冠心病心律失常-課件

急性冠脈綜合征心律失常的治療寧波明州醫(yī)院心內(nèi)科吳海宏急性冠脈綜合征與心律失常關(guān)系急性冠脈綜合征是惡性心律失常的常見原因。是冠心病猝死的重要因素VT/VF常見于器質(zhì)性心臟病,冠心病列為首位，其中又以急性冠脈綜合征多見。急性冠脈綜合征與心律失常的關(guān)系快速型心律失常致命性

特別是左前降支原因：急性心肌缺血導(dǎo)致折返，急性左心衰，交感電風(fēng)暴。急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡病例中，一半以上為猝死，80%-90%猝死由室性心律失常所致。室顫/室速最常發(fā)生在AMI發(fā)病4小時(shí)之內(nèi)。急性冠脈綜合征與心律失常的關(guān)系緩慢型心律失常多見于右冠狀動(dòng)脈及左回旋支原因：導(dǎo)致竇房結(jié)、房室結(jié)缺血表現(xiàn)為：1顯著竇緩、竇性停搏、高度及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。2緩慢型心律失常往往誘發(fā)快速型心律失常。

急性冠脈綜合征患者心律失常類型

1發(fā)病時(shí)突發(fā)心律失常（猝死）：急性心肌缺血，小于4小時(shí)。2再灌注心律失常：再灌注治療時(shí)，表現(xiàn)為：1室性心律失常2緩慢性心律失常3猝死后存活的病人：1急診入院搶救成功的病人，2發(fā)病后生命體征尚存的病人。急性冠脈綜合征心律失常發(fā)生機(jī)理電解質(zhì)毒性物質(zhì)解剖/電異常心肌病變、梗死后離子通道異常缺血缺氧機(jī)械牽拉自主神經(jīng)體液因素（兒茶酚胺、血管緊張素）藥物VT/VF1.急性冠脈綜合征心律失常電生理機(jī)制肌細(xì)胞壞死心肌缺血膜電位喪失細(xì)胞外高鉀周圍受損細(xì)胞微折返非均質(zhì)傳導(dǎo)無固定途徑折返單形性VT多形性VT，VF部分除級(jí)傳導(dǎo)減慢代謝異常乳酸氧自由基2.再灌注心律失常心肌缺血細(xì)胞間質(zhì)乳酸、K+、毒性代謝產(chǎn)物、氧自由基再灌注

沖洗后除極電位觸發(fā)活性自律性受損心肌細(xì)胞慢反應(yīng)型細(xì)胞急性冠脈綜合征心律失常治療原則基礎(chǔ)治療血運(yùn)重建（PCI/CABG），病因治療β–阻滯劑可達(dá)龍ACE抑制劑或ARB他汀類抗血栓治療：抗血小板、抗凝降低急性冠脈綜合征心律失常病人猝死危險(xiǎn)

針對(duì)心律失常的治療：改善癥狀，預(yù)防猝死，減少其他臨床事件，例如：藥物射頻消融ICD。德國Munich和芬蘭Oulu研究（1996-2000），2130例，心梗后最佳治療：血運(yùn)重建（PCI/CABG），阿司匹林，β–阻滯劑，ACE抑制劑，他汀。

降低急性冠脈綜合征心律失常病人猝死危險(xiǎn)

