危重患者營養(yǎng)支持課件

1營養(yǎng)不是萬能的，但沒有營養(yǎng)是萬萬不能的！1編輯版ppt危重患者的營養(yǎng)支持

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1.危重癥與營養(yǎng)支持2.腸外營養(yǎng)支持3.腸內(nèi)營養(yǎng)支持4.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題5.危重病人營養(yǎng)支持原則3編輯版ppt1.危重癥與營養(yǎng)支持1.1流行病學(xué)1.2營養(yǎng)不良1.3營養(yǎng)支持概念1.4危重病人營養(yǎng)支持目的1.5危重病人營養(yǎng)支持時機1.6營養(yǎng)支持途徑與選擇原則1.7危重病人能量補充原則4編輯版ppt1.1流行病學(xué)

住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%年齡>75歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%ICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-100%5編輯版ppt1.2營養(yǎng)不良1原因2分類特征3結(jié)果4篩查和評價食物的攝入量不足；營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；營養(yǎng)的需求量增加；營養(yǎng)素的丟失增加；入院時忽視了病人營養(yǎng)狀態(tài)的評估。1、消瘦型營養(yǎng)不良：為能量缺乏型。表現(xiàn)為人體重明顯下降、肌酐/身高指數(shù)及其他人體測量值都較低，但血清蛋白水平可基本正常。2．低蛋白血癥型營養(yǎng)不良：又稱水腫型或惡性營養(yǎng)不良：為蛋白質(zhì)缺乏型。主要表現(xiàn)為血清蛋白水平降低和組織水腫、細胞免疫功能下降，但人體測量指標(biāo)值基本正常。3、混合型營養(yǎng)不良：兼有上述兩種類型的特征，屬蛋白質(zhì)－能量缺乏型。系一種重的營養(yǎng)不良，可伴有臟器功能障礙，感染及并發(fā)癥的發(fā)生率高，預(yù)后較差，是一種極其嚴(yán)重而且危及生命的營養(yǎng)不良。6編輯版ppt低蛋白血癥

血清總蛋白包括清蛋白和球蛋白兩部分血清總蛋白60-80g/l血清清蛋白40-55g/l血清總蛋白＜60g/l或清蛋白＜25g/l稱為低蛋白血癥7編輯版ppt營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)攝入營養(yǎng)不良并發(fā)癥疾病

