外科學(xué)-麻醉-疼痛治療

外科學(xué)第七章麻醉第五節(jié)疼痛治療第五節(jié)疼痛治療一、疼痛的分類和評(píng)估疼痛（pain）是人體的一種感覺和體驗(yàn)，同時(shí)伴有不愉快的情感改變。這種感受和反應(yīng)與機(jī)體存在明確的或潛在的組織損傷有關(guān)，是神經(jīng)末梢痛覺感受器受傷害和病理刺激后通過神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)至中樞大腦皮質(zhì)而產(chǎn)生的。疼痛往往是主觀的，是許多疾病常見或主要的癥狀。疼痛不僅給患者帶來極大的痛苦，而且對(duì)中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌和自主神經(jīng)等系統(tǒng)造成不良影響。許多長(zhǎng)期受慢性疼痛困擾的患者不能正常生活和工作。近年發(fā)展起來的疼痛診療學(xué)，是研究和闡述疼痛及疼痛性疾病的診斷與治療的學(xué)科，而且疼痛治療日趨專業(yè)化。（一）疼痛的分類1按疼痛的程度可分為（1）輕微疼痛：程度很輕或僅有隱痛（2）中度疼痛：較劇烈，但尚可忍受（3）劇烈疼痛：難以忍受2按疼痛的病程長(zhǎng)短可分為急性疼痛和慢性疼痛3按疼痛的來源可分為（1）淺表痛：位于體表或黏膜，為銳性痛，比較局限，一般定位明確（2）深部痛：位置較深，通常為鈍痛，定位不明確，可能牽涉到其他部位4按疼痛的部位可分為頭面痛、頸肩痛、胸腹痛、腰背痛、四肢痛等（二）疼痛的測(cè)定和評(píng)估疼痛是一種主觀感覺，受情緒、心理等因素的影響明顯，因此要客觀判斷疼痛的輕重程度比較困難。臨床上常采用強(qiáng)度量表和問卷表進(jìn)行評(píng)估。1言語描述評(píng)分法（verbalratingscales，VRS）患者描述自身感受疼痛狀態(tài)。一般將疼痛分為四級(jí)（1）無痛；（2）輕微疼痛；（3）中度疼痛；（4）劇烈疼痛。2視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescales，VAS）在紙上畫長(zhǎng)為10cm的一條直線，兩端分別標(biāo)明有“0”和“10”的字樣。“0”端代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛。讓患者根據(jù)所感受的疼痛特點(diǎn)，在直線上標(biāo)出相應(yīng)位置，然后用尺量出起點(diǎn)至記號(hào)點(diǎn)的距離長(zhǎng)度（以cm表示），即為評(píng)分值。此法是目前臨床疼痛治療最常用的疼痛定量方法，也是較敏感和可靠的方法。二、疼痛的治療方法（一）一般治療方法疼痛的治療應(yīng)包括病因治療和消除疼痛治療兩方面。其方法大致可分為藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、物理治療、手術(shù)治療及心理治療等1藥物治療是疼痛治療最基本、最常用的方法。常用的疼痛治療藥物有：（1）麻醉性鎮(zhèn)痛藥；（2）解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥；（3）局部麻醉藥；（4）神經(jīng)破壞藥；（5）糖皮質(zhì)激素等?？筛鶕?jù)藥物各自的特性采用口服、肌肉、靜脈、椎管內(nèi)給藥等多種途徑2.神經(jīng)阻滯治療是用局麻藥或神經(jīng)破壞藥注入中樞及外周神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)，以阻斷其內(nèi)部信號(hào)傳遞的一種治療方法3.物理治療應(yīng)用物理因素治療疾病的方法稱為物理治療。物理能源主要有電、光、聲、磁、水、溫?zé)?、冷等。通過治療，可以起到祛除病因、消炎、止痛、消除水腫的作用。一般是應(yīng)用各種物理治療機(jī)（儀）進(jìn)行治療，是疼痛治療較常用的方法之一4.手術(shù)治療有些疼痛性疾病在用其他方法治療無效時(shí)可考慮手術(shù)治療5.心理治療是運(yùn)用心理學(xué)的原則和方法，通過語言、表情、姿勢(shì)、行為以及周圍環(huán)境來影響及改變患者原來不健康的認(rèn)識(shí)、情緒及行為等，從而達(dá)到治療疼痛的目的。在疼痛治療中占有十分重要的作用，特別是慢性疼痛的治療（二）癌痛治療惡性腫瘤在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛稱為癌痛（cancerpain）。