接受最佳治療所有措施者：猝死發(fā)生率1.2%。

未接受全部最佳治療措施者：猝死發(fā)生率3.6%（P<0.01）。

-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484

心梗后與心臟猝死相關(guān)的危險(xiǎn)因素相對(duì)危險(xiǎn)度（95%CI）

P未接受最佳治療2.6（1.4－5.9）<0.01未作血運(yùn)重建2.1（1.2－3.7）<0.01未用他汀1.6（0.9－2.7）

NS未用ACEI或ARB1.1（0.6－1.9）

NSEF<35％1.6（1.2－2.1）<0.01年齡>65歲1.4（1.3－1.6）<0.001糖尿病1.3（1.1－1.5）<0.001女性1.2（1.1－1.9）<0.001-M?kikallioTHetal：AmJCardiol2006；97：480-484急性冠脈綜合征心律失常的治療及時(shí)的再灌注治療STMI發(fā)病≦3小時(shí)，融栓與PCI療效相等，但仍以PCI優(yōu)先。3-12小時(shí)選擇PCI。12-24小時(shí)，除仍有大面積缺血或高危（血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心力衰竭、電活動(dòng)不穩(wěn)定)，一般藥物治療。CABG目前不考慮。急性冠脈綜合征心律失常的治療補(bǔ)K+、補(bǔ)鎂、-阻滯劑治療重于抗心律失常應(yīng)用，對(duì)早搏預(yù)防性治療已放棄。分類：快速型心律失常的治療，緩慢型心律失常的治療。1快速型心律失常：一室速治療急性冠脈綜合征室速和室顫是可繼發(fā)于心力衰竭、低血壓或心源性休克等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)情況；也可與以在原發(fā)性的或短暫性的心肌缺血時(shí)發(fā)生。AMI中室速的發(fā)生率約16％，少數(shù)進(jìn)一步惡化成室顫。持續(xù)快速的室速可導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，住院死亡率高，遠(yuǎn)期預(yù)后差。室速大概分為以下幾種類型：1.非持續(xù)性室速連續(xù)三個(gè)室早：<30秒，頻率>100次/分單形性為主急性缺血12h內(nèi)Holter檢出率可達(dá)60%以上單純的未誘發(fā)持續(xù)性室速或室顫的預(yù)后意義不大，不增加死亡率，一般不予處理，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。2.多形性室速急性心肌缺血所致，見于AMI起病數(shù)小時(shí)內(nèi)形態(tài)類似扭轉(zhuǎn)型室速，QT不延長多短于30秒，能自行終止，終止后神志恢復(fù)。2.多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澯行е委熜募∪毖?溶栓，急診PCI術(shù))血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長2.多形性室速伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑

——臨時(shí)起搏

——異丙腎上腺素3.持續(xù)性單形性室速持續(xù)30秒由折返引起，AMI中發(fā)生率3-4%左右心率150次/分，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

伴心衰，心源性休克、AF，標(biāo)志大面積梗死3.持續(xù)性單形性室速持續(xù)VT者，住院死亡率18%以上持續(xù)VT+VF者，住院死亡率40%以上活存30天，出院一年內(nèi)死亡率7%以(無持續(xù)VT者，出院一年內(nèi)死亡率3%左右)4.加速性室性自主心律(慢室速)常出現(xiàn)于梗死的24h內(nèi)，再灌注成功（溶栓、急診PCI），大部分見于右冠，頻率55-120bpm。常開始于竇緩，可自然終止，或與竇律交替，在基本節(jié)律加快后消失。一般不造成血流動(dòng)力學(xué)障礙。4.加速性室性自主心律(慢室速)基本不惡化成VT/VF再灌注成功的標(biāo)志。原則上不治療，除非血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（少見），應(yīng)用：阿托品心房起搏室速治療病因治療：及時(shí)再灌注治療(急診PCI、溶栓），最重要！糾正或調(diào)整電解質(zhì)水平補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，使血K+維持在4.1-4.5mH/L，血Mg2+維持在2.0mM/L以上，適用于：室性早搏,non-SVT，SVT，多形性VT早期選用-阻滯劑室速治療電復(fù)律，適用于：持續(xù)性SVT，HR>150次/分，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，同步50~100焦耳多形性VT，200焦耳同步或非同步VF--200~360焦耳非同步

室速治療在上述治療基礎(chǔ)上，仍反復(fù)發(fā)作多形性室速，可考慮使用靜脈β-阻滯劑。如果心率<60次，QT延長，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器（注意心肌穿孔心包填塞導(dǎo)致死亡）盡量使用藥物?。?！例如：阿托品異丙腎上腺素等室速治療對(duì)室性早搏，二聯(lián)律，不預(yù)防性使用抗心律失常藥藥物HR150次/分左右，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定利多卡因 負(fù)荷量1.0~1.5mg/kg5-10min