并發(fā)癥增加傷口愈合延遲吸收不良死亡率增加住院期延長

營養(yǎng)不良的結(jié)果醫(yī)療費用增高8編輯版ppt1.病史

營養(yǎng)不良的原因

2.靜態(tài)指標(biāo)－－人體測量指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)值%

=×100％

體重

實測體重

標(biāo)準(zhǔn)或平時體重

體重下降和營養(yǎng)不良狀況％標(biāo)準(zhǔn)值營養(yǎng)狀況

>90無營養(yǎng)不良

80~90輕度營養(yǎng)不良

60~80中度營養(yǎng)不良

<60重度營養(yǎng)不良

營養(yǎng)不良的篩查和評價9編輯版ppt

營養(yǎng)不良的篩查和評價體質(zhì)指數(shù)（BMI）

BMI=體重（kg）/身高（㎡）

20-25：正常

>30：肥胖

18-20：可能營養(yǎng)不良

<18：營養(yǎng)不良

男性BMI<10，女性BMI<12，死亡風(fēng)險極大

BMI<20，臨床轉(zhuǎn)歸不佳老年人BMI<22即可提示營養(yǎng)不良10編輯版ppt1.3營養(yǎng)支持概念

早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和基本營養(yǎng)素的補充，隨著對機體代謝過程認識的加深以及對各種營養(yǎng)底物代謝途徑的了解，人們發(fā)現(xiàn)各種營養(yǎng)底物在不同疾病的不同階段通過不同的代謝途徑與給予方式，對疾病的預(yù)后有著顯著不同的影響。現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。11編輯版ppt1.4危重病人營養(yǎng)支持目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標(biāo)。應(yīng)該指出，營養(yǎng)支持并不能完全阻止和逆轉(zhuǎn)重癥病人嚴(yán)重應(yīng)激的分解代謝狀態(tài)和人體組成改變。但合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。12編輯版ppt1.5營養(yǎng)支持的時機1、水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂基本糾正。2、休克復(fù)蘇后，循環(huán)、呼吸功能趨于穩(wěn)定。3、臨床無大出血情況。4、血糖平穩(wěn)或能在胰島素控制下趨于平穩(wěn)。5、肝、腎衰竭經(jīng)過初步處理或經(jīng)血液凈化治療趨于穩(wěn)定；6、膽道梗阻解除。13編輯版ppt1.6營養(yǎng)支持途徑與選擇原則根據(jù)營養(yǎng)素補充途徑，臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)支持（PN）與腸內(nèi)營養(yǎng)營養(yǎng)支持（EN）兩種方法。隨著臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展，營養(yǎng)支持方式已由PN為主要的營養(yǎng)供給方式，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^鼻胃/鼻腸導(dǎo)管或胃/腸造口途徑為主的腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN），經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應(yīng)是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑。因為它可獲得與腸外營養(yǎng)相似的營養(yǎng)支持效果，并且在全身性感染等并發(fā)癥發(fā)生及費用方面較全腸外營養(yǎng)更具有優(yōu)勢。14編輯版ppt1.7危重病人能量補充原則重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則（20-25kcal/kg?day）；被認為是大多數(shù)重癥病人能夠接受并可實現(xiàn)的能量供給目標(biāo),即所謂“允許性”低熱卡喂養(yǎng)。在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg?day）。15編輯版ppt2腸外營養(yǎng)支持（PN）2.1應(yīng)用指征；2.2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則；2.3腸外營養(yǎng)支持途徑和選擇原則。16編輯版ppt2.1應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（TPN）的途徑。主要指1）胃腸道功能障礙的重癥病人；2）由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人；3）存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，如不及時有效地給予PN，將使其死亡的風(fēng)險增加3倍。17編輯版ppt胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)補充的重癥病人，可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少及至停止腸外營養(yǎng)支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。18編輯版ppt存在以下情況時，不宜給予腸外營養(yǎng)支持

①早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡；②嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；③急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；④嚴(yán)重高血糖尚未控制。19編輯版ppt2.2經(jīng)腸外補充的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則

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【碳水化合物】碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60％，應(yīng)根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。21編輯版ppt

【脂肪乳劑】脂肪乳劑是PN支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參予細胞膜磷脂的構(gòu)成。脂肪可供給較高的非蛋白質(zhì)熱量。脂肪補充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。22編輯版ppt【氨基酸/蛋白質(zhì)】：

一般以氨基酸液作為腸外營養(yǎng)蛋白質(zhì)補充的來源，靜脈輸注的氨基酸液，含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為1:1～1:3。重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN。

23編輯版ppt【水、電解質(zhì)的補充】營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測血生化指標(biāo)。24編輯版ppt【微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）】重癥病人血清抗氧化劑含量降低，腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)時可添加VitC、VitE和β-胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)。維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素及硒的補充量。25編輯版ppt2．3腸外營養(yǎng)支持途徑與選擇原則

26編輯版pptICU病人多選擇經(jīng)中心靜脈途徑。營養(yǎng)液容量、濃度不高，和接受部分腸外營養(yǎng)支持的病人，可采取經(jīng)外周靜脈途徑。經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑。27編輯版ppt3腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）

3.1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征禁忌征3.2腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置3.3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估

3.4腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥3.5鼻十二指腸營養(yǎng)管28編輯版ppt3.1腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征

腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用指征：胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。29編輯版ppt，重癥病人在條件允許情況下，應(yīng)盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。30編輯版ppt任何原因引起的腹內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙稱為腹腔間室綜合征（Abdominalcompartmentsyn-drome，簡稱ACS）

31編輯版ppt32編輯版ppt（1）經(jīng)鼻胃管途徑：常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加。（2）經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)：優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，使返流與誤吸的發(fā)生率降低，病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加。但要求在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。33編輯版ppt（3）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）：PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥病人。34編輯版ppt（4）經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ）：PEJ在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。其優(yōu)點除減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥外，減少了返流與誤吸風(fēng)險，并在喂養(yǎng)的同時可行胃十二指腸減壓。尤其適合于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸郁滯等需要胃十二指腸減壓的重癥病人。35編輯版ppt經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃/空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑36編輯版ppt37編輯版ppt對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。

38編輯版ppt3．3腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估

重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位（30-45度）較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險。通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。39編輯版ppt在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。40編輯版ppt3.4腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

