格華止2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療

格華止?

(二甲雙胍)-2型糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)及基礎(chǔ)治療1影響糖尿病預(yù)后的三大危險(xiǎn)因素腫瘤發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)↑心血管病變風(fēng)險(xiǎn)↑微血管病變風(fēng)險(xiǎn)↑VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.StrattonIM,etal.BMJ2000;321:405–412.2死亡百分比50403020100缺血性心臟病其他心臟病糖尿病癌癥卒中感染其他糖尿病患者死亡原因的分布

BonowRO,etal.AmJMed.2004;116(5A)2S-10S.3

ADVANCEUKPDS安慰劑組發(fā)生相關(guān)事件例數(shù)

磺脲類(lèi)/胰島素組二甲雙胍組大血管事件#520319126微血管事件*47722278ADVANCE和UKPDS研究顯示：糖尿病患者大血管事件發(fā)生率高于微血管事件#臨床事件*亞臨床病變?yōu)橹鱌atelA,etal.Lancet.2007;370(9590):829-40.HolmanRR,etal,NEnglJMed.2008;359(15):1577-894糖尿病與癌癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高相關(guān)癌癥

RR(95%CI)肝臟(El-Seragetal.2006)13項(xiàng)病例對(duì)照研究2.50(1.8–3.5)7項(xiàng)隊(duì)列研究2.51(1.9–3.2)胰腺(Huxleyetal.2005)17項(xiàng)病例對(duì)照研究1.94(1.53–2.46)19項(xiàng)隊(duì)列研究1.73(1.59–1.88)腎臟

(Lindbladetal.1999,Washioetal.2007)1項(xiàng)隊(duì)列研究1.50(1.30–1.70)1項(xiàng)隊(duì)列研究2.22(1.04–4.70)子宮內(nèi)膜(Fribergetal.2007)13項(xiàng)病例對(duì)照研究2.22(1.80–2.74)3項(xiàng)隊(duì)列研究1.62(1.21–2.16)直結(jié)腸(Larssonetal.2005)6項(xiàng)病例對(duì)照研究1.36(1.23–1.50)9項(xiàng)隊(duì)列研究1.29(1.16–1.43)膀胱(Larssonetal.2006)7項(xiàng)病例對(duì)照研究1.37(1.04–1.80)3項(xiàng)隊(duì)列研究1.43(1.18–1.74)非何杰金氏淋巴瘤(Mitrietal.2008)5項(xiàng)隊(duì)列研究1.41(1.07–1.88)11項(xiàng)病例對(duì)照研究1.12(0.95–1.31)乳腺(Larssonetal.2007)5項(xiàng)病例對(duì)照研究1.18(1.05–1.32)15項(xiàng)隊(duì)列研究1.20(1.11–1.30)前列腺(Kasper&Giovannucci2006)9項(xiàng)病例對(duì)照研究0.89(0.72–1.11)10項(xiàng)隊(duì)列研究0.81(0.71–0.92)VigneriP,etal.EndocrRelatCancer.2009;16(4):1103-23.5內(nèi)容二甲雙胍降低大血管血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)

對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的影響延緩動(dòng)脈粥樣硬化二甲雙胍不增加體重的證據(jù)二甲雙胍強(qiáng)效降糖，機(jī)制全面耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小新藥研發(fā)及復(fù)方制劑均以二甲雙胍作為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)67二甲雙胍全面干預(yù)CVD危險(xiǎn)因素5Defronzo:二甲雙胍可以改善胰島素敏感性1僅二甲雙胍能降LDL-C達(dá)10mg/dl4二甲雙胍不增加體重4全面降糖機(jī)制，降低A1c達(dá)1-2%2DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.輕微降低舒張壓3動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展Nature.2008;451:953-9578二甲雙胍其他抗動(dòng)脈粥樣化作用作用潛在有益影響 氧化

細(xì)胞凋亡,氧化損傷

內(nèi)皮粘附分子 動(dòng)脈粥樣化形成

單核細(xì)胞

→巨噬細(xì)胞

動(dòng)脈粥樣化形成

巨噬細(xì)胞攝取脂質(zhì)

動(dòng)脈粥樣化形成

改善微循環(huán)

血流營(yíng)養(yǎng)改善胰島素抵抗以外，二甲雙胍改善纖維蛋白溶解和血脂譜KurukulasuriyaRetal.Diabetes1999;48Suppl:A315;Pavlovi?Detal.DiabetesObesMetab2000;2:251-6;MamputuJCetal.DiabetesMetab2003;29:6S71-6.WiernspergerNFetal.DiabetesMetab2003;29:6S77-879口服降糖藥對(duì)動(dòng)脈粥樣性血管疾病的

實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志物的影響實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)磺脲類(lèi)二甲雙胍TZD格列奈類(lèi)α-糖苷酶抑制劑PAI-1?↓↓↓?TPA?↑↑↑?血小板聚集?/↓↓?/↓?/↓?內(nèi)皮反應(yīng)性(FMD)?↑↑↑?氧化應(yīng)激?↓↓?↓hs-CRP?↓↓?↓纖維蛋白原?↓↓?↓內(nèi)膜中層厚度?↓/?↓?↓血管細(xì)胞黏附?↓↓?--高胰島素血癥↑↓↓↑?UwaifoGI,etal.AmJCardiol.2007;99(4A):51B-67B.

