脊髓損傷病人康復指導

脊髓損傷病人康復TOC\o"1-1"\h\u 2三、截癱病人恢復期康復 24四、四肢癱病人恢復期康復 46 73 77 79 811.什么是脊髓損傷?脊髓損傷，是指由于各種不同致病因素引起的脊髓結構和功能的損害，從而造成損傷平面以下的肢體的正常運動和感覺喪失，甚至大小便失禁。脊髓損傷的常見致病因素如圖圖所示脊髓損傷的常見致病因素2.什么是截癱?通常將涉及兩下肢和部分或全部軀干的損傷，稱為截癱3.什么是四肢癱?4.如何預防脊髓損傷的發(fā)生?交通事故原因分析后制定了駕駛員佩戴安全帶的規(guī)定；在脊柱骨折的院前急救及院后救治和檢查治療過程中，應防止在搬運脊髓損傷病人的正確方法如圖所示所示。圖所示搬運脊髓損傷病人的正確方法5.如何避免脊髓損傷的進一步加重?6.什么是脊髓佈克?肢體呈完全性弛緩性癱瘓，感覺喪失。這種現(xiàn)象可持續(xù)數(shù)小7.什么時候適合評估脊髓損傷的程度?一般在脊髓休克消失后，才能更準確地評估脊髓損傷的程度。球海綿體反射是判斷脊髓休克消失的最早指征，此反射的消失提示為在脊髓休克期，此反射的再出現(xiàn)表示脊髓休一只手刺激龜頭(女性刺激陰蒂)。若手指可以明顯感覺到肛8.如何確定脊髓損傷的水平?功能的那個最低脊髓節(jié)段。如定位在T12,即表示T12及T2以上的脊髓功能是完全正常的；脊髓從Li開始功能受損，即9.什么是骶部殘存?(1)骶尾部(S3～Ss)的輕觸覺；(2)骶尾部的刺痛覺；(4)肛門外括約肌有無自主收縮。骶部殘存是指具有以上四個方面的其中任何一個方面。10.什么是不完全性脊髓損傷?不完全性脊髓損傷是指在脊髓休克期結束后有骶部11.什么是完全性脊髓損傷?完全性脊髓損傷是指在脊髓休克期結束后無骶部殘存。12.如何確定完全性脊髓損傷康復目標?確定每一個脊髓損傷病人具體的康復目標，除了主要依據其脊髓損傷的水平和損傷的程度外，同時還要參考病人的表所示脊髓損傷水平與功能恢復的關系自理能力生活完全不能自理，全靠他人幫助生活基本上不能自理，需要大量幫助生活能部分自理，需要中等量幫助續(xù)表C?C生活基本上能自理，需要少量幫助生活能自理，在輪椅上能獨立，但不能步行，只能做治療性站立生活能自理，在輪椅上能獨立，能做治療性步行生活能自理，在輪椅上能獨立，能做家庭功能性步行生活能自理，在輪椅上能獨立，能做社區(qū)功能性步行13.如何確定不完全性脊髓損傷康復目標?不完全性脊髓損傷病人，因有部分神經通路延伸至脊髓損傷平面以下，其預后完全不受以上預后預測的局限。并且經過系統(tǒng)的康復治療，往往可以達到臨床上預想不到的好的脊髓損傷病人急性期康復，分為臥床期康復和輪椅期康(一)臥床期康復14.如何正確地翻身和保持體位?1)脊髓損傷病人的仰臥位(圖所示)圖所示仰臥位脊髓損傷病人下肢體位：①髖關節(jié)伸展，在兩腿之間放2)脊髓損傷病人的側臥位(圖所示)圖所示側臥位四肢癱病人上肢體位：①雙肩均向前，上肢呈屈曲位；15.如何進行呼吸訓練?活動能力降低，肺活量降低。在急性期，病人不但有以上表所示染和肺不張。為增加肺活量和清除呼吸道分泌物，以保證呼1)吸氣訓練Ti以上脊髓損傷的病人，膈肌功能減退，肺活量下降和氣時迅速抬離);③病人應全神貫注于膈肌的吸氣動作。2)呼氣訓練進行呼氣訓練。①鼓勵病人充分利用腹肌呼氣；②在病人呼16.如何進行關節(jié)被動訓練?(1)關節(jié)的被動訓練，應每天進行1～2次，直至病人能夠進行主動活動，并且能夠靠自己的力量保證充分的關節(jié)活(2)每個肢體活動5min(每個關節(jié)每一個運動方向活動(3)被動訓練要限制在無痛范圍內。(4)從近端到遠端運動全身各關節(jié)。(5)每個關節(jié)均應做各個運動方向的全活動范圍的17.