維持量1~4mg/min普魯卡因胺負(fù)荷量12~17mg/kg20-30min

維持量1~4mg/min胺碘酮 負(fù)荷量150mg

維持量1.0mg/min6h

維持量0.5mg/min室速治療持續(xù)性(>30S)的多形性室速處理同室顫，200～300j除顫。持續(xù)性單形性室速伴肺水腫，低血壓(<90mmHg)或心絞痛應(yīng)電復(fù)律(100j開始)持續(xù)性單形性室速，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不伴肺水腫和低血壓，靜注胺碘酮150mg(10分鐘)，間隔10～15分鐘可重復(fù)使用，以后0.5～1mg/分靜脈滴注。如果藥物治療無效，電復(fù)律(50j開始)胺碘酮用法和用量

負(fù)荷量：

—3～5mg/kg靜注，注射時(shí)間＞5分鐘

維持量：

—1.0～1.5mg/分靜點(diǎn)，6～12小時(shí)，以后逐漸減量，每日總量≦1000mg 。

—靜脈用藥同時(shí)可開始口服

—靜脈用藥最好不要超過3～4天VT處理程序VT血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定電復(fù)律單形性VT多形性VT心功能正常心功能不正常QT正常QT延長糾正電解質(zhì)補(bǔ)Mg2+、K+超速起搏異丙腎素苯妥因鈉利多卡因胺碘酮利多卡因普酰胺胺碘酮糾治缺血糾正電解質(zhì)BB利多卡因胺碘酮二.室顫防治現(xiàn)在認(rèn)為早期應(yīng)用利多卡因者，沒有降低死亡率，(采用了補(bǔ)K+、Mg2+、早期用-阻滯劑，重建血運(yùn)等)。治療預(yù)警性心律失常與降低VF發(fā)生率無關(guān)，因此放棄了預(yù)防性應(yīng)用利多卡因已發(fā)室顫者應(yīng)預(yù)防應(yīng)用。1.室顫預(yù)防對(duì)沒有血流動(dòng)力學(xué)改變和房室傳導(dǎo)阻滯的病人，常規(guī)靜脈使用β受體阻滯劑可降低早期心室顫動(dòng)的發(fā)生率。常用藥物是美托洛爾，用法15mg分3次靜注，繼口服每6h一次50mg共48h，以后100mgBid?；虬⑻媛鍫?-10mg靜脈注射，以后100mg，qd。鎂劑——伴有QT間期延長的尖端輪轉(zhuǎn)性室速患者，應(yīng)給予1～2g鎂劑，推注時(shí)間>5min。室顫治療VF-電擊有效轉(zhuǎn)復(fù)，補(bǔ)K+、Mg2+、BB有效利多卡因維持無效利多卡因電擊無效胺碘酮電擊有效胺碘酮維持無效胺碘酮負(fù)荷電擊胺碘酮6電擊6心室顫動(dòng)治療室性心律失常治療指南

–ACC/AHA/ESC2006非同步電除顫。單項(xiàng)波除顫器能量為360J，雙向波除顫器能量200J。如果仍無效，或?yàn)闊o脈搏的VT，可靜脈注射胺碘酮150-300mg或5mg/kg后，再次電擊。主張對(duì)頑固性心室顫動(dòng)加用以下藥物：①利多卡因1.5mg/kg；②快速靜注胺碘酮150mg。③靜脈推注腎上腺素1mg或溴芐胺5-10mg/kg。心室顫動(dòng)治療室性心律失常治療指南

–ACC/AHA/ESC2006室顫轉(zhuǎn)復(fù)竇律后應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用抗心律失常藥以預(yù)防再發(fā)作，應(yīng)維持血清鉀和血清鎂在正常水平。不推薦預(yù)防性使用利多卡因。Vf/VT病人首選200J.非同步電擊;不成功，改200-300J.再不行，360J.電擊(I/B)頑固性Vf/VT,可給以胺碘酮300mg或5mg/kg，iv.然后再電擊除顫(IIa/B)心室顫動(dòng)治療室性心律失常治療指南