機械性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、返流、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘代謝性并發(fā)癥41編輯版ppt3.5鼻十二指腸營養(yǎng)管1營養(yǎng)管植入法2腸內(nèi)營養(yǎng)液的配置3腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法4營養(yǎng)管的護理42編輯版ppt3.5.1營養(yǎng)管置入法術(shù)前將營養(yǎng)管插入胃管側(cè)孔，經(jīng)鼻腔插入胃腔，術(shù)中將營養(yǎng)管與胃管分開，在營養(yǎng)管頭端系一指套包好的“糖球”，由“糖球”導(dǎo)引將營養(yǎng)管頭端送入十二指腸水平部以下，部分病人可直接由導(dǎo)絲導(dǎo)引置入，尾端在鼻孔外固定。43編輯版ppt3.5.2腸內(nèi)營養(yǎng)液的配制

（1）藥廠生產(chǎn)的能全力、瑞素等營養(yǎng)液。（2）食品廠家生產(chǎn)的葡萄糖粉、奶粉等加適量鹽配成營養(yǎng)液。（3）食物加工的米湯、肉湯、魚湯等營養(yǎng)湯。44編輯版ppt3.5.3腸內(nèi)營養(yǎng)給予方法

術(shù)后第2天經(jīng)營養(yǎng)管注入5%GS40ml+10%KCL10ml，每天2～3次，以刺激腸蠕動；第3天營養(yǎng)液注入采用重力勻速滴注或泵持續(xù)泵入，總量約500ml，以50ml/h泵入；第4天約1000ml，以70ml/h泵入；第5天約1500ml，以100ml/h泵入，逐日根據(jù)患者情況調(diào)整，但每日總量不超過2000ml。同時根據(jù)管喂量適當(dāng)調(diào)整輸液量，但需保證每天的液體量在2500～3000ml。手術(shù)后第6、7天開始經(jīng)口進流質(zhì)飲食后，逐步增加口服量，營養(yǎng)液灌注量應(yīng)逐漸減少，以過渡到順利拔除十二指腸營養(yǎng)管。45編輯版ppt3.5.4營養(yǎng)管的護理（1）術(shù)前向患者宣傳留置營養(yǎng)管帶給患者的好處，術(shù)后應(yīng)配合醫(yī)生和護士保留好營養(yǎng)管，不要隨意拔出。（2）術(shù)后檢查營養(yǎng)管尾端是否用膠布固定好。（3）每次給完營養(yǎng)液后都應(yīng)該用溫開水沖洗營養(yǎng)管，以確保營養(yǎng)管的通暢無阻，沖洗完后再將營養(yǎng)管封閉，以免營養(yǎng)液或消化液經(jīng)營養(yǎng)管倒流。（4）營養(yǎng)管的留置時間可依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)的情況而定，患者恢復(fù)良好則在術(shù)后10～14d拔除；若患者的聲帶麻痹，飲水嗆咳，為了維持患者每天的液體量，則應(yīng)該等到患者聲帶功能代償，飲水不再嗆咳后拔除，若患者術(shù)后發(fā)生吻合口瘺，不能經(jīng)口進食，這時就完全靠營養(yǎng)管來給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)，直到吻合口瘺愈合并能經(jīng)口進食后再拔除營養(yǎng)管。46編輯版ppt對于食管癌和賁門癌患者，均應(yīng)考慮置入營養(yǎng)管，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，既維持了患者營養(yǎng)需要量，促進了傷口愈合，又減少了靜脈輸液的量和時間，而且減輕了患者的負擔(dān)。47編輯版ppt4.營養(yǎng)支持的相關(guān)問題4.1谷氨酰胺在重癥病人的應(yīng)用4.2重癥病人的血糖控制與強化胰島素治療48編輯版ppt谷氨酰胺(Gln)是機體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，占肌肉中氨基酸量的60%。是腸粘膜細胞、淋巴細胞、腎小管細胞等快速生長細胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進作用。接受腸外營養(yǎng)的重癥病人應(yīng)早期補充藥理劑量的谷氨酰胺。靜脈補充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功能受損的重癥病人，經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益。49編輯版ppt應(yīng)激性高血糖是ICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象，并成為一獨立因素直接影響各類重癥病人的預(yù)后。目標(biāo)血糖控制在≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）范圍，可獲得較好的改善危重癥預(yù)后的效果，同時可降低低血糖的發(fā)生率。任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平≤150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。50編輯版ppt危重病人營養(yǎng)支持原則1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持2：重癥病人的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始3：重