如何進行肌力增強訓練?恢復肌肉實用的收縮功能，幫助病人完成各種體位變換或轉免對骨折部位的影響。如：四肢癱病人應避免進行肩胛及肩部肌肉的抗阻訓練；截癱病人應避免進行髖部及軀干肌肉的為這種訓練可以避免脊柱的不對稱和旋轉。圖所示起立床訓練(二)輪椅期康復18.如何進行體位適應性訓練?因為脊髓損傷病人長期臥床，易引起體位性低血壓、壓應盡早進行起立床訓練和坐位保持訓練。(1)起立床訓練，適合于Cs～T12損傷的病人。不能步行的病人，應堅持每天站立兩次，每次1～2h,如圖所示所示。(2)坐位分為長腿坐位和短腿坐位兩種。長腿坐位，是高位胸椎損傷病人，能維持在頭前移、軀干屈曲下的坐位平坐位保持訓練應視病人不同的情況而進行。19.如何進行特殊體位訓練?1)肘胸位(2)治療師徒手擠壓病人的肩胛部(圖所示(b))。2)手膝位(2)治療師在病人肩部向下施加壓力(圖所示(b))。3)四點跪位(圖所示(a)～(d))這種訓練適用于下胸段以下截癱病人。在如圖所示所示的墊上訓練中，這是第一個將負重轉移到兩髖的體位，這種體位有利于增加下軀干和臀部肌群的控制能力。(b)20.如何進行席上訓練?1)截癱病人床上訓練(2)從輪椅至床的轉移。截癱病人從輪椅至床的轉移，2)四肢癱病人床上訓練坐起動作和床上自我體位調整，要比截癱病人困難得多，四肢癱病人需要付出更多的時間和更大的努力進行訓練，才能改善其功能。其訓練內容詳見本手冊“四肢癱病人恢復期康21.如何進行身體減壓訓練?隔2～4h進行一次減壓訓練。(1)床上的減壓：靠體位變化完成。(2)輪椅上的減壓：應該從乘坐輪椅的第一天起就掌握。背扶手上的套索前傾減壓，如圖所示所示。前屈運動；雙側上肢輪流進行，以達到減壓的目的，如圖所示所示。方法三：C水平脊髓損傷病人，先用一側上肢支撐減壓，然后交換用另一側，完成減壓訓練，如圖所示所示使臀部抬起，如圖所示所示。圖所示輪椅上的減壓方法一圖所示輪椅上的減壓方法二圖所示輪椅上的減壓方法三圖所示輪椅上的減壓方法四22.如何進行肌肉牽伸訓練?脊髓損傷病人的肌肉牽伸訓練，主要包括胭繩肌牽伸訓練、內收肌牽伸訓練和跟腱牽伸訓練。每一部位的牽伸又分為主動牽伸和被動牽伸兩種。在牽伸訓練中的注意事項如下：①在牽伸的開始階段，應緩慢增加力量；每次牽伸至少持續(xù)15s以上；②在牽伸完成后，應緩慢減少牽伸的力量；③切勿牽伸超過正常的關節(jié)活動范圍；④一般在牽伸起病人疼痛為宜，若牽伸過后關節(jié)疼痛或肌肉酸痛持續(xù)241)胭繩肌牽伸訓練2)內收肌牽伸訓練內收肌牽伸訓練方法如圖所示、圖所示所示。3)跟腱牽伸訓練跟腱牽伸訓練方法如圖所示、圖所示所示。圖所示胭繩肌牽伸訓練方法一圖所示胭繩肌牽伸訓練方法二圖所示內收肌牽伸訓練方法一圖所示內收肌牽伸訓練方法二圖所示跟腱牽伸訓練方法一圖所示跟腱牽伸訓練方法二三、截癱病人恢復期康復截癱病人的康復效果比四肢癱病人效果好，經過4～6個(一)轉移訓練23.從輪椅至席如何轉移?1)利用輔助具轉移(1)利用滑板轉移的方法：①輪椅靠在床邊，與床成30°和床之間；③病人通過上肢支撐向床上挪動，如圖所示(a)~(2)利用上方吊環(huán)轉移的方法：①輪椅與床成30°夾角；圖所示利用滑板轉移圖所示利用上方吊環(huán)轉移2)不利用輔助具轉移椅手閘；⑤雙手扶住輪椅扶手向上撐起，同時向前移動到(2)側方轉移的方法(從左側轉移):①輪椅與床成30°夾(3)平行轉移的方法(左側身體靠床):①輪椅與床平行同直角轉移方法);③軀干傾向床緣，將右腿交叉置于左腿支撐在輪椅扶手上，頭和軀干前屈，雙手支撐起軀干并向床24.從輪椅至坐便器如何轉移?1)側方轉移方法同從輪椅至床的側方轉移方法。2)平行轉移輪椅與坐便器平行放置，其余同從輪椅至床的側方轉移25.