10UKPDS34證明：

較單純飲食控制、磺脲和胰島素治療:

二甲雙胍(格華止?)更具有心血管保護(hù)作用糖尿病相關(guān)死亡全因死亡任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)心肌梗死磺脲類(lèi)/胰島素二甲雙胍(格華止?)-70-60-50-40-30-20-100-20%-42%*-8%-36%*P=0.021-7%-32%*P=0.0034-39%*-21%*與飲食治療比較，P<0.05相對(duì)事件危險(xiǎn)性改變(%)1020卒中14%-41%P=0.032UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.11中位試驗(yàn)后隨訪8.8年后集合終點(diǎn) 1997 2007任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn) RRR:

32% 21%

P:

0.0023 0.01微血管疾病 RRR: 29% 16%

P:

0.19 0.31心肌梗死 RRR:

39% 33%

P:

0.010 0.005全因死亡 RRR:

36% 27%

P:

0.011 0.002RRR=RelativeRiskReduction,P=LogRankUKPDS試驗(yàn)后10年隨訪：

二甲雙胍(格華止?)強(qiáng)化治療組患者10年后大血管并發(fā)癥及死亡風(fēng)險(xiǎn)的獲益具有后續(xù)效應(yīng)HolmanRRetal.NEnglJMed.2008;359(15):1577-89.12回顧性隊(duì)列分析：二甲雙胍治療新診斷T2DM患者的嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較小MargolisDJ,etal.PharmacoepidemiolDrugSaf.2008;17(8):753-9.胰島素磺脲類(lèi)二甲雙胍格列奈類(lèi)噻唑烷二酮健康信息網(wǎng)（THIN）數(shù)據(jù)庫(kù)回顧性隊(duì)列分析

入選英國(guó)約300個(gè)英聯(lián)邦GP醫(yī)療中心的63579名糖尿病患者

任何嚴(yán)重的心血管事件包括心梗，不穩(wěn)定性心絞痛，心臟性死亡，再灌注治療0.512新診斷2型糖尿病2002-2006，5644例對(duì)該治療有利對(duì)該治療不利評(píng)估時(shí)經(jīng)過(guò)包括CVD病史（心梗、不穩(wěn)定性心絞痛、心臟介入證明的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。┑鹊幕祀s因素的調(diào)整13DIGAMI2：二甲雙胍有效改善2型糖尿病患者心梗后的預(yù)后MellbinLG,etal.EurHeartJ.2008Jan;29(2):166-76.二甲雙胍(200/981)*死亡(33/173)**心血管死亡(24/139)**死亡/再梗/卒中(56/304)**再梗/卒中(28/176)**非致死性心梗或卒中（p=0.03）非致死性心?；蜃渲校╬=0.0007）藥物更好藥物更差風(fēng)險(xiǎn)率磺脲類(lèi)(268/913)*死亡(51/155)**心血管死亡(41/122)**死亡/再梗/卒中(80/280)**再梗/卒中(40/164)**胰島素(690/491)*死亡(134/72)**心血管死亡(105/58)**死亡/再梗/卒中(243/117)**再梗/卒中(145/59)**心肌梗死后：隨訪2.2年14*：出院時(shí)用藥患者數(shù)/出院時(shí)不用藥患者數(shù)**：用藥組發(fā)生終點(diǎn)事件患者數(shù)/不用藥組發(fā)生終點(diǎn)事件患者數(shù)PRESTO研究：二甲雙胍在PTCA后可顯著降低死亡及心梗風(fēng)險(xiǎn)a

血運(yùn)重建、心肌梗死或死亡隨訪時(shí)間（天）累計(jì)無(wú)事件比例a0100200150250500.50.60.70.80.91.0二甲雙胍治療n=887胰島素和磺脲類(lèi)藥物治療n=1110Kaplan-Meier分析,p=0.005死亡 1% 3%*心肌梗死 1% 3%*血運(yùn)重建 20% 22%單個(gè)終點(diǎn)

二甲雙胍其他KaoJ,etal.AmJCardiol2004;93(11):1347-50.15薈萃分析證明，二甲雙胍降低心血管

死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著優(yōu)于其他降糖藥物研究數(shù)患者數(shù)優(yōu)勢(shì)比(95%CI)119860.85(0.69-1.05)113850.74(0.62-0.89)9130460.81(0.60-1.08)0.60.70.80.911.11.2心血管事件發(fā)生率心血管死亡率全因死亡傾向于二甲雙胍傾向于任何對(duì)照組SelvinE,etal.ArchInternMed.2008;168(19):2070-80.16內(nèi)容二甲雙胍降低大血管血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)

對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的影響延緩動(dòng)脈粥樣硬化二甲雙胍不增加體重的證據(jù)二甲雙胍強(qiáng)效降糖，機(jī)制全面耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小新藥研發(fā)及復(fù)方制劑均以二甲雙胍作為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)17肥胖是導(dǎo)致糖尿病相關(guān)死亡

增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素YanLL,etal.JAMA.2006;295(2):190–8.心血管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)糖尿病死亡的風(fēng)險(xiǎn)

(危害比)1001010.1低風(fēng)險(xiǎn)輕-中度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)中-高度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)BMI分級(jí)：正常體重(BMI18.5-24.9kg/m2)超重(BMI25-29.9kg/m2)N=17,643肥胖(BMI>=30kg/m2)18中國(guó)BMI正常的2型糖尿病和

