四線治療(難治性SE)丙泊酚2-3mg/kg負(fù)荷，可重復(fù)1-2mg/kg負(fù)荷量直至發(fā)作控制，繼之4-10mg/kg.hr(費(fèi)城兒童醫(yī)院）1-2mg/kg負(fù)荷，1-7mg/kg.hr(如>48hr,<5mg/kg.hr)優(yōu)點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)優(yōu)良（吸收及消除快，無相互作用）低血壓及心臟呼吸抑制相對(duì)較小缺點(diǎn)丙泊酚輸注綜合征（>48hr,尤其兒童，合用激素及兒茶酚時(shí)）注射部位疼痛可誘發(fā)不自主動(dòng)作（如肌陣攣）丙泊酚輸注綜合征美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010院外或無靜脈通道Midazolam（鼻腔/口腔/肌注）ORdiazepam(直腸）院內(nèi)勞拉西泮IV推注，

觀察5min,

仍發(fā)作可重復(fù)1次

給氧，呼吸道管理，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，血液電解質(zhì)、血糖，心電圖仍發(fā)作苯妥英（PHT）或磷苯妥英（FosPHT)ivgtt<2歲，VitB6iv檢查血生化，凝血功能，AEDs濃度，毒物檢測(cè)，培養(yǎng)，頭顱影像學(xué)PHT濃度（結(jié)束后10min)維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖，病因?qū)W檢查美國費(fèi)城兒童醫(yī)院CSE處理流程2010仍發(fā)作(RSE)苯巴比妥(PB)/丙戊酸(VPA)/左乙拉西坦(LEV)ivgtt仍發(fā)作PB/VPA/LEV中可再換用另一種

ivgttOR麻醉藥咪達(dá)唑侖負(fù)荷量繼之ivgtt如無效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital

/異氟烷isoflurane/丙泊酚Propofol考慮加用口服AEDs：TPM,VPA,，維持至少24小時(shí)，達(dá)到腦電廣泛暴發(fā)抑制如無臨床及EEG發(fā)作，麻醉藥緩慢減量（咪達(dá)唑侖每3小時(shí)減0.05mg/kg/

hr，EEG持續(xù)監(jiān)測(cè)至減停后24小時(shí)）如減量中復(fù)發(fā)或停藥后復(fù)發(fā)（SuperRSE）)重新使用麻醉藥，再至少維持24小時(shí)增加口服AEDs維持氣道，呼吸，血流動(dòng)力學(xué)，體溫，血糖，病因?qū)W檢查英國NICE兒童CSE處理流程（2011）時(shí)間處理備注

0min發(fā)作開始臨床確認(rèn)是否癲癇發(fā)作

檢查呼吸道、呼吸與循環(huán)、檢查血糖

5min咪達(dá)唑侖0.5mg/kg粘膜給藥，或者若咪達(dá)唑侖可由父母、照料者或

靜脈通路建立則給予勞拉西泮0.1mg/急救人員在抵達(dá)醫(yī)院前給藥

kg

15min勞拉西泮0.1mg/kg靜脈內(nèi)給藥需在醫(yī)院內(nèi)處理

高年資醫(yī)師在場(chǎng)

再次確認(rèn)是否癲癇發(fā)作

25min苯妥英20mg/kg，靜脈內(nèi)注射（20min經(jīng)高年資醫(yī)師指導(dǎo)在苯妥英注

以上），或（若無苯妥英）苯巴比妥射開始后給予副醛溶液0.8ml/kg

20mg/kg（5min以上）通知ICU和/或高年資麻醉醫(yī)師

45min麻醉轉(zhuǎn)入兒科ICU

硫噴妥鈉4mg/kg靜脈給藥

難治性及超級(jí)難治性CSE的治療

超級(jí)難治性CSE占CSE10-15%病因?qū)ふ壹爸委熤С种委熎渌委熉樽硭嶢EDs添加低溫MgSO4VitB6免疫治療外科KD物理治療ShorvonS,Brain2012,135:2314–2328難治性及超級(jí)難治性CSE的治療一線治療麻醉藥咪達(dá)唑侖、硫噴妥、戊巴比妥、丙泊酚至少維持無發(fā)作24-48hr,緩慢減量，如復(fù)發(fā)則重復(fù)（周期性）吸入麻醉：異氟烷isoflurane/地氟醚Desflurane（研究較少）在麻醉藥基礎(chǔ)上AEDs添加難治性及超級(jí)難治性CSE的治療一線治療麻醉藥在麻醉藥基礎(chǔ)