從地面至輪椅如何轉移?1)前方轉移圖所示前方轉移2)后方轉移到輪椅坐墊上。如圖所示所示。圖所示后方轉移(二)輪椅訓練26.輪椅部件如何操作?1)手閘的操作2)如何卸下扶手方法(以右側扶手為例):①將左手拇指根部放在固定扶圖所示卸下扶手的方法27.如何進行輪椅上的前傾訓練?病人雙肘重心移至大腿上，身體向前傾；③一手鉤住同側扶28.如何進行輪椅上的功能活動?此動作是依靠身體在輪椅上向側面探出來完成的，但身摔倒)。具體步驟(以左側探身拾物為例):①輪椅的左側靠近29.如何進行輪椅驅動訓練?1)平坦地面上的前進動作為整個軀干上部的突然前伸會增加運動的動量);②后進的動作與此相反。如圖所示所示。圖所示驅動輪椅在平坦地面上的前進動作2)上下坡動作(1)上坡動作身體前傾，將兩手置于輪環(huán)最高點的后椅。也可使用后輪倒轉的方法越過斜坡，如圖所示所示。圖所示驅動輪椅的上坡動作(2)下坡動作頭和肩部均后伸，將雙手置于輪環(huán)前面；圖所示驅動輪椅的下坡動作3)轉彎動作(以左轉彎為例)左臂跨過靠背和輪椅把手，從下面將左手置于左側輪環(huán)圖所示驅動輪椅的轉彎動作4)輪椅向后安全跌倒訓練是病人的頭部或背部著地；②防止輪椅倒地時病人的腿撞擊30.跌倒后如何進行坐起訓練?(三)站立訓練和步行訓練31.如何在平行杠內進行站起訓練?方法：①病人先將輪椅移動到平行杠的一端，面向平行32.如何在平行杠內進行站位平衡訓練?病人雙手握住平行杠，開始時，應在幫助下調整站位平放在病人肩前及對側骨盆前方，防止軀干向前或向兩側傾斜，同時幫助病人尋找平衡點；③病人學會在髖伸位平衡軀干，保持體重重心在兩腳上，并從平行杠中解脫一只手；④兩只手都從支撐中解脫出來，當病人能維持穩(wěn)定體位時，應逐漸將兩手改放在髖前或髖后；⑤保持靜態(tài)平衡；⑥動態(tài)平衡訓練，方法是從不同方向輕推病人，讓病人保持平衡或重新建立新的平衡。33.如何在平行杠內進行骨盆控制訓練?病人能在平行杠內獨立站立和具有一定的平衡能力后，1)骨盆向一側傾斜訓練以上抬左腿動作為例，方法如下。病人左手在左側髖關節(jié)稍前處握住平行杠，右手在距離左手前方大約15cm處握住平行杠。左手用力向下支撐，同時保持肘關節(jié)伸直。左肩2)雙腳同時離地的骨盆控制訓練方法：①雙手在髖關節(jié)稍前處握住平行杠，做支撐動作，肘關節(jié)伸直，雙肩下降，病人完全或部分地將身體支撐起來(雙腳同時或交替抬離地面);②旋轉軀干；③傾斜為了提高站立位平衡能力和軀干控制能力，當治療師對34.如何在平行杠內進行步行訓練?1)擺至步訓練方法：①軀干在過伸位保持平衡；②兩手分別或同時沿平行杠向前伸，至距腳趾大約15cm處；③身體前傾，使頭和肩位于手的上方；④提起雙腳并向前擺動，使雙腿正好落在手的正下方。如圖所示所示。圖所示擺至步訓練2)擺過步訓練3)四點步訓練向前伸出15cm,左手置于左髖關節(jié)稍前處；②重心移到右稍前伸，左手支撐并使左肩下降，將左下肢向上提起并向前擺動，邁出的步子足夠大后，就將左下肢放下(開始訓練時步子要小，但邁出的腳一定要落在左手的位置之前);③將重心移至左腿，左手沿平行杠向前移動，做好邁出右腿的準備(要注意避免骨盆的旋轉偏移);④重心移到左腿，右下肢向上提起并向前擺動，待邁出的步子足夠大后放下；⑤右手沿平行杠向前伸出15cm,重心移到右腿，左下肢做好邁步的準備。如圖所示所示。(b)圖所示四點步訓練35.如何使用雙拐進行安全跌倒訓練?1)安全跌倒訓練拐杖，以免摔在拐杖上或因拐杖產生過大的力量作用于上肢2)重新站起的方法36.如何使用雙拐進行步行訓練?前臂杖是截癱病人最常選擇的拐杖。在使用拐杖進行步1)擺至步雙拐，重新建立平衡站姿；⑤拐杖迅速前置，以獲得更大的穩(wěn)定性。