生殖內(nèi)分泌疾病-閉經(jīng)的診療護(hù)理（婦產(chǎn)科學(xué)課件）

病案患者女性，19歲，月經(jīng)從未來潮，乳房發(fā)育正常，外陰無異常，子宮略小于正常，雙附件無異常。患者女性，35歲，既往月經(jīng)規(guī)律，周期為28-32天，近1年工作壓力大，出現(xiàn)月經(jīng)停閉7月未潮。妊娠試驗(yàn)陰性。學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握閉經(jīng)的概念、診斷熟悉閉經(jīng)的治療原則了解閉經(jīng)的病因和發(fā)病機(jī)理【概述】概念：閉經(jīng)表現(xiàn)為無月經(jīng)或月經(jīng)停閉是婦科常見癥狀分類分類生理性閉經(jīng)

青春期前、妊娠期哺乳期、絕經(jīng)后病理性閉經(jīng)

病案患者女性，19歲，月經(jīng)從未來潮，乳房發(fā)育正常，外陰無異常，子宮略小于正常，雙附件無異常。患者女性，35歲，既往月經(jīng)規(guī)律，周期為28-32天，近1年工作壓力大，出現(xiàn)月經(jīng)停閉7月未潮。妊娠試驗(yàn)陰性。概述病理性閉經(jīng)分類原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)原發(fā)性閉經(jīng)：（占5%）年齡超過15歲、第二性征已發(fā)育，仍無月經(jīng)來潮者?；蚰挲g超過13歲尚無女性第二性征發(fā)育者。繼發(fā)性閉經(jīng)：（占95%）正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月，或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上。復(fù)習(xí)月經(jīng)的產(chǎn)生下丘腦（促性腺激素釋放激素－－GnRH）腦垂體（促性腺激素－－FSH、LH)卵巢(雌、孕激素)子宮內(nèi)膜（周期性剝脫出血）經(jīng)血從生殖道排出下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，

子宮內(nèi)膜（靶器官）對(duì)激素的周期性反應(yīng)生殖道通暢性任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙-----導(dǎo)致閉經(jīng)正常月經(jīng)的建立和維持，有賴于：病因原發(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)（1）第二性征存在米勒管發(fā)育不全綜合征雄激素不敏感綜合征對(duì)抗性卵巢綜合征（2）第二性征缺乏低促性腺激素性腺功能減退高促性腺激素性腺功能減退

“基因或發(fā)育異?！辈∫蛟l(fā)性閉經(jīng)繼發(fā)性閉經(jīng)丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)其它內(nèi)分泌功能異常

（按下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸解剖部位介紹）病因及病理生理下丘腦性閉經(jīng)

是最常見的病因（占閉經(jīng)的55%）也最復(fù)雜以功能性原因?yàn)橹鞯痛傩韵偌に匦蚤]經(jīng)下丘腦性閉經(jīng)1、精神應(yīng)激精神創(chuàng)傷、環(huán)境改變、情感變化、寒冷、過度勞累等→機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)→下丘腦分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)激素增加→抑制GnRH、LH、FSH→

閉經(jīng)。2、體重急劇下降2、神經(jīng)性厭食癥下丘腦性閉經(jīng)

2、體重下降和神經(jīng)性厭食中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)體重急劇下降極為敏感單純性體重下降或神經(jīng)性厭食均可導(dǎo)致閉經(jīng)。神經(jīng)性厭食：極度厭食、嚴(yán)重消瘦和閉經(jīng)。

GnRH下降至青春期前水平，促性腺激素和雌激素水平低下。下丘腦性閉經(jīng)3、運(yùn)動(dòng)引起的閉經(jīng)肌肉/脂肪比率上升或總體脂肪減少可引起閉經(jīng)。運(yùn)動(dòng)劇增后GnRH的釋放受到抑制，LH釋放受到抑制，引起閉經(jīng)。體內(nèi)脂肪下降及營養(yǎng)低下引起瘦素下降是生殖軸功能抑制的機(jī)制之一。下丘腦性閉經(jīng)4、藥物口服避孕藥抑制下丘腦分泌GnRH引起閉經(jīng)。酚塞嗪類及其衍生物，如利血平、氯丙嗪等，使垂體分泌催乳素增多引起閉經(jīng)?？赡?，一般停藥3—6月月經(jīng)自然恢復(fù)。

下丘腦性閉經(jīng)5、顱咽管瘤瘤體增大壓迫下丘腦和垂體引起閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)主要病變?cè)诖贵w垂體的器質(zhì)性病變或功能性改變影響FSH/LH的分泌，繼之影響卵巢功能而致閉經(jīng)。

