ACL導管維護最佳實踐標準課件

宜賓市第二人民醫(yī)院腫瘤一科王靜

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ACL導管維護最佳實踐標準宜賓市第二人民醫(yī)院ACL導管維護1

1、PICC概論

2、PICC導管維護流程

3、PICC健康教育

4、置管后并發(fā)癥及處理

5、案例分析

1、PICC概論

2、PICC導管2一、PICC概論經(jīng)上肢貴要、肘正中、頭靜脈，下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺置管，導管尖端位于上腔靜脈下段近右心耳。一、PICC概論經(jīng)上肢貴要、肘正中、頭靜脈3

貴要靜脈腋靜脈—鎖骨下靜脈—無名靜脈—上腔靜脈肘正中靜脈

頭靜脈---肱靜脈右心房1、PICC置入途徑1、PICC置入途徑42、PICC的優(yōu)勢※由?？谱o士獨立進行操作；※留置時間長，一針穿刺完成整個治療；※保留外周靜脈，作為遠期治療的血管通路；※感染發(fā)生率<3%，特別有助于高危和免疫抑制人群；※降低頸部和胸部插管的嚴重并發(fā)癥：如血胸、氣胸；※避免了藥物外滲引起的靜脈炎和組織壞死。2、PICC的優(yōu)勢※由?？谱o士獨立進行操作；5

★缺乏外周血管通路、需長期靜脈輸液的患者★需反復輸血或血制品、胃腸外營養(yǎng)的患者★輸注強刺激性、發(fā)皰性藥物的患者（如化療藥）★輸注高滲透性藥物的患者（如20%甘露醇等）★早產(chǎn)兒、低體重新生兒、家庭病床的患者3、PICC適應癥★缺乏外周血管通路、需長期靜脈輸液的患者3、PIC6

◆患者預插管部位不能完成穿刺或插管、固定；◆預插管的部位有放射治療史、血栓形成史、血管外科手術史、外傷史；◆確診或疑似患者對器材過敏，上腔靜脈阻塞綜合征；◆急性活動性出血性疾??；◆確診或疑似導管相關感染、菌血癥、敗血癥；◆接受乳腺癌根治術和腋下淋巴結清掃術后的患側上臂靜脈，鎖骨下淋巴結腫大或有腫塊者，安裝起博器不宜同側置管。4

4、PICC禁忌癥◆患者預插管部位不能完成穿刺或插管、固定；4、PI7

醫(yī)務人員對導管末端進行定位;按PICC維護規(guī)范行導管維護;對患者進行健康教育

患者隨時自查PICC導管情況：有無滲血疼痛，腫脹等;配合醫(yī)務人員，按時行導管維護

5、置管后醫(yī)務人員患者8二、PICC導管維護流程

A-C-L是由曾擔任美國血管通路學會主席，目前為美國INS學會高級顧問及《美國INS輸液治療護理實踐標準》編委，林恩.哈達維提出最新的導管維護流程A-C-L導管維護三步曲

A-Assess

導管功能評估C-Clear沖管L–Lock封管二、PICC導管維護流程9

輸液治療期間：每次輸液前，輸血或血制品，輸注TPN等粘滯性藥物后沖管；輸液結束時脈沖式?jīng)_管后再正壓封管輸液間隙期：正常情況（穿刺點無滲血、滲液；貼膜無污染、卷邊、脫落；肝素帽無裂紋、殘留血液）每7天維護一次，若有異常，隨時維護

維護時機輸液治療期間：維護時機10評估：穿刺部位、皮膚、敷料、導管及導管標識等情況了解病人對深靜脈維護的認知、心理反應和合作程度。評估：11環(huán)境準備：環(huán)境整潔、空氣潔凈、光線適宜、適合操作環(huán)境準備：12

物品名稱 數(shù)量物品名稱數(shù)量

1、PICC換藥包

1個（碘棉簽/2%葡萄糖氯已定乙醇溶1包、75%酒精1包

皮尺1、治療巾1、手套1-2雙）2、干棉簽1包3、輸液接頭1個4、10ML或以上注射器

2具5、生理鹽水、肝素水0-10U/ML6、銳器盒1個7、污物罐

1個8、手消液

1瓶9、皮膚保護劑1片

物品準備

物品名稱 13維護順序2沖洗導管3更換敷料

1更換接頭維護順序2沖洗導管314

1.洗手、戴口罩，核對維護記錄單

2.查對各項無菌物品完整性及有效期

3.查對床號、住院號、姓名，向病人解釋操作目的

4.在穿刺肢體下鋪墊巾。

5.用皮尺測量肘正中上方10cm

處臂圍。

6.揭開固定輸液接頭膠布，

用75％酒精消毒皮膚，

去除布膠痕

7.觀察穿刺點及周圍皮膚情況

1.洗手、戴口罩，核對維護記錄單

2.查對各項無菌物151、更換接頭目的：預防感染頻率：每7天一次輸液接頭疑有污染或輸液產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性遭到破壞時；不管什么原因取下輸液接頭后；輸注TPN、血液、乳制品；輸液接頭內有血液殘留。1、更換接頭目的：預防感染16