擺至步相對于擺過步來說，消耗能量少，摔倒的危險也小。如圖所示所示。圖所示擺至步2)擺過步和伸展肩胛骨、低頭等動作來提起雙腿和骨盆；④一旦提起，軀干和腿即如鐘擺一樣，向前擺動并擺過雙拐，足跟著地，通過抬頭、收縮肩胛骨和推動骨盆向前，重新取得平衡站姿。如圖所示擺過步3)四點步復上述動作即完成步行。如圖所示所示。37.如何進行輪椅與拐杖之間的轉移訓練?1)從輪椅至拐杖的轉移(1)前向轉移方法：①將輪椅制動(關閉手閘)后移開間的位置上(兩邊的拐杖要對齊，在輪椅邊緣的距離也要相等),靠前臂杖的支撐使身體前傾，并保持平衡；③雙肩內收，肩后縮；④身體平衡后，向前移動前臂杖，使身體呈正確的站(2)側向轉移方法：①將右手的前臂杖擺在適當?shù)奈恢茫褂冶鄞┻^前臂杖的前臂套，并且右手抓住輪椅右側扶手，身體向右側扶手方向轉45°,將左手的前臂杖置于身體前方輪椅中線的右側；②雙臂做支撐動作，使雙腳逐漸承重；③用左側前臂杖和雙腳保持身體平衡，右手抓住右側前臂杖的把柄并支撐；④兩側前臂杖交替前移，使身體呈正確的站立(3)后向轉移方法：①將左腿交叉置于右腿上，臀部向輪椅的左側挪動；②將軀干轉向右側，左手抓住輪椅右側扶手，右手抓住輪椅左側扶手；③雙手支撐著輪椅兩側扶手，面向輪椅站起來，雙腿移至腳踏板中間；④用右手和雙腳支撐，左手抓住左側前臂杖；⑤用左側前臂杖和雙腳支撐，右手抓住2)從拐杖至輪椅的轉移(1)前向轉移方法：①面對輪椅站立；②雙側前臂杖前移至輪椅前輪的外側，并且軀干前屈，重心前移至雙拐上；③兩手先后脫掉手杖并扶在輪椅扶手上；④將右腳前移至兩保持正確的輪椅坐姿。(2)后向轉移方法：①背對輪椅站立；②雙拐后移至輪椅前輪的外側，軀干呈伸展位；③重心后移至雙拐上，軀干屈(四)上下臺階訓練38.如何進行上臺階訓練?交于左手，右手前伸，在平行距腳趾大約15cm處抓住扶手；②將左手所持的前臂杖放在上一級臺階上，與抓扶手的右手扶手時要注意避免右手向前伸得太遠);③身體前傾，做支撐之后，立即過伸髖關節(jié)，找到身體新的平衡點。如圖所示39.如何進行下臺階訓練?前臂杖移至下一級臺階上，過伸髖關節(jié)，找到身體新的平衡點。如圖所示所示。圖所示從前方上臺階圖所示從前方下臺階四、四肢癱病人恢復期康復40.如何從仰臥位至俯臥位?于右腿之上，左手扶右側肩部；②突然用力擺動左手臂和左后身體的其余部分跟著翻轉，直到呈俯臥位。如圖所示所示。41.如何從俯臥位至仰臥位?轉即為仰臥位。如圖所示所示。42.如何從臥位至坐位?方法：①病人掌面向下將手滑動至臀兩側；②使用腕伸成臥位至坐位的轉移。如圖所示所示。43.如何從坐位至臥位?低身體。如圖所示所示。44.如何向席頭移動?圖所示從坐位至臥位45.如何向席尾移動?46.如何在席上翻轉身體?該方法適用于那些可以用鎖定的手臂向床頭或床尾移動作。如圖所示所示。圖所示擺放滑板(二)轉移訓練47.如何從輪椅轉移至席?1)擺放滑板方法：①病人移向輪椅前部，卸下輪椅左側扶手，將滑板的一端放在床上；②用左手鉤住滑板的遠端盡量推至臀下，然后右側手臂鉤住椅背的右側推柄，身體右傾，左臀部抬起，再將滑板向臀下多放進一些。如圖所示所示。圖所示擺放滑板圖所示擺放滑板2)提腿上床30°角，鎖定車閘，卸下靠近床邊的輪椅扶手。①病人將右手臂鉤在輪椅背的右側推柄上(可使病人較安全地前傾),左側腕從外側插入左側膝下；②通過屈曲左肩關節(jié)及肘關節(jié)，將左腿抬高到床的水平，同時左肩關節(jié)外旋及外展腕，使左腿提上床面，按壓膝蓋可使左膝關節(jié)伸展，并將左腿進一步滑入床3)從輪椅轉移至床本部分僅敘述側向轉移的情況。病人面對床尾，將輪椅放置與床成30°角，使肩關節(jié)正好在頭頂帶的下方，將車閘關閉、小腳輪鎖鎖好，臀部滑行到輪椅前部，卸下靠近床側的輪低位頸髓病變但平衡良好的病人，可以不使用頭頂帶而完成轉移。