糖尿病前期人群中，約27~45%伴中心性肥胖王惠君等.中國(guó)流行病學(xué)雜志..2008;29(10):953-62.HeY,etal.PublicHealthNutr.2009Aug;12(8):1078-84.2002年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查2006年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查BMI<24腰高比≥0.5BMI18.5~23.99腰圍≥85(男)/80(女)19薈萃分析顯示：二甲雙胍對(duì)體重的影響

——不會(huì)增加體重BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.有利于第一個(gè)藥物不利于第一個(gè)藥物合并效應(yīng)(95%CI)研究數(shù)(人數(shù))-2-1012345體重（Kg）的權(quán)重平均差SUvs.二甲雙胍(RCTs≥24周)二甲雙胍+SUvs.二甲雙胍SUvs.二甲雙胍(RCTs<24周)TZDvs.二甲雙胍SUvs.AcarboseTZDvs.SUSUvs.二甲雙胍+SUSUvs.Repag3.5(3.0-4.0)4(538)2.4(1.1-3.6)9(1871)1.9(1.4-2.4)8(1374)1.9(0.5-3.3)6(2143)1.9(0.2-4.0)5(397)1.1(-0.9至3.1)3(368)0.05(-0.5至0.6)5(1011)0.03(-1.0至1.0)10(2006)大部分口服降糖藥會(huì)增加1-5公斤體重20均數(shù),治療時(shí)間:6個(gè)月。體重(kg)BMI(Kg/m2)總體脂(L)總皮下脂肪(L)腹部皮下脂肪(L)內(nèi)臟脂肪(L)肌肉質(zhì)量與基礎(chǔ)狀態(tài)相比的改變-3.3-1.2-2.8-2.1-1.2-0.60與基礎(chǔ)狀態(tài)相比的下降%4%4%9%7%11%15%沒(méi)有改變P值

0.0060.0060.0140.0250.013

0.01

NS二甲雙胍體重控制源自降低體脂，特別是內(nèi)臟脂肪，對(duì)肌肉質(zhì)量無(wú)影響KurukulasuriyaRetal.Diabetes.1999;48:A315(Abstract1399.5).2122內(nèi)容二甲雙胍降低大血管血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的影響延緩動(dòng)脈粥樣硬化二甲雙胍不增加體重的證據(jù)二甲雙胍強(qiáng)效降糖，機(jī)制全面耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小新藥研發(fā)及復(fù)方制劑均以二甲雙胍作為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)23二甲雙胍降糖機(jī)制全面，

針對(duì)病理生理,多重干預(yù)KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.減少腸內(nèi)葡萄糖吸收提高活性GLP-1水平間接改善胰島素敏感性改善β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的應(yīng)答通過(guò)抑制糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出提高外周組織葡萄糖利用降低游離脂

肪酸水平降低基礎(chǔ)肝糖輸出以達(dá)到減低空腹血糖降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖二甲雙胍24二甲雙胍通過(guò)激活A(yù)MPK降低血糖ZhouG,etal.JClinInvest.2001;108(8):1167-74.二甲雙胍磷?；?激活A(yù)MPK↓SREBP-1表達(dá)↓SREBP-1活性↓肝基因表達(dá)：FAS，L-PK，S14↓ACC活性↓肝FA,VLDL合成（↑肝FA氧化）↓肝脂肪化↑肝胰島素敏感性↑

肌肉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)↓肝糖輸出↓血糖↓甘油三酯25AMPK參與體內(nèi)很多代謝過(guò)程LongYC,etal.JClinInvest.2006;116(7):1776-83.

肝臟降低血糖水平降低異位脂肪沉著改善胰島素敏感性骨骼肌降低肝糖輸出降低脂質(zhì)合成提高脂質(zhì)氧化提高葡萄糖攝取提高脂質(zhì)氧化提高線粒體發(fā)生脂肪組織胰腺降低脂解降低脂肪生成降低循環(huán)中的脂質(zhì)降低異位脂肪沉著改善胰島素敏感性減少胰島素分泌降低胰島素水平AMPK26ADA/EASD權(quán)威認(rèn)證：

二甲雙胍治療高血糖

——是最強(qiáng)效口服降糖藥物之一干預(yù)措施預(yù)期HbA1c降低(%)二甲雙胍1-2胰島素1.5-3.5磺脲類(lèi)1-2格列奈類(lèi)0.5-1.5噻唑烷二酮類(lèi)0.5-1.4GLP-1類(lèi)似物0.5-1.0α-糖苷酶抑制劑0.5-0.8普蘭林肽0.5-1.0DPP-4抑制劑0.5-0.8NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.內(nèi)容二甲雙胍降低大血管血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)

對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的影響延緩動(dòng)脈粥樣硬化二甲雙胍不增加體重的證據(jù)二甲雙胍強(qiáng)效降糖，機(jī)制全面耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小新藥研發(fā)及復(fù)方制劑均以二甲雙胍作為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)27格華止劑量效應(yīng)研究證實(shí)：