癌癥患者大多伴有不同程度的疼痛，因此，緩解這些患者的疼痛，提高其生活質(zhì)量，是對(duì)這些患者臨終關(guān)懷的重要內(nèi)容。包括病因治療和對(duì)癥治療。1.病因治療通過手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療，可使腫瘤消失或縮小，同時(shí)達(dá)到止痛目的。（二）癌痛治療2對(duì)癥治療（1）藥物治療：應(yīng)遵循世界衛(wèi)生組織推薦的“三階梯”用藥原則：①階梯給藥；②口服給藥；③按時(shí)給藥；④用藥個(gè)體化；⑤輔助用藥。1）第一階梯：輕度癌痛，第一線鎮(zhèn)痛藥，如：阿司匹林等，必要時(shí)加用鎮(zhèn)痛輔助藥。2）第二階梯：中度癌痛及第一階梯治療不理想時(shí)，可選用弱阿片類藥，如可待因，也可并用第一階梯的鎮(zhèn)痛藥或輔助藥。3）第三階梯：對(duì)第二階梯治療效果不好的重度癌痛，選用強(qiáng)阿片類，如嗎啡，也可輔助第一、第二階梯的用藥。（二）癌痛治療（2）神經(jīng)阻滯療法：當(dāng)采用“三階梯”止痛藥方案仍不能達(dá)到有效止痛時(shí)，可采用神經(jīng)阻滯療法。其止痛效果顯著，可采用周圍神經(jīng)阻滯、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、交感神經(jīng)阻滯以及神經(jīng)破壞術(shù)等。（3）手術(shù)方法：可采用選擇性神經(jīng)切斷術(shù)、經(jīng)皮脊髓神經(jīng)阻斷術(shù)及神經(jīng)血管減壓術(shù)等。（4）患者自控鎮(zhèn)痛（patientcontrolledanalgesia，PCA）：需要專門設(shè)備，即PCA儀，由三部分構(gòu)成：①注藥泵；②自動(dòng)控制裝置，一般用微電腦控制；③輸注管道和防止反流的單向活瓣等。PCA可經(jīng)靜脈給藥，即患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（PCIA）；也可通過硬膜外腔給藥，即患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（PCEA）。PCIA主要以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，常用藥物為嗎啡。而PCEA常以局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用。（5）激素療法：各種癌癥晚期廣泛轉(zhuǎn)移所致的癌痛采用激素療法均有效，但要注意副作用的發(fā)生。（6）其他方法：心理治療、物理治療、中醫(yī)中藥及生物免疫治療等均有一定的止痛效果。三、術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)。以往人們將術(shù)后切口疼痛視為術(shù)后一種不可避免的經(jīng)歷，未予足夠的重視?，F(xiàn)已認(rèn)識(shí)到術(shù)后急性疼痛對(duì)患者病理生理的影響是多方面的，直接關(guān)系到患者術(shù)后的恢復(fù)。術(shù)后疼痛不僅旨在減輕患者手術(shù)后的痛苦，而且在于提高患者自身防止圍術(shù)期并發(fā)癥的能力。常用方法如下1肌內(nèi)注射是傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。在患者感覺疼痛時(shí)由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，為患者肌注哌替啶（度冷?。Ｆ淙秉c(diǎn)為：（1）不能及時(shí)止痛；（2）不能根據(jù)個(gè)體差異合理用藥；（3）有效鎮(zhèn)痛時(shí)間有限，需多次重復(fù)注射2硬膜外鎮(zhèn)痛于手術(shù)結(jié)束時(shí)，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管將嗎啡注入硬膜外腔。成人常用劑量為2～3mg，用生理鹽水稀釋至10ml注入。約在注藥后30分鐘起效，持續(xù)時(shí)間6～24小時(shí)。也可留置硬膜外導(dǎo)管，當(dāng)患者再次疼痛時(shí)，重復(fù)給藥。常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等3患者自控鎮(zhèn)痛