–ACC/AHA/ESC2006糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，保證K>4mEq/L,Mg>2mg/dl(IIa/B)頑固性Vf/VT可給以procainamidiv.再電擊，但價(jià)值有限(IIb/C)持續(xù)性單形性VT,如不伴心絞痛、肺水腫或低血壓，可給胺碘酮

150mgiv.10’必要時(shí)每10-15‘可再給150mg;繼之給1mg/minx6hs,0.5mg/minx18hs;24hs總量<2.2g.(I/B)多形性VT,可用B-blockers,IABP,PCI/CABG治療（IIa/B);亦可試用procainamid，iv/ivdrip(IIb/C)STEMI治療指南

–ACC/AHA2004-阻滯劑在STEMI常規(guī)應(yīng)用對(duì)沒禁忌癥的STEMI應(yīng)立即口服-阻滯劑，對(duì)沒禁忌癥的STEMI伴心動(dòng)過速或高血壓時(shí)最好靜脈-阻滯劑治療鈣通道阻滯劑——-阻滯劑無效或有禁忌癥可給維拉帕米或硫氮卓酮以緩解心肌缺血發(fā)作或控制STEMI后出現(xiàn)的房顫或房撲的快速心室率，除非患者有心衰左室功能障礙或AVB。胺碘酮在心梗合并心律失常中的應(yīng)用進(jìn)展

潛在惡性室性心律失常(心梗后)

BASIS--評(píng)價(jià)抗心律失常治療對(duì)心梗伴無癥狀的復(fù)雜性室性心律失?；颊咚劳雎实挠绊?胺碘酮組顯著降低總死亡率61%，降低心律失常事件發(fā)生率66%CAMIT--心梗后伴隨頻發(fā)室早患者降低需復(fù)蘇的室顫或心律失常死亡的危險(xiǎn)48.5%,對(duì)總死亡率無影響

胺碘酮在心梗合并心律失常中的應(yīng)用進(jìn)展

EMIAT--對(duì)心梗并伴隨左室射血分?jǐn)?shù)降低的存活者降低心律失常死亡的危險(xiǎn)35％，對(duì)總死亡率無影響其次，緩慢型心律失常的治療：1.病竇綜合征主要表現(xiàn)三種緩慢性心律失常：竇緩；竇房阻滯、竇性停搏；竇緩與房速交替出現(xiàn)（慢快型）。缺血為主要原因。顯著的竇緩可因心排出量降低而加重心肌缺血損傷和影響心功能，心率<40bpm時(shí)常導(dǎo)致低血壓及器官灌流不足?？烧T發(fā)室速，室顫。

2.傳導(dǎo)阻滯急性下、后壁心肌梗死并發(fā)Ⅱ度Ⅰ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可先用阿托品治療。當(dāng)并發(fā)心絞痛、心力衰竭或休克時(shí)，應(yīng)作臨時(shí)起搏治療。應(yīng)用異丙腎上腺素能使心肌耗氧量顯著增加，對(duì)心肌代謝不利。使心肌電興奮性增加，激惹室性心律失常。只在無臨時(shí)起搏條件，或在插入臨時(shí)起搏導(dǎo)管之前應(yīng)用。2.房室傳導(dǎo)阻滯

下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞阻滯平面位于房室結(jié)或希氏束近端,該處缺血及迷走神經(jīng)張力增高由Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展至Ⅱ度Ⅰ型（文氏型）房室傳導(dǎo)阻滯病死率較低（約25%），大多于1周內(nèi)消失。

阻滯平面位于束支，發(fā)生機(jī)理是梗死范圍廣泛，傷及束支。引起Ⅱ度Ⅱ型（莫氏Ⅱ型）及QRS顯著增寬的完全性房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯病死