1000mg-2500mg/d時(shí)消化系統(tǒng)紊亂無(wú)顯著差別

劑量小于2000mg/d時(shí)，因消化系統(tǒng)紊亂停藥率低于5%二甲雙胍劑量

(mg/day)%患者消化系統(tǒng)紊亂發(fā)生率消化系統(tǒng)紊亂停藥率GarberAJ,etal.AmJMed.1997;103(6):491-7.消化系統(tǒng)紊亂包括腹瀉、惡心、消化不良、食欲減退282929UKPDS73研究：二甲雙胍(格華止?)治療的低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低于磺脲類(lèi)與胰島素WrightAD,etal.JDiabetesComplications.2006;20(6):395-401.低血糖分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):1級(jí):癥狀短暫且不影響日常活動(dòng);2級(jí):暫時(shí)喪失活動(dòng)能力但不需要他人幫助;3級(jí):喪失活動(dòng)力且需要他人幫助;4級(jí):需要就醫(yī)或注射葡萄糖.05101520253035所有低血糖2-4級(jí)低血糖低血糖年發(fā)生率（%）二甲雙胍飲食磺脲類(lèi)基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素1.21.70.87.921.232.60.13.85.50.3格華止?口服藥代動(dòng)力學(xué)：無(wú)肝膽代謝吸收Tmax2.5ht?1.5–4.9h絕對(duì)生物利用度50–60%峰值血漿濃度通常<1mg/mL(6mM)分布蛋白結(jié)合5%分布容積63–276L肝膽代謝無(wú)代謝排泄尿中原形排泄Basedonprescribinginformationformetformin(Glucophage?)30與FDA商議制定的COSMIC研究解除了

二甲雙胍相關(guān)乳酸酸中毒問(wèn)題的困惑二甲雙胍干預(yù)與傳統(tǒng)治療的結(jié)局比較研究(COSMIC)飲食或磺脲類(lèi)血糖未控制的2型糖尿病患者，隨機(jī)

(4:1),開(kāi)放,活性對(duì)照,平行組，為期1年的臨床試驗(yàn)二甲雙胍

(n=7227)vs.其他常規(guī)治療

(n=1505)主要終點(diǎn):嚴(yán)重不良事件,死亡,住院

95%把握度檢測(cè)二甲雙胍治療的發(fā)生率為5/10,000病人年的事件CryerDR,etal.DiabetesCare.2005Mar;28(3):539-43.

31在排除二甲雙胍使用禁忌癥之后，

COSMIC研究未觀察到乳酸酸中毒發(fā)生二甲雙胍(n=7227)常規(guī)治療

(n=1505)p全因死亡：1.1(0.9to1.4)1.3(0.8–2.0)0.596全因住院：9.4(8.8to10.1)10.4(8.9to12.1)0.229乳酸酸中毒住院或死亡未觀察到乳酸酸中毒其他代謝原因住院0.9(0.7to1.2)0.9(0.5to1.6)1.000優(yōu)勢(shì)比(95%CI)CryerDR,etal.DiabetesCare.2005Mar;28(3):539-43.32內(nèi)容二甲雙胍降低大血管血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)

對(duì)心血管危險(xiǎn)因素的影響延緩動(dòng)脈粥樣硬化二甲雙胍不增加體重的證據(jù)二甲雙胍強(qiáng)效降糖，機(jī)制全面耐受性良好、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小新藥研發(fā)均以二甲雙胍作為聯(lián)合治療的基礎(chǔ)33二甲雙胍是新研發(fā)降糖藥物的

首選活性對(duì)照或聯(lián)合治療研究對(duì)象出處首篇發(fā)表的聯(lián)合治療的文獻(xiàn)結(jié)論沙格列汀(saxagliptin)DiabetesObesMetab.2009Jun;11(6):611-22Saxagliptingivenincombinationwithmetforminasinitialtherapyimprovesglycaemiccontrolinpatientswithtype2diabetescomparedwitheithermonotherapy:arandomizedcontrolledtrial.沙格列汀+二甲雙胍作為初始降糖治療顯著改善血糖參數(shù)且耐受性與單藥相似西他列汀(sitagliptin)DiabetesCare.2006;29(12):

2638-43Efficacyandsafetyofthedipeptidylpeptidase-4inhibitorsitagliptinaddedtoongoingmetformintherapyinpatientswithtype2diabetesinadequatelycontrolledwithmetforminalone已批mono適應(yīng)癥，在SFDA申請(qǐng)與二甲雙胍聯(lián)合用藥的適應(yīng)癥西他列汀+二甲雙胍治療有效且耐受性良好利拉魯肽(Liraglutide)ExpClinEndocrinolDiabetes.2006;114(8):417-23.FiveweeksoftreatmentwiththeGLP-1analogueliraglutideimprovesglycaemiccontrolandlowersbodyweightinsubjectswithtype2diabetes利拉魯肽+二甲雙胍改善空腹血糖，較二甲雙胍+格列美脲降低體重DiabetMed.2005;22(8):1016-23.Effectsofliraglutide(NN2211),along-actingGLP-1analogue,onglycaemiccontrolandbodyweightinsubjectswithType2diabetes.與二甲雙胍相比，利拉魯肽一天一次改善血糖控制和體重，并顯示安全且總體耐受性良好。艾塞那肽(Exenatide)DiabetesCare.2003;26(8):2370-7.Effectonglycemiccontrolofexenatide(syntheticexendin-4)additivetoexistingmetforminand/orsulfonylureatreatmentinpatientswithtype2diabetes艾塞那肽+二甲雙胍或SU后可達(dá)到理想的降糖效果34二甲雙胍是其他降糖藥

復(fù)方制劑的首選藥物復(fù)方治劑名稱(chēng)研發(fā)公司Avandamet(二甲雙胍+羅格列酮)葛蘭素史克ACTOplusmet(二甲雙胍+吡格列酮)武田PrandiMet(二甲雙胍+瑞格列奈)諾和諾德JANUMET(二甲雙胍+西格列汀)默沙東Galvus?+met(二甲雙胍+維格列汀)諾華35格華止?50年（1957-2008）