垂體性閉經(jīng)1、垂體梗死——希恩綜合征★

原因：產(chǎn)后失血伴有長時(shí)間休克

病理：腺垂體促性腺激素分泌細(xì)胞缺血壞死，引起腺垂體功能低下垂體性閉經(jīng)2、垂體腫瘤垂體腫瘤壓迫腺細(xì)胞→促性腺激素分泌減少→閉經(jīng)，腫瘤分泌激素抑制GnRH→閉經(jīng)常見的是催乳素腫瘤引起的閉經(jīng)溢乳綜合征。3、空蝶鞍綜合征出現(xiàn)：閉經(jīng)和高催乳素血癥。垂體性閉經(jīng)2、垂體腫瘤腺垂體各種腺細(xì)胞可發(fā)生不同種類的垂體腺瘤，如催乳素腺瘤、促甲狀腺素腺瘤等等垂體腫瘤壓迫腺細(xì)胞→促性腺激素分泌減少→閉經(jīng)，腫瘤分泌激素抑制GnRH→閉經(jīng)常見的是催乳素腫瘤引起的閉經(jīng)溢乳綜合征。3、空蝶鞍綜合征蝶鞍隔因先天發(fā)育不全、腫瘤或手術(shù)破壞，使腦脊液流入蝶鞍的垂體窩，使蝶鞍擴(kuò)大，垂體受壓縮小稱空蝶鞍。出現(xiàn)：閉經(jīng)和高催乳素血癥。垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)特征：病變部位——卵巢性激素水平低落→子宮內(nèi)膜無周期性改變導(dǎo)致閉經(jīng)。卵巢性閉經(jīng)

1、卵巢功能早衰★定義：40歲前由于卵巢內(nèi)卵泡耗盡或醫(yī)源性損傷（放化療、手術(shù)）導(dǎo)致卵巢功能衰竭引發(fā)的閉經(jīng)。

表現(xiàn)：

1）繼發(fā)閉經(jīng)2）伴更年期癥狀3）FSH＞40IU/L伴雌激素下降卵巢性閉經(jīng)

2、卵巢功能性腫瘤卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤→過量雄激素→抑制下丘腦-垂體-卵巢軸——閉經(jīng)顆粒-卵泡膜細(xì)胞瘤→大量雌激素→抑制排卵→子宮內(nèi)膜持續(xù)增生——

閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)3、多囊卵巢綜合征

以長期無排卵和雄激素血癥為特征，臨床表現(xiàn)為閉經(jīng)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖和黑棘皮癥。LH/FSH>2-3,雄激素過高

子宮性閉經(jīng)特征：①病變部位：子宮②月經(jīng)調(diào)節(jié)功能正常，第二性征正常③子宮內(nèi)膜受破壞或?qū)π约に夭划a(chǎn)生反應(yīng)子宮性閉經(jīng)1、子宮內(nèi)膜損傷

宮腔手術(shù)過度刮宮→損傷子宮內(nèi)膜→宮腔/宮頸管粘連→閉經(jīng)（Asherman綜合征★）。是子宮性閉經(jīng)最常見原因。2、子宮切除后或子宮腔內(nèi)放療破壞子宮內(nèi)膜而閉經(jīng)。其他甲亢甲低腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)：發(fā)病早期即有閉經(jīng)腎上腺皮質(zhì)功能減退：常在發(fā)病晚期出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)腫瘤診斷（一）詳細(xì)詢問病史1、初潮、月經(jīng)周期、經(jīng)期經(jīng)量、月經(jīng)異常的發(fā)展過程、伴隨癥狀2、生長發(fā)育過程，有無先天性缺陷或遺傳病史3、婚育史，產(chǎn)后并發(fā)癥4、手術(shù)史，宮腔操作史、卵巢手術(shù)史5、感染史6、精神刺激及生活環(huán)境誘因

診斷（二）體格檢查1、發(fā)育情況，有無畸形2、身高、體重、四肢與軀干比例，五官特征3、智力、精神狀態(tài)、營養(yǎng)、健康4、外生殖器、第二性征、乳房發(fā)育、有無乳汁診斷（三）輔助診斷

生育年齡婦女閉經(jīng)首先需排除妊娠。按照閉經(jīng)診斷步驟介紹相關(guān)輔助檢查項(xiàng)目：

1、藥物撤退性試驗(yàn)A、孕激素試驗(yàn)：評(píng)估內(nèi)源性雌激素水平確定閉經(jīng)程度方法：黃體酮20mgimqd×5天，停藥后陰道流血？

(+)——子宮內(nèi)膜已受一定水平雌激素影響→Ⅰ度閉經(jīng)★（-）——

體內(nèi)雌激素極低，對(duì)孕激素?zé)o反應(yīng)→Ⅱ度閉經(jīng)，進(jìn)行雌孕激素序貫試驗(yàn)