方法：①病人把腳放在腳踏板上，將左手放在床后肩胛帶下壓，屈曲肩關節(jié)；③通過外展右肩關節(jié)及內收、內取坐位。使用滑板時，病人可先移動一小段距離。當技術提高后病人可以不需要滑板，而且一次動作即可轉移至床上。如圖所示所示。48.如何從席轉移至輪椅?1)將腳從床上移至腳踏板上放至輪椅腳踏板上。在腿放低的情況下，許多沒有發(fā)生跟腱強直的病人也較容易轉移。病人首先應當學習輪椅上的正確2)從床轉移至輪椅病人坐于床邊(貼近輪椅的后輪),呈長腿坐位。若使用滑板，也應擺成長腿坐位。病人可在轉移過程中或坐于輪椅49.如何從輪椅轉移至地面?使身體慢慢滑過剩下的一小段距離。50.如何從地面轉移至輪椅?要從地面回到輪椅上時，病人可抓住兩側的腳踏板或輪椅扶手坐回輪椅。病人也可自己撐起，先坐在事先放在腳踏(三)輪椅訓練51.如何在輪椅上進行自我體位調整?四肢癱病人學會在輪椅上移動身體非常重要。1)向后移動及在輪椅上坐起和屈曲肩關節(jié)來使臀部抬起并移向后。2)向前移動3)橫向移動方法：①某些病人可在輪椅上依靠肩部的力量做手臂伸直位的身體支撐；②使臀部擺向一側。在開始學習這種動作時，可先將軀干以鐘擺的方式進行擺動。這樣能使病人因為52.如何進行輪椅驅動訓練?四肢癱病人在準備學習輪椅驅動技術之前，必須能在輪椅中獨立保持坐位平衡。1)向前驅動四肢癱病人將兩手的掌根部盡量向后，置于驅動輪環(huán)上。肘關節(jié)開始時略微屈曲，且肩關節(jié)內旋，驅動力主要來自肩關節(jié)的內收和內旋。當手向前移動時，上部軀干伸展以維持平衡。如圖所示所示。圖所示向前驅動2)向后驅動當要向后驅動輪椅時，四肢癱病人要將手盡量向前握住輪環(huán)，肘關節(jié)稍微屈曲。背部靠在輪椅靠背上，在抬高和回縮肩53.如何使用電動輪椅?在要驅動較遠距離時使用(如購物、上學或參加社會活動)。正常情況下，控制電動輪椅的是一個置于輪椅扶手上的操(四)日常生活能力訓練54.如何進行穿脫衣服訓練?為了減少不必要的體力消耗，四肢癱病人必須按順序穿衣。部分病人需要改造衣服和使用自助具，如在衣物上縫上一個環(huán)，使病人可用拇指或其他手指鉤住這個環(huán)來拉衣服。關節(jié)活動度差、力量小或有平衡障礙及不能摸到肢體末端的要有一個V形的分叉。圖所示穿衣棒1)穿脫襯衫訓練(1)穿襯衫襯衫應有較大的袖孔和寬松的袖口。選擇穿脫襯衫的方法，應取決于病人的平衡能力和用于系好襯衫的時間。繞過背后穿著襯衫的方法，可用于平衡能力較好及肩部肌肉較有力的病人；而使用拋的動作，所需的平衡能力及練習時間則較少。盡管一件紐扣扣好的襯衫或T恤衫可能方法：①病人將襯衫的背面放在膝蓋上，領子對著自己，襯衫的前面向上并打開；②病人將右手臂伸入袖孔直至袖孔肩部處于肘上部、手可以露出來為止；③用同樣的方法將左手臂伸入另一袖孔；④低頭將襯衫上舉翻過頭頂，這時襯衫在頸干和椅背之間的空隙滑下。如圖所示所示。(2)脫襯衫方法：①解開襯衫紐扣，右拇指伸入左肩的上聳，以幫助動作完成),如圖所示(a)、(b)所示；②然后屈左襯衫的大部分已落在椅后部，如圖所示(c)、(d)所示；③用相圖所示穿襯衫同的方式再脫另一只袖子，如圖所示(e)～(f)所示。(3)系紐扣如果需要，病人可以使用紐扣鉤，輔助系紐扣，如圖所示所示。方法：①利用殘存的手指功能，牢牢地抓緊紐扣和紐扣孔，如圖所示(a)所示，或在系紐扣過(4)解紐扣方法：①病人將右手拇指插入襯衫前端開口處，將紐扣孔固定牢；②用左手手指，將紐扣推出。如圖圖所示脫襯衫圖所示紐扣鉤圖所示系紐扣圖所示解紐扣2)穿脫褲子訓練為了能容易地穿上或脫下褲子，可在褲子兩邊的接縫處各縫一個環(huán)(有時在褲子背后也需要加上一個環(huán))。