——二甲雙胍的歷史就是格華止的歷史1950196019701980199020002010醫(yī)生支持率十年期臨床首次使用1957糖尿病預(yù)防計(jì)劃（DPP）2002格華止?在美國(guó)批準(zhǔn)上市1995乳酸酸中毒美國(guó)停用苯乙雙胍1978美國(guó)“大學(xué)聯(lián)合糖尿病研究計(jì)劃”（UGDP）關(guān)于苯乙雙胍的研究結(jié)果

1968糖尿病指南：格華止?為一線藥2000UKPDS：格華止?治療后死亡率／致殘率19982005IDF指南2008ADA/EASD共識(shí)36二甲雙胍是07年中國(guó)指南推薦的首選降糖藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24(2):增錄2a1-22.2007中國(guó)糖尿病防治指南飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%超重/肥胖患者（BMI≥24）飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑加用胰島素3個(gè)月后HbA1c>6.5%非超重患者（BMI<24）37二甲雙胍是08年歐美指南推薦的唯一起始降糖藥物，并貫穿全程N(yùn)athanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.2008EASD/ADA共識(shí)診斷時(shí)：生活方式+二甲雙胍生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素生活方式+二甲雙胍+強(qiáng)化胰島素步驟2步驟1步驟3生活方式+二甲雙胍+吡格列酮生活方式+二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑生活方式+二甲雙胍+吡格列酮+磺脲類(lèi)生活方式+二甲雙胍+基礎(chǔ)胰島素層1：充分驗(yàn)證的核心治療層2：尚未充分驗(yàn)證的治療生活方式+二甲雙胍+磺脲類(lèi)ADA:美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)EASD:歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)382010年中國(guó)指南——

二甲雙胍是糖尿病患者的首選用藥2型糖尿病藥物治療的首選藥物應(yīng)是二甲雙胍如果沒(méi)有二甲雙胍的禁忌癥，該藥物應(yīng)該一直保留在糖尿病的治療方案中中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版).中國(guó)2型糖尿病防治指南（2010版）中國(guó)2型糖尿病防治指南(2007年版)首選二甲雙胍超重/肥胖患者（BMI≥24）首選以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類(lèi)、磺脲類(lèi)或格列奈類(lèi)（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑非超重患者（BMI<24）總結(jié)干預(yù)多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。不增加體重全面降糖機(jī)制，強(qiáng)效控制血糖單藥使用不易引起低血糖五十多年用藥歷史，久經(jīng)考驗(yàn)奠定了格華止?

(二甲雙胍)在2型糖尿病治療中的標(biāo)準(zhǔn)治療地位40第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點(diǎn)書(shū)法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專(zhuān)不透。名雖揚(yáng)，實(shí)不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無(wú)后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計(jì)平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實(shí)用類(lèi)文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實(shí)性和生動(dòng)性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個(gè)方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語(yǔ)言藝術(shù)和修辭手法。2.在實(shí)際考查中，對(duì)傳記中段落作用、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、人物陪襯以及環(huán)境描寫(xiě)設(shè)題較多，對(duì)于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時(shí)要善于借鑒小說(shuō)和散文的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語(yǔ)言特征來(lái)解答問(wèn)題。傳記的文體特點(diǎn)是真實(shí)性和文學(xué)性。其中，真實(shí)性是傳記的第一特征，寫(xiě)作時(shí)不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過(guò)作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛(ài)憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達(dá)到傳神的目的?？键c(diǎn)一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時(shí)代性和代表性。傳記里的人物都是某時(shí)代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實(shí)性和典型性。傳記的材料比較翔實(shí)，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來(lái)表現(xiàn)傳主的人格特點(diǎn)，有

