困難氣道管理的新進展-課件

困難氣道管理的新進展1ppt課件困難氣道的定義受過常規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)師所面臨的面罩通氣困難和/或氣管插管困難的臨床狀況。困難氣道是由病人因素、臨床裝置以及操作者技術(shù)等多方面因素復(fù)雜作用的結(jié)果。2ppt課件困難氣道的描述面罩通氣困難喉鏡顯露困難

氣管插管困難氣管插管失敗3ppt課件面罩通氣困難麻醉醫(yī)師無法采用純氧和面罩正壓通氣使麻醉誘導(dǎo)前SpO2>90%的患者在麻醉誘導(dǎo)后仍維持SpO2>90%。面罩密閉不嚴、過多的漏氣、氣體進出阻力過大。面罩通氣不足的體征：胸廓；呼吸音；氣道梗阻；紫紺；胃擴張；SpO2下降；CO2呼出過少；呼氣流降低；血流動力學(xué)變化。4ppt課件喉鏡暴露困難采用常規(guī)直接喉鏡經(jīng)多次嘗試均不能顯露聲門的任何部分。5ppt課件氣管插管困難在合并或不合并氣管病變的情況下，需要多次（>3次）嘗試方獲得氣管插管成功。6ppt課件氣管插管失敗經(jīng)過多次氣管插管操作仍無法將氣管導(dǎo)管插入氣管。7ppt課件氣道評估病史床旁的詳細詢問病史以及認真回顧醫(yī)療記錄可能有助于發(fā)現(xiàn)困難氣道物理檢查應(yīng)該從多方面評價氣道特點8ppt課件術(shù)前氣道物理檢查的內(nèi)容1.上切牙的長度較長2.正常咬頜狀態(tài)時上、下切牙的關(guān)系明顯覆頜(上切牙在下切牙前方)3.下頜前伸時上、下切牙的關(guān)系下切牙無法位于上切牙的前方4.上下門齒間距＜3cm5.懸雍垂的顯露情況患者于坐位張口伸舌時不能看到懸雍垂（相當于MallampatiII級以上）6.硬腭的形狀高弓狀或十分狹窄7.下頜間隙的硬度（順應(yīng)性）僵硬、堅實、被腫物占據(jù)或缺乏彈性8.甲頦間距＜3橫指9.頸部長度短10.頸部粗細粗11.頭頸部的活動度頦部無法觸及胸部或無法仰頭9ppt課件氣管插管困難的預(yù)測10ppt課件張口度（成人）

最大張口時上下門齒間的距離正常3.5~5.6cm

平均4.5cm

Ⅰ度2.5~3.0cmⅡ度1.2~2.0cmⅢ度<1.0cm11ppt課件

頸部后仰度

仰臥位下做最大限度仰頸，上門齒前端至枕骨粗隆連線與身體縱軸線相交的角度

>90°

正常

<80°

頸部活動受限

備注：枕骨粗隆的位置很容易找到，先把手指放在頸后凹陷處，以此處為起點向頭頂方向移動，第一個突起的最高點就是枕骨粗隆12ppt課件13ppt課件甲頦間距

頸部完全伸展時甲狀軟骨切跡至頦凸的距離

6.5cm不會發(fā)生插管困難

6.0~6.5cm

插管會有困難

<6.0cm

不能經(jīng)喉鏡插管14ppt課件甲頦間距測量方法15ppt課件從下頜角至頦凸的長度>9.0cm

插管困難機率很小<9.0cm插管困難機率很高下頜骨水平長度16ppt課件從下頜角至頦凸的長度>9.0cm

插管困難機率很小<9.0cm插管困難機率很高下頜骨水平長度17ppt課件18ppt課件Mallampatis

試驗

病人用力張口伸舌窺視咽部結(jié)構(gòu)Ⅰ類見軟腭、咽門弓和懸雍垂Ⅱ類見軟腭和咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋Ⅲ類僅見軟腭Ⅳ類未見軟腭19ppt課件

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級可見軟腭可見軟腭僅見軟腭不見軟腭咽門弓咽門弓不見咽門弓不見咽門弓懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂不見懸雍垂20ppt課件用喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu)Ⅰ級聲門完全顯露Ⅱ級聲門部分顯露，見后聯(lián)合Ⅲ級顯露會厭或其頂，不見聲門Ⅳ級聲門和會厭均不能顯露Cormack

分級21ppt課件Cormack

分級

Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級完全暴露聲門部分暴露聲門僅見會厭頂端無法暴露會厭可見后聯(lián)合不見聲門裂22ppt課件Mallampatis試驗