外褲尺寸應較寬大，容易穿著，坐位時也能感覺舒服。可用較光滑、方便穿脫的衣料制作，如棉-滌綸混紡織物。對女性來說，前拉鏈比側拉鏈容易使用，不能使用背拉鏈。(1)穿褲子方法：低位脊髓損傷的病人可在輪椅上穿褲子。①病人首先將左腿架在右膝上；②身體前傾，將褲子套在左腿上；③然后將左腳放在腳踏板上；④重復此過程，將褲子套在右腿上，并將右腳放在腳踏板上，輪流抬高腿，盡可能將褲子拉到一側臀下；⑤輪流抬高兩側臀部，以便拉(2)脫褲子方法：①病人坐在輪椅上，解開褲子；②右肘支撐在輪椅扶手上，身體向右傾斜，左手抓住后腰的褲口并向下推，將褲子從左側臀部脫下；③右側重復此動作，將褲子脫至雙膝下；④再用手抬起腿，將褲子從腿部脫下。如圖所示所示。士鞅畢(SI-+圈圖所示脫褲子55.如何進行穿脫鞋袆訓練?避免產生壓迫。有些病人需要在鞋后部加上一個拇指環(huán)，以幫助腳插入鞋中，如圖所示所示。若伸腳進鞋時鞋后部起皺在短襪口上縫一個拇指環(huán)。1)穿鞋訓練圖所示拇指環(huán)椅上向前滑出一點，在保持穩(wěn)定后，用右手抬起右腿并放在左腿上；②左手拿鞋，將鞋套進右腳。如圖所示所示。2)穿襪訓練方法：①病人靠坐在床頭，將左膝抬起并處于外旋位；②病人雙手內旋，確保拇指鉤住襪子，將襪子套到腳上；③然后拇指滑到襪子后部，將襪子套過腳后跟；④用手的摩擦力將襪子整理好。如圖所示所示。圖所示穿鞋訓練圖所示穿襪訓練56.如何進行廁所轉移訓練?1)廁所座位及附屬裝置(1)廁所座位加高的廁所座位(圖所示),應與輪椅襯圖所示加高的廁所座位(2)廁所的附屬裝置①腳凳：腳凳可以補償廁所座位加高的高度。可翻轉使②抓握杠：在廁所旁的抓握杠，離地面約83cm(33英寸),可為轉移和排便訓練提供穩(wěn)定性。③頭頂上方的抓握帶：在頭頂上固定的或可移動的抓握2)從輪椅至坐廁的轉移病人先將腳凳放在合適的位置，然后轉動輪椅前部靠在方法：①病人將一只手扶住坐廁遠側的把手，另一只手放在輪椅扶手上；②身體向前傾，將重心移向膝關節(jié)，扶住輪椅扶手的上肢內旋，利用肘和肩屈肌將身體提起，在另一只手的幫助下，屈曲頭及軀干上部，將身體旋轉并坐到坐廁上；③將雙下肢放在最舒適和穩(wěn)定的位置。如圖所示所示。3)從坐廁至輪椅的轉移方法：①病人將一只手放在輪椅另一側的襯墊上，另一只手扶住坐廁把手；②向前傾斜身體，起身并轉到輪椅座位上。57.如何進行洗浴?1)洗澡器具的改造根據需要可將水龍頭進行修改，如通過加或粘上一個杠桿臂等(圖所示),從而加長水龍頭把手(圖所示),使用起來會更為方便。也可將金屬沐浴管的把手進行修改，如將把手增大、加上魔術D形環(huán)帶或鉤式把手等。圖所示帶杠桿臂的水龍頭圖所示把手長的水龍頭2)輪椅與浴缸之間的轉移如果四肢癱病人能夠從地面轉移到輪椅，就可以進出浴缸。在進入浴缸之前，病人首先應將輪椅以30°角靠在浴缸邊緣，在輪椅中將身體向前滑動并將雙腳提起放在浴缸中。傾斜，將身體抬到浴缸的邊緣(這需要技巧、平衡和足夠的力量)。在病人學習這種技巧時，幫助人員可用一條毛巾繞在病出浴缸時的過程則與上述過程相反。先抓住頭頂上方的固定帶，并推浴缸邊緣將身體支起。手放在浴缸邊緣，將身體拉向浴缸邊緣。手放在輪椅襯墊上，將臀部置于浴缸邊緣。進一步將身體轉到輪椅的座位上，并松開頭頂上的固定帶。將身體移向輪椅后部。然后，將雙腳放在輪椅腳踏板上。3)浴室座椅洗浴平衡能力差、轉移困難的病人，需要用浴室座椅洗浴。如果病人的平衡能力太差，則需要將靠背加寬、加高，有時在浴缸內需要放置一個腳凳?？蓪⒃∈易蔚母叨忍嵘凛喴巫坏母叨?，或者將浴缸的基底部提高。頭頂上的固定帶不僅可用于轉移，也可幫助病人清洗身體。墻邊應安裝抓握杠。58.脊髓損傷病人有何排尿障礙?病人在脊髓損傷初期，即脊髓休克期，因膀胱逼尿肌無收縮力，從而導致尿潴留。