較強(qiáng)的說(shuō)服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時(shí)序角度思考。通過(guò)抓時(shí)間詞語(yǔ)，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過(guò)程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對(duì)中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細(xì)寫(xiě)；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫(xiě)，甚至一筆帶過(guò)。三、句段作用和標(biāo)題效果類(lèi)別作用或效果開(kāi)頭段內(nèi)容：開(kāi)篇點(diǎn)題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長(zhǎng)，它的作用一般是擴(kuò)展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過(guò)渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢(shì)。結(jié)尾段內(nèi)容：點(diǎn)明中心，深化主題，畫(huà)龍點(diǎn)睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開(kāi)頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評(píng)議的對(duì)象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點(diǎn)明了主旨，表達(dá)了作者的情感。⑤運(yùn)用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊(yùn)深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語(yǔ)言特色角度分析鑒賞傳記的類(lèi)別自傳采用第一人稱(chēng)，語(yǔ)言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱(chēng)，語(yǔ)言或樸實(shí)自然或文采斐然。語(yǔ)意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測(cè)與肯定、議論與抒情、祈使與反問(wèn)等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語(yǔ)言的切入點(diǎn)。修辭的角度修辭一般是用來(lái)加強(qiáng)語(yǔ)言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點(diǎn)，就能從語(yǔ)言的表達(dá)效果上加以體味。語(yǔ)言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動(dòng)與樸實(shí)、富麗與素淡、簡(jiǎn)潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國(guó)卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤(rùn)自傳1896年我出生在江蘇泰興一個(gè)失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語(yǔ)教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語(yǔ)講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時(shí)武漢大學(xué)的文學(xué)院長(zhǎng)是聞一多教授，他看到中文系的教師實(shí)在太復(fù)雜，總想來(lái)一些變動(dòng)。用近年的說(shuō)法，這叫作摻沙子。我的命運(yùn)是作為沙子而到中文系開(kāi)課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開(kāi)始，出現(xiàn)了傳記研究這一個(gè)課，其下注明本年開(kāi)韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？在當(dāng)時(shí)的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項(xiàng)多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對(duì)于傳記文學(xué)獻(xiàn)身的意圖。《四庫(kù)全書(shū)總目》有傳記類(lèi)，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說(shuō)《史記》《漢書(shū)》為傳記之祖，這個(gè)也用不上。《史》《漢》有互見(jiàn)法，對(duì)于一個(gè)人的評(píng)價(jià)，常常需要通讀全書(shū)多卷，才能得其大略?？墒窃趥饔浳膶W(xué)里，一個(gè)傳主只有一本書(shū)，必須在這本書(shū)里把對(duì)他的評(píng)價(jià)全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類(lèi)的作品對(duì)于近代傳記文學(xué)的寫(xiě)作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類(lèi)作品，主要是對(duì)于死者的歌頌，對(duì)于近代傳記文學(xué)是沒(méi)有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱(chēng)，可能不是作者的自稱(chēng)而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱(chēng)為“別傳”。有些簡(jiǎn)單一些，也可稱(chēng)為傳敘。這類(lèi)作品寫(xiě)得都很生動(dòng)，沒(méi)有那些阿諛?lè)畛兄o，而且是信筆直書(shū)，對(duì)于傳主的錯(cuò)誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國(guó)外吸收傳記文學(xué)的寫(xiě)作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒(méi)有一個(gè)抉擇。羅馬時(shí)代的勃路塔克是最好的了，但是他的時(shí)代和我們相去太遠(yuǎn)，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對(duì)于傳主的刻畫(huà)，因此我們只能看到一個(gè)大略而看不到入情入理的細(xì)致的分析。英國(guó)的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國(guó)人把它推重到極高的地位。這部書(shū)的細(xì)致是到了一個(gè)登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時(shí)的政治中心，其人也并不能代表英國(guó)的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國(guó)已經(jīng)翻譯過(guò)來(lái)的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說(shuō)是可以，由于作者著墨無(wú)多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊?guó)文人相傳的做法，正是走的一樣的道路，所以無(wú)論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國(guó)內(nèi)外的作品讀過(guò)一些，也讀過(guò)法國(guó)評(píng)論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對(duì)于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識(shí)呢？不算，在自己沒(méi)有動(dòng)手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識(shí)。這時(shí)是1940年左右，中國(guó)正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨(dú)處，住在四川樂(lè)山的郊區(qū)，每周得進(jìn)城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫(xiě)出一本來(lái)。我寫(xiě)誰(shuí)呢？我考慮了好久，最后決定寫(xiě)明代的張居正。第一，因?yàn)樗馨岩粋€(gè)充滿內(nèi)憂外患的國(guó)家拯救出來(lái)，為垂亡的明王朝延長(zhǎng)了七十年的壽命。第二，因?yàn)樗活檪€(gè)人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒(méi)有缺點(diǎn)的，但是無(wú)論他有多大的缺點(diǎn)，他是唯一能夠拯救那個(gè)時(shí)代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類(lèi)似的著述，除了因?yàn)樽髡吡?chǎng)的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來(lái)沒(méi)有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會(huì)發(fā)生分類(lèi)的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類(lèi)的文學(xué)。同時(shí)因?yàn)楣糯挠梅ǎ瑐魅嗽粋?