更換接頭

取出預沖注射器打開輸液接頭包裝釋放阻力

取下保護帽安裝輸液接頭，排氣，備用

更換接頭取出預沖注射器打開輸液接頭包17卸下舊接頭

用碘伏棉簽多方位消毒導管接頭切面及外壁，并消毒導管接頭下皮膚

,連接新接頭

卸下舊接頭

用碘伏棉簽多方位消毒導管接頭切面及外18連接導管通過抽回血評估導管機能

導管評估連接導管通過抽回血評估導管機能導管評估19目的：保持導管通暢。輸液前如遇到阻力或抽吸無回血，

應進一步確認導管的通暢性，不要強行沖洗導管。沖管頻率：INS指南建議每12小時沖洗導管一次（末端開口）治療間歇期：每7天一次(三向瓣膜），末端開口（每周二次)

在每次靜脈輸液、給藥后或輸注血液或血制品以及輸注TPN后

2、沖洗導管目的：保持導管通暢。輸液前如遇到阻力或抽吸無回血，2、沖洗導20

脈沖式?jīng)_管方法脈沖21使用預沖注射器用脈沖法（推一下停一下）沖洗導管

沖洗導管

一個物理量在短持續(xù)時間內突變后迅速回到其初始狀態(tài)的過程使用預沖注射器用脈沖法（推一下停一下）沖洗導管

沖洗導管22（1）沖洗導管時，需先抽回血，確認導管的通暢性用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，生理鹽水量成5-20ml

（2）禁止使用小于10ml的注射器沖管，更不能使用高壓注射器

（3）不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管，使用對鹽水有反應藥物手，可先用5%GS水沖洗后再用0.9NS沖管。

（4）如經(jīng)導管內抽血時，應先取下接頭抽血，并立即更換接頭沖洗導管，輸血、輸注粘滯性液體，必須每8小時1次手動脈沖式?jīng)_管

（6）不可依賴重力靜滴方式?jīng)_管

沖管要點（1）沖洗導管時，需先抽回血，確認導管的通暢性用23（7）、如雙腔導管則兩根導管均要沖洗

沖管要點（7）、如雙腔導管則兩根導管均要沖洗沖管要點24當封管液剩余0.5～1ml時邊推邊撤實行正壓封管(注：三向瓣膜式PICC用生理鹽水封管即可，尖端開口式PICC需再用肝素鹽水2～5ml正壓封管)。

正壓封管：沖管后拔出注射器前將拇指夾盡量靠近穿刺點，夾閉后拔出注射器

封管當封管液剩余0.5～1ml時邊推邊撤實行正壓封管(注：三向瓣25

（1）禁止使用小于10ml的注射器封管，用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管后，用肝素鹽水2-5ml正壓封管（導管及附加裝置容積2倍）

（2）肝素鹽水配制：成人濃度為0-10U/ml，輸液港為100U/ml

（3）對有凝血機制障礙的患者，不使用肝素水封管。三向瓣膜導管可使用生理鹽水封管

封管要點（1）禁止使用小于10ml的注射器封管，用生理鹽水26（1）去除透明敷料外膠帶；

（2）用拇指輕壓穿刺點，沿四周0°角平拉透明敷料；

（4）評估穿刺點有無紅腫、滲血、滲液，體外導管長度

有無變化

（5）手消毒

（6）打開PICC換藥包,戴無菌手套

（7）用酒精和碘伏對穿刺點及周圍進行消毒，消毒范圍

大于貼膜（≥10CM）

（8）待干，固定導管，在記錄膠帶上標注導管類型及換

藥日期，貼于透明敷料下緣。

3、更換敷料（1）去除透明敷料外膠帶；

（2）用拇指輕壓穿刺點27更換敷料必須嚴格無菌操作技術透明貼膜應在導管置入后第一個24小時更換，以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染（或可疑污染）、潮濕、脫落或危及導管時隨時更換。所有透明貼膜上應該清楚地記錄更換敷料的時間，置管時間，導管外露長度。更換原則更換敷料必須嚴格無菌操作技術更換原則28目的：

預防感染頻率：每7天更換一次

更換思樂扣目的：更換思樂扣29ACL導管維護最佳實踐標準課件30ACL導管維護最佳實踐標準課件31禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥禁止將膠布直接貼于導管上禁止將體外導管部分人為地移入體內禁止連接器重復使用不能用于某些造影檢查時高壓注射泵推注造影劑（抗高壓導管除外）不能用含有血液和藥液混合的鹽水沖洗導管不能將導管（藍色）部分放在貼膜外，避免導管損傷后細菌進入體內四禁三不維護注意事項（一）禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥四禁三不維護注意事項（一32一定要脈沖方式?jīng)_管，靜脈重力靜滴方式?jīng)_管達不到?jīng)_管的目的如果經(jīng)由此導管抽血、輸血、輸注其他粘滯性液體，必須脈沖沖管后再接其他液體經(jīng)常觀察導管滴速，發(fā)現(xiàn)滴速減慢時應及時查明原因妥善處理經(jīng)常觀察穿剌點有無紅腫、硬節(jié)、滲出，應及時作局部處理維護注意事項（二）維護注意事項（二）33PICC維護視頻展示PICC維護視頻展示34