脊髓損傷早期，因治療需要輸液量較大，或已患泌尿系統(tǒng)感染需大量飲水導致液體攝入量難以控制的病人，可采用留置導尿。經過幾天或幾周，損傷平面以下的脊髓逐漸恢復功能，逼尿肌也隨之出現(xiàn)反射活動。(1)損傷在脊髓圓錐以上者這類患者脊髓中存在著低級排尿中樞，反射弧完整，易形成反射性膀胱，少量尿液即能觸發(fā)不同程度的、頻繁的膀胱逼尿肌收縮，病人呈反射性尿失禁。部分病人常能夠憑經驗，借助刺激一些“觸發(fā)點”(如會陰部、外生殖器、肛門、恥骨上或大腿內側)而稍能控制排尿。(2)損傷在圓錐及馬尾的病人這類病人由于低級排尿59.何謂間歇性導尿?操作可在清潔狀態(tài)下進行，指導導尿者用肥皂在流動水下洗手兩次。尿道口用醫(yī)院配制好的1:500洗必泰液棉球擦洗，輕柔地將導尿管送入尿道。男性尿道比女性尿道長，故要多插一些，一般15cm即可。反復移動導尿管，同時輔以體位變化和壓迫下腹部，促進尿液全部排出。開始每6h排尿一次(排尿時間為6:00、12:00、18:00、24:00)逐漸延長至8h一次，以減少導尿管對尿道的刺激。間歇性導尿時，應限制病人的液體攝入量，一般掌握在2000mL/24h左右，以免膀胱過度膨脹，導致膀胱彈力纖維受損而影響收縮。60.如何開展排尿訓練?(2)進行排尿意識訓練每次排尿時，應進行排尿意識訓練，讓病人做正常排尿動作，使協(xié)同肌配合，以利排尿反射的形成。排尿的體位，應盡可能采取立位，這種體位易于膀胱內沉淀物的排出，使殘留尿液相對減少，有利于膀胱感染的引流。長期臥位排尿者，膀胱內沉淀物較多，應進行膀胱沖洗。(3)正常人排尿，均需適當加大腹壓脊髓損傷后，因尿道括約肌的緊張，常需加大腹壓或用手，在下腹部予以壓迫，將尿排出。但此方法，在膀胱內壓力增高又未排出尿液時應慎用，否則會引起尿液反流，甚至會形成腎盂積水、逆行感染(4)學會自行導尿脊髓損傷病人不可能長期住院，病人應學會自己導尿。(5)集尿器的使用集尿器品種較多，較為常用的是陰使得病人坐在輪椅上不易被人看到集尿器。也有的可將集尿器掛在床邊，尿液充滿后可拆下倒掉，再重復使用。集尿器口有一防止尿液倒流的裝置，病人躺下時尿液也不會倒流回膀胱，從而避免尿道感染。也有專用的女性集尿器，但由于其固定困難，使用效果均不理想。目前，多使用一次性集尿短褲，現(xiàn)將不同脊髓損傷平面的病人所采用的排尿方法歸納如表所示不同脊髓損傷平面的病人采用的排尿方法損傷平面排尿方法C;水平以上叩打、反射性排尿、膀胱造瘺、輔助排尿、留置導尿管C.水平叩打、膀胱造瘺C7水平以下自己間歇性導尿、叩打、受壓、腹壓61.脊髓損傷病人有何排便障礙?脊髓損傷早期和脊髓休克期，直腸松弛，結腸活動減弱，通常前3～4天不用處理大便。4天以后，戴乳膠手套檢服用緩瀉劑，如用番瀉葉代茶飲，或服用中成藥麻仁潤腸丸。62.如何治療排便障礙?激腸蠕動以促進排便。臥床階段，如大便干燥，除上述方法外，尚可在直腸內注入50%甘油10mL。病人能離床后，應在50%甘油于肛門內，可用手擴張肛門括約肌，并向腹部加壓，如此堅持，多數(shù)病人可順利排便。此外，平時應多吃含纖維63.壓瘡的好發(fā)部位在哪里?壓瘡的好發(fā)部位主要是臥位或坐位時持續(xù)受壓的骨突出64.如何預防壓瘡?1)減少局部持續(xù)受壓臥床病人，應每2h翻身一次，坐輪椅者每30min做支撐厚的軟墊，以分散壓力，但軟墊不能放置在骨突處或受壓部位。翻身情況應做好記錄，翻身前后應觀察皮膚的衛(wèi)生情況2)選擇良好的坐墊和床墊3)加強營養(yǎng)4)保持清潔衛(wèi)生5)堅持訓練6)保護肢體65.輪椅有哪些類型?1)輪椅車(1)護理者推動輪椅：適用于C4及以上平面脊髓損傷或合并嚴重并發(fā)癥，而不能由病人操作輪椅的四肢癱病人，如圖所示所示。