，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺(jué)牽強(qiáng)。(朱東潤(rùn)《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個(gè)名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對(duì)象，差不多都是關(guān)心國(guó)計(jì)民生的有為之士。他強(qiáng)調(diào)關(guān)切現(xiàn)實(shí)，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤(rùn)先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點(diǎn)？請(qǐng)簡(jiǎn)要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語(yǔ)言特色。解答時(shí)，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點(diǎn)、內(nèi)容表達(dá)的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點(diǎn)之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程。文章的開(kāi)頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來(lái)，尤其是為張居正寫(xiě)傳原因的解說(shuō)，結(jié)合當(dāng)時(shí)的社會(huì)背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷。在行文方面，語(yǔ)言平易自然，穿插“怎么會(huì)在傳記研究這個(gè)總題下面開(kāi)韓柳文呢？”“我寫(xiě)誰(shuí)呢？”等口語(yǔ)，語(yǔ)言平白如話，就像面對(duì)面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫(xiě)自己的傳記文學(xué)觀及其形成過(guò)程；②寫(xiě)生平與寫(xiě)學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國(guó)情懷；③行文平易自然，穿插使用口語(yǔ)，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們?cè)趯?duì)文本的一般性特征進(jìn)行分析的同時(shí)，也應(yīng)該注意到富有個(gè)性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時(shí)，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對(duì)它們做“效果”分析。對(duì)“效果”的分析不外乎從這樣的兩個(gè)方面去考慮：一是從表達(dá)者的表達(dá)這個(gè)方面去考慮，看他采用這樣的方式會(huì)給他的表達(dá)帶來(lái)怎樣的好處；二是從閱讀者這個(gè)方面考慮，看他這樣做可以對(duì)讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專(zhuān)業(yè)的原因；②寫(xiě)出了侯仁之對(duì)國(guó)家民族命運(yùn)的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實(shí)性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點(diǎn)給1分，2點(diǎn)給3分，3點(diǎn)給5分，4點(diǎn)給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢(mèng)里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請(qǐng)簡(jiǎn)要分析。(4分)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)①增強(qiáng)說(shuō)服力，進(jìn)一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對(duì)王文顯任代理校長(zhǎng)時(shí)行事風(fēng)格的敘寫(xiě)，形成對(duì)比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實(shí)，一絲不茍。(每點(diǎn)2分，意思對(duì)即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國(guó)卷)12(1)選項(xiàng)E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫(xiě)她熱愛(ài)祖國(guó)、獻(xiàn)身科學(xué)、關(guān)愛(ài)親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠(chéng)與真》)本選項(xiàng)考查對(duì)文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項(xiàng)，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類(lèi)記敘文體，它的表達(dá)技巧比較接近于小說(shuō)和散文，可以說(shuō)文學(xué)類(lèi)文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對(duì)傳主的映襯、細(xì)節(jié)描寫(xiě)、引用和議論等方面。考點(diǎn)二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強(qiáng)文章的生動(dòng)性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強(qiáng)調(diào)作用，這一段主要寫(xiě)了……放到開(kāi)頭強(qiáng)調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達(dá)了作者對(duì)傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書(shū)信等)突出了傳記的真實(shí)性，使文章內(nèi)容更充實(shí)。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫(xiě))側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語(yǔ)段拿傳主和其他人對(duì)比)通過(guò)對(duì)比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對(duì)……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補(bǔ)充說(shuō)明。(二)描寫(xiě)(主要是細(xì)節(jié)描寫(xiě))1.描寫(xiě)的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個(gè)側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實(shí)可信。要把人物寫(xiě)好，就要寫(xiě)其普通的一面，因?yàn)樽x者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會(huì)讓讀者覺(jué)得真實(shí)親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對(duì)于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們?cè)诒拘袠I(yè)內(nèi)的成就、事跡。對(duì)于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細(xì)節(jié)正能解決這一問(wèn)題。2.兩種答題方式(1)如果是寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫(xiě)人物的細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋獨(dú)特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過(guò)描寫(xiě)……細(xì)節(jié)，……刻畫(huà)出一個(gè)……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場(chǎng)面細(xì)節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場(chǎng)面細(xì)節(jié)＝細(xì)節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過(guò)對(duì)……的描寫(xiě)，傳神地寫(xiě)出在場(chǎng)人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場(chǎng)氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場(chǎng)之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實(shí)性和感染力都很強(qiáng)。真實(shí)地反映了……表達(dá)了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對(duì)主題表達(dá)起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用。評(píng)論性文字既是對(duì)