1、睡覺時不壓迫穿刺側肢體；2、手臂可做一般的活動，如彎曲，伸展，注意避免帶管的手臂過度用力，提重物；可做一般家務，如煮飯，洗碗等；3、注意衣服袖口不宜過緊；穿脫衣袖時動作應輕柔，防止導管脫出；4、置管一側手臂避免測血壓及靜脈穿刺，禁用于高壓注射藥物，如CT時推靜脈造影劑（抗高壓導管除外）。三、PICC健康育

三、PICC健康育35

5、可以淋浴，不可盆浴，坐浴。浴前用保鮮膜包裹置管處皮膚，上下邊緣用保鮮膜多纏3—5CM，不宜纏的過緊或過松，在保鮮膜外面纏條大毛巾，將手臂放在墻上外展90度，淋浴后檢查敷料有無浸濕，如有浸濕及時更換

6、隨時觀察導管留置體外的長度，避免導管脫出

7、觀察穿刺點周圍皮膚（有無出血，紅腫等）；8、避免堅硬物品損傷導管,堅持用熱毛巾濕敷置管側肢體。5、可以淋浴，不可盆浴，坐浴。浴前用保鮮膜包裹置管36ACL導管維護最佳實踐標準課件37癥狀：置管后48～72小時，好發(fā)于穿刺點上方8～10cm處沿靜脈走向出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛，有時出現(xiàn)局部硬結。處理：1抬高患肢，肢體制動2給予心理安慰，避免持續(xù)緊張，行濕熱敷3減少活動，適當增加手指的精細、靈巧活動4紫外線治療儀照射5喜遼妥涂抹

機械性靜脈炎癥狀：置管后48～72小時，好發(fā)于穿刺點上方8～10cm處沿38癥狀：發(fā)作較慢，紅，腫，熱，痛，皮溫升高，穿刺點處有膿液，發(fā)燒。處理：若懷疑是細菌性靜脈炎，應通知醫(yī)生行導管與血液培養(yǎng)，以作為診斷依據(jù)。若有膿液，應培養(yǎng)膿性液體，取樣前避免消毒皮膚以免影響細菌的培養(yǎng)。若癥狀持續(xù)，需拔管，抗炎治療

細菌性靜脈炎癥狀：發(fā)作較慢，紅，腫，熱，痛，皮溫升高，穿刺點處有膿液，發(fā)39癥狀：1、置管部位沿靜脈走行出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹、患肢麻木、刺痛感2、肩頸部不適3、抽導管回血或沖管有阻力處理：1、患肢抬高制動2、硫酸鎂濕敷3、口服法華林；皮下注射低分子肝素鈉4、抗凝治療5、定期復查血管彩超

血栓性靜脈炎癥狀：1、置管部位沿靜脈走行出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹、患肢麻木、40靜脈血栓形成病理學家Virchow血栓形成的三個病理因素：

血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)；

1、根據(jù)血管粗細，選擇合適規(guī)格的導管

2、穿刺時規(guī)范操作流程，勻速送管，緩撤導絲，盡量減少對血管內膜的損傷3、妥善固定導管，保持導管末端在適當位置并及時檢查導管體外長度4、對易形成血栓的患者應密切觀察，定期測量穿刺側肢體上臂臂圍（肘窩橫線上10cm），與穿刺前比較＞2cm以上可以考慮為血栓的早期征象，可以預防性的應用抗凝劑和溶栓治療5、規(guī)范沖封管以及導管維護靜脈血栓形成41癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸液速度減慢或停止。原因：藥物配伍禁忌，藥物之間不相溶，未經(jīng)鹽水沖管就用肝素封管。未正壓封管至血液返流，采血后未徹底沖管。

-導管頂端貼到靜脈壁，因病人體位導管打折。脂肪乳劑沉淀引起管腔阻塞。

盡量減少穿刺時靜脈損傷

預防

采用正確的沖封管技術注意藥物間配伍禁忌輸注脂肪乳劑應定時沖管避免導管側肢體下垂或受壓

隨時巡查，保證液體輸注通暢

SiteMaintenance導管堵塞癥狀：給藥時感覺有阻力、輸注困難、無法沖管、無法抽到回血、輸42癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、低血壓、疲乏、精神不適、白細胞增多、血培養(yǎng)陽性、導管尖端細菌培養(yǎng)陽性處理：1、抽血培養(yǎng)2、根據(jù)病因治療3、視情況考慮拔管與否4、抗菌治療

導管相關血流感染癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、低血壓、疲乏、精神不適、白細胞增多、血培養(yǎng)43

導管破裂癥狀：導管漏液，可見的破裂處理：評估病人并移管，如導管完全斷裂，需由介入醫(yī)生幫助

導管移位癥