②高靠背輪椅：適用于Cs及以上平面脊髓損傷或T以上平面脊髓損傷，早期體位性低血壓癥狀明顯的四肢癱病人③普通輪椅：適用于C以下平面脊髓損傷病人，如圖所示④特殊改造輪椅：適用于C6平面脊髓損傷病人，可利用⑤電動輪椅：主要適用于頸段脊髓損傷病人，或胸腰段圖所示護理者推動輪椅圖所示普通輪椅圖所示特殊改造輪椅圖所示殘疾車圖所示電動輪椅2)殘疾車殘疾車主要適用于胸腰段脊髓損傷病人，且手功能良好、需遠距離行走者，如圖所示所示。66.輪椅的結構如何?1)框架類型不了。目前，有一種簡單的X形框架輪椅具有變形能力，可2)座位寬度為了方便病人改變體位和穿著厚重衣物，輪椅要有足夠手掌能夠在病人髖部和輪椅扶手間很容易地滑動為宜。3)座位深度適用于大部分成年人的標準輪椅的座位深度是40.64cm(16英寸)。如果病人的腿較長，則需要深度為43.18cm(17英寸)的運動型輪椅。病人膝關節(jié)后部和座位前端之間4)座位斜度一個標準輪椅的后部，要比前部大約低2.54cm(1英5)腿托使用動力斜躺式輪椅。抬高腿托會加長輪椅的長度，從而降6)腳踏板腳踏板有不同的類型，可使踝關節(jié)處于背屈或跖屈位。腳踏板的寬度要與輪椅的寬度相適應，長度要與腿托相適應。7)下肢皮帶可用一條或兩條分離的皮帶，或H形皮帶來防止腳滑下腳踏板。將一條皮帶置于腳踝后，另一條皮帶置于小腿中部。8)靠背標準的靠背高度是40.64cm(16英寸)。有些輪椅有附加靠背，規(guī)格包括21.59cm(8.5英寸)、27.94cm(11英寸)、34.29cm(13.5英寸)和41.91cm(16.5英寸)。這些附加靠背，對四肢癱病人有一定的幫助。高靠背可能會將病人向前推，而使病人易于跌倒；低靠背常常可避免這種情況。在推動輪椅時，靠背太高會阻礙病人上肢的后移，而靠背太低則會使病人易于向后倒。9)車輪輪胎有實心的、半充氣的和充氣的，或類似充氣(充的是多孔材料，不會被扎破)的幾種。輪胎可以是光滑的或粗糙10)小腳輪和小腳輪鎖小腳輪的直徑若較大，則容易在不平的路面上驅動輪椅，而且較大的小腳輪可提供較長的輪距，所以更為穩(wěn)定。若小腳輪的直徑較小，則易在堅硬的地面上轉彎。另外，為保證體位轉移時輪椅的穩(wěn)定性，要使用雙側的小腳輪鎖，使小腳輪總是處于向前的位置。11)保護帶(1)胸帶：高位病變的病人為了安全，可使用胸帶，特別是在治療的早期。(2)膝帶：全身伸肌痙攣的病人，為防止滑下輪椅，要使用膝帶。將膝帶繞過脛骨，在膝關節(jié)下方固定在輪椅的前支(3)踝帶：若僅是下肢伸肌痙攣，則可將帶子系在下肢托12)襯墊學習獨立體位轉移時，襯墊要較硬，而且表面摩擦力要小。需要長時間坐位的病人，其襯墊要柔軟，以便病人的體重均勻地分布在襯墊上，從而能保持較好的血液循環(huán)。對有大小便失禁或出汗特別多的病人，襯墊的吸水性是要考慮的重要因素。如果大小便失禁是主要的問題，就需要加一個防水13)閘(1)剎車：一般情況下，病人是兩手同時使用車閘剎車保持平衡。病人可將一側肘關節(jié)鉤在輪椅推柄上作為錨點，以便為剎車提供更大的動力，如圖所示所示。(2)松閘：通常肩關節(jié)內收和內旋肌收縮，在維持平衡的同時松車閘。也可將手的一側擊在車閘的扶手上，采用砍的動作來松車閘。圖所示單手剎車67.如何保養(yǎng)和維護輪椅?因為對四肢癱病人來說輪椅就相當于腿，所以不能忽視了每周的保養(yǎng)和維護。每周要做以下的工作：①用專用的清68.如何選擇助行器?脊髓損傷病人體重支撐能力下降，故助行器是不可缺少合適的助行器，才能給使用者的生活帶來最大的方便。以下介紹幾種脊髓損傷病人常用的助行器。1)拐杖L3及以下平面脊髓損傷病人。手杖主要有以下兩種：①單足