事實(shí)的闡釋?zhuān)彩亲髡咦晕覒B(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開(kāi)頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點(diǎn)明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達(dá)；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對(duì)所寫(xiě)人物的認(rèn)識(shí)，深化文章的主

題思想，凸顯所寫(xiě)人物的品格意義，起畫(huà)龍點(diǎn)睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來(lái)，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過(guò)寫(xiě)與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點(diǎn)、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸?shí)感人的力量，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強(qiáng)作品歷史深度和情感力度的作用，增強(qiáng)文章的真實(shí)性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無(wú)法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫(xiě)可以更好地體現(xiàn)作者的寫(xiě)作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章內(nèi)涵，增強(qiáng)文章文化底蘊(yùn)等。3.由點(diǎn)及面，深化主題作者要揭示某種社會(huì)道理或者一個(gè)大的群體，比如整個(gè)民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個(gè)人無(wú)法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點(diǎn)面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強(qiáng)表達(dá)效果增強(qiáng)文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物作出客觀公正的評(píng)價(jià)。在傳記中，引用主要包括以下幾個(gè)方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實(shí)性，更好地突出人物的特點(diǎn)，揭示人物的精神面貌，對(duì)人物做出客觀公正的評(píng)價(jià)。引用詩(shī)詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強(qiáng)文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書(shū)信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點(diǎn)，也可以使傳記具有更為真實(shí)感人的力量。引用他人的話使文章對(duì)人物的評(píng)述更加全面客觀、真實(shí)可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場(chǎng)大雨過(guò)后，正陽(yáng)門(mén)箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國(guó)成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽(yáng)門(mén)箭樓北望，長(zhǎng)安街車(chē)水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長(zhǎng)街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問(wèn)同行的一個(gè)記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰(shuí)？”“梁思成？”她答道。④這個(gè)答案是錯(cuò)誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進(jìn)入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行市政工程建設(shè)，正陽(yáng)門(mén)箭樓、東西長(zhǎng)安街、南北長(zhǎng)街與南北池街，都是在時(shí)任內(nèi)務(wù)部總長(zhǎng)朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁?jiǎn)⒊瑥膰?guó)內(nèi)寄來(lái)北宋匠人李誡撰寫(xiě)的《營(yíng)造法式》一書(shū)，興趣大增，由此走上中國(guó)古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在那里撰寫(xiě)了《中國(guó)建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國(guó)古建筑研究工作的開(kāi)拓者與奠基人，沒(méi)有他，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國(guó)建筑史》的年份，還不知要推遲多少年?！敝袊?guó)文物研究所某研究人員曾這樣評(píng)價(jià)。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無(wú)意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請(qǐng)來(lái)當(dāng)時(shí)最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟(jì)……他還以其社會(huì)人脈，動(dòng)員許多財(cái)界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費(fèi)上支持營(yíng)造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評(píng)價(jià)朱啟鈐：“人力、物力、財(cái)力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來(lái)，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個(gè)研究所行政部門(mén)做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營(yíng)造學(xué)社野外實(shí)地測(cè)繪重要古建筑達(dá)206組，因此探索出一整套研究中國(guó)古建筑的科學(xué)方法，為撰寫(xiě)中國(guó)建筑史構(gòu)建了扎實(shí)的科學(xué)體系。⑨假若沒(méi)有朱啟鈐，中國(guó)的古建筑研究，又會(huì)是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營(yíng)造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場(chǎng)大雨，將故宮端門(mén)外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營(yíng)造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號(hào)的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國(guó)青年報(bào)》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國(guó)政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對(duì)寫(xiě)朱啟鈐有什么作用？請(qǐng)選一例作簡(jiǎn)要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進(jìn)行分析，寫(xiě)梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對(duì)傳主有一個(gè)全面的、立體的了解。答案文章通過(guò)對(duì)梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫(xiě)出了朱啟鈐對(duì)我國(guó)古建筑研究的重要貢獻(xiàn)。所選事例及分析：第③段，文章寫(xiě)記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說(shuō)明朱啟鈐不為人所熟知，點(diǎn)明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營(yíng)造法式》一書(shū)而走上中國(guó)古代建筑研究之路，加入中國(guó)營(yíng)造學(xué)社，在中國(guó)建筑學(xué)界有很高的地位；而《營(yíng)造法式》一書(shū)的發(fā)現(xiàn)者與中國(guó)營(yíng)造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻(xiàn)，照應(yīng)題目。第⑥段，點(diǎn)明如果沒(méi)有朱啟鈐，就不可能在上個(gè)世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻(xiàn)?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場(chǎng)大雨？請(qǐng)談?wù)勀愕目捶ā４穑篲_______________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進(jìn)行分析。開(kāi)篇寫(xiě)雨是為了引出人物，結(jié)尾寫(xiě)雨是為了營(yíng)造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開(kāi)頭寫(xiě)雨中正陽(yáng)門(mén)箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開(kāi)始有計(jì)劃地進(jìn)行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營(yíng)造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開(kāi)頭寫(xiě)正陽(yáng)門(mén)箭樓的修繕，結(jié)尾寫(xiě)營(yíng)造學(xué)社的舊址故宮端門(mén)外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過(guò)“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強(qiáng)作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強(qiáng)文章的真實(shí)性、可讀性、典雅性、文化底蘊(yùn)。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對(duì)比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價(jià)值。答題模板：特點(diǎn)＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項(xiàng)：文章最后一段描寫(xiě)了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營(yíng)造了肅殺悲涼的氛圍，表達(dá)了作者對(duì)王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠(yuǎn)的幽默》)本選項(xiàng)考查傳記中的描寫(xiě)手法及其作用。文中的描寫(xiě)意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達(dá)的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯(cuò)誤選項(xiàng)，2分)2.(2011·廣東卷)請(qǐng)分別指出文中③④段畫(huà)線部分所用的修辭手法，并具體說(shuō)明這些修辭手法在文中的表達(dá)效果。(1)他走路比汽車(chē)或者比飛機(jī)還快。(2分)(2)對(duì)于他，辯論簡(jiǎn)直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強(qiáng)健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動(dòng)地寫(xiě)出了梁宗岱擅長(zhǎng)且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時(shí)激情洋溢的性格特點(diǎn)。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細(xì)節(jié)描寫(xiě)十分精彩，請(qǐng)舉兩例加以評(píng)析。(6分)(《才子趙樹(shù)理》)①他在一篇稿子的頁(yè)邊批了一行字：“排版，校對(duì)同志請(qǐng)注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負(fù)法律責(zé)任?！壁w樹(shù)理在一個(gè)尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強(qiáng)調(diào)，凸顯趙樹(shù)理較真、堅(jiān)持己見(jiàn)的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開(kāi)弓，一會(huì)兒用左手，一會(huì)兒用右手。趙樹(shù)理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個(gè)細(xì)節(jié)描寫(xiě)體現(xiàn)趙樹(shù)理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點(diǎn)3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運(yùn)的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運(yùn)用作用及效果精雕細(xì)刻肖像烘托傳主個(gè)性，為寫(xiě)命運(yùn)做鋪墊。大量的內(nèi)心獨(dú)白細(xì)膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實(shí)感。引用傳主書(shū)信直接展示傳主精神，增強(qiáng)感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評(píng)述更加客觀全面、真實(shí)可信。對(duì)比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅(jiān)忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強(qiáng)的個(gè)性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點(diǎn)態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實(shí)深刻、更具表現(xiàn)力。細(xì)節(jié)描寫(xiě)：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識(shí)他的人也無(wú)比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語(yǔ)言有什么特點(diǎn)？請(qǐng)舉例說(shuō)明?！睹珴蓶|：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語(yǔ)言樸實(shí)，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過(guò)程中，把革命斗爭(zhēng)中一些常用的政治術(shù)語(yǔ)融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語(yǔ)言形象、生動(dòng)而幽默。如：①“我的不滿增加起來(lái)了，辯證的斗爭(zhēng)在我們的家庭中不斷地發(fā)展著?！狈从沉嗣珴蓶|的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識(shí)的不斷提高。②“在這個(gè)情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國(guó)內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時(shí)已經(jīng)開(kāi)始采取一定的策略，與父親交換條件，來(lái)達(dá)到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來(lái)的革命斗爭(zhēng)中。2.本文第一人稱(chēng)的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實(shí)可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實(shí)，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動(dòng)人，拉近了讀者與文章的距離；語(yǔ)