B、雌孕激素序貫試驗(yàn)：適于孕激素試驗(yàn)（-）方法：每晚服用妊馬雌酮1.25mg，連續(xù)21日，后10日加醋酸甲羥孕酮10mgqdpo。停藥后出血？（+）——子宮內(nèi)膜正常，體內(nèi)雌激素水平低落→Ⅱ度閉經(jīng)★（-）——子宮內(nèi)膜有缺陷或受到破壞→子宮性閉經(jīng)性激素測定：E2、P、T結(jié)果分析：若雌、孕激素↓—卵巢功能不正常;若睪酮值↑—多囊卵巢綜合征、卵巢男性化腫瘤或睪丸女性化等疾病可能。2、激素測定PRL測定PRL升高者（>25ug/L），行頭顱及蝶鞍部MRI或CT,排除垂體腫瘤PRL正常，測FSH、LH2、激素測定FSH、LH測定FSH>25-40U/L,提示卵巢功能衰竭LH/FSH>2-3，提示多囊卵巢綜合征可能FSH、LH<5U/L,提示垂體功能減退2、激素測定1、方法：1）LHRH100ug+氯化鈉5ml，靜脈注射30秒鐘；2）注射前及后15、30、60、120分鐘取血測LH量；3）判斷：功能正?！?5~60分鐘LH較注射前上升2~4倍 垂體病變——多次重復(fù)試驗(yàn)，LH不升高或升高不顯著。3、垂體興奮試驗(yàn)（GnRH刺激試驗(yàn)）肥胖、多毛、痤瘡患者還需測胰島素、雄激素，以確定有無胰島素抵抗、高雄激素血癥。4、其他激素測定Ｂ超：從周期第10日開始用Ｂ超動(dòng)態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況。對(duì)多囊卵巢綜合征及卵巢腫瘤有價(jià)值。BBT：幫助了解有無排卵。診斷性刮宮：了解子宮內(nèi)膜有無增生性病變HSG：宮腔形態(tài)，有無粘連。宮腔鏡：診斷宮腔粘連5、其他輔助檢查圖8-1閉經(jīng)的診斷步驟治療--全身治療--病因治療--激素治療--其他治療※必需關(guān)注

精神心理問題低雌激素血癥引起的健康問題對(duì)有內(nèi)源性雌激素的閉經(jīng)子宮內(nèi)膜的保護(hù)排卵功能障礙引起的不育問題處理原則--全身治療--病因治療--激素治療--其他治療※必需關(guān)注

精神心理問題體重問題飲食問題體力勞動(dòng)和鍛煉問題病因治療神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng)精神心理疏導(dǎo)，低體重或消瘦原因調(diào)整飲食和營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及強(qiáng)度下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不包括分泌PRL的腫瘤）手術(shù)溴隱亭藥物治療含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng)其性腺具有惡性潛能一旦確診盡快行性腺切除生殖道畸形經(jīng)血引流障礙手術(shù)矯正使經(jīng)血流出通暢性激素治療適應(yīng)癥：機(jī)體激素不足或某種激素過多患者1、性激素替代治療目的（1）維持女性全身及生殖健康（2）促進(jìn)和維持女性第二性征和月經(jīng)1、性激素替代治療方法：（1）雌激素替代療法（適應(yīng)無子宮）：補(bǔ)佳樂1mg、倍美力0.625mg，連續(xù)21天，停藥7天重復(fù)給藥（2）人工周期療法（適應(yīng)有子宮）：

上述雌激素連服21天，后10天加服孕激素（黃體酮10mg）1、性激素替代治療（3）孕激素療法適應(yīng)證：適用于體內(nèi)有一定雌激素水平的I度閉經(jīng)患者。方法：月經(jīng)周期后半期（撤藥性出血第16-25日）口服孕激素（安宮黃體酮10mg×10天）孕激素藥物使用指南藥物劑量用藥時(shí)間黃體酮針劑20mg/次，qd，im5天醋酸甲羥孕酮10mg/次，qd，po5-10天地屈孕酮10mg/次，bid，po10天微粒黃體酮100mg/次，bid，po10天2、促排卵——適應(yīng)人群：有生育要求患者。常用藥物：★1.克羅米芬cc

方法—月經(jīng)第5日始，50-100mg×5天。

2.促性腺激素：尿促性素、卵泡刺激素

方法—HMG月經(jīng)第3-5日始，75-150U×7-12天，優(yōu)勢卵泡成熟時(shí)，使用HCG5000-1萬U促排卵。

3.促性腺激素釋放激素GnRH：適用于下丘腦性閉經(jīng)。其他激素治療溴隱亭：高泌乳血癥、垂體催乳素腺瘤甲狀腺素片：適應(yīng)甲低引起的閉經(jīng)腎上腺皮質(zhì)