Ⅳ級

Cormack分級Ⅲ級幾乎無法用喉鏡完成插管Samsoon

評估23ppt課件其它評估建議對那些預(yù)計可能發(fā)生困難氣道的患者使用其它評估方法。放射學(xué)檢查，間接喉鏡檢查，光導(dǎo)纖維支氣管鏡檢查，直接喉鏡檢查。24ppt課件處理困難氣道的基本準備至少準備一個便攜式的儲物箱，內(nèi)裝處理困難氣道的裝備以隨時備用。便攜式儲物箱內(nèi)的裝備還應(yīng)該根據(jù)操作者的特殊要求、偏好及操作技術(shù)定制。25ppt課件專用于處理困難氣道的便攜式儲物箱內(nèi)放置的物品1常規(guī)應(yīng)用的各種式樣和型號的硬質(zhì)喉鏡片，包括一個硬質(zhì)纖維喉鏡2各種大小及分類的氣管插管3氣管插管引導(dǎo)物，例如半硬質(zhì)短導(dǎo)芯，可通氣的導(dǎo)管更換器，光杖及導(dǎo)管鉗4各種大小及分類的喉罩、插管型喉罩和食管引流型喉罩5可彎折的纖維插管設(shè)備6逆行插管設(shè)備7緊急情況下建立非創(chuàng)傷性氣道通氣的裝置。例如食管氣管聯(lián)合插管、中空的噴射通氣桿、經(jīng)氣管噴射通氣裝置8在緊急情況下建立有創(chuàng)性氣道的設(shè)備（如環(huán)甲膜切開術(shù)）9呼氣二氧化碳監(jiān)測器26ppt課件困難氣道的處理告知患者（或監(jiān)護人）其可能的風險和有關(guān)處理方案；確定至少有一位助手能夠在緊急情況下為困難氣道處理提供幫助；在處理困難氣道之前預(yù)先用面罩進行氧合；在整個處理困難氣道的過程中積極尋找機會補充氧氣。包括經(jīng)鼻導(dǎo)管、面罩、喉罩吸氧，氣體吹入法或在嘗試氣管插管時進行噴射通氣，并且在拔管后經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管給氧。27ppt課件困難氣道管理策略1.評估發(fā)生以下4種臨床常見基本問題的可能性和影響，是單獨發(fā)生還是合并發(fā)生：

a通氣困難

b氣管插管困難

c患者不能合作

d氣管切開術(shù)困難28ppt課件2.考慮以下三種基本處理方法的相對臨床優(yōu)勢及可行性

a清醒氣管插管全麻誘導(dǎo)后插管

b使用無創(chuàng)技術(shù)開始氣管插管使用有創(chuàng)技術(shù)

c在嘗試氣管插管時保留自主呼吸消除自主呼吸29ppt課件3.確定初步的或偏好的方法用于：a清醒氣管插管b患者能夠進行有效通氣但氣管插管困難c危及生命的情形，即患者即不能有效通氣也不能進行氣管插管30ppt課件4.確定首次嘗試失敗或不可行時的替換方法：a包括處理氣管插管困難和通氣困難的方法b不合作或兒科患者限制了一些項目的選擇c在局部麻醉或區(qū)域神經(jīng)阻滯下實施手術(shù)對困難氣道是一種可選方法，但該方法并不代表確實解決了存在的困難氣道問題，并且也不能省略需要預(yù)先制定困難插管的策略31ppt課件5.使用呼氣末二氧化碳監(jiān)測來確認氣管插管成功32ppt課件困難氣道處理流程33ppt課件1.評估可能出現(xiàn)的臨床問題2.積極尋找機會補充氧氣3.對于出現(xiàn)的臨床問題，判斷有關(guān)處理技術(shù)的優(yōu)點和可行性4.處理方案（見下圖）34ppt課件成功失敗清醒氣管插管無創(chuàng)技術(shù)控制氣道有創(chuàng)技術(shù)控制氣道取消手術(shù)其他可行方法有創(chuàng)技術(shù)控制氣道35ppt課件全麻誘導(dǎo)后氣管插管試插管成功從此刻開始考慮1.呼叫幫忙2.恢復(fù)自主呼吸3.喚醒病人試插管不成功非緊急通路通氣充足氣管插管失敗緊急通路通氣不充足，氣管插管失敗嘗試使用喉罩更換氣管插管方法如果面罩或喉罩輔助通氣均變得不充足成功喉罩通氣不充足喉罩通氣充足緊急無創(chuàng)方法控制氣道呼叫幫助有創(chuàng)方法控制氣道嘗試使用其它可行方法喚醒病人通氣失敗緊急有創(chuàng)方法控制氣道通氣成功經(jīng)當次嘗試氣管插管均失敗面罩通氣充足面罩通氣不足成功如果面罩或喉罩輔助通氣均變得不充足呼叫幫助有創(chuàng)方法控制氣道喚醒病人經(jīng)當次嘗試氣管插管均失敗36ppt課件有創(chuàng)氣道控制方法氣管切開環(huán)甲膜切開37ppt課件聲帶甲狀軟骨環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨氣管甲狀軟骨環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜第1氣管環(huán)環(huán)氣管膜38ppt課件39ppt課件困難氣道患者拔管的策略此策略要依據(jù)手術(shù)、患者情況及麻醉醫(yī)生的喜好而定。預(yù)先制定的拔管策略應(yīng)該包括考慮清醒拔管與意識恢復(fù)前拔管優(yōu)缺點。評估所有可能影響患者拔管后通氣的臨床因素。如果患者在拔管后不能維持足夠的通氣，則應(yīng)實施已制定的氣道管理計劃。需要考慮短期使用某種裝置作為迅速氣管插管的引導(dǎo)。此裝置通常在拔管前通過氣管插管管腔插入到氣管內(nèi)。此裝置可能是硬質(zhì)的便于輔助氣管插管，或是中空的能進行輔助通氣。40ppt課件隨后注意事項麻醉醫(yī)生應(yīng)該在醫(yī)療記錄中說明患者存在困難氣道，并對其特征進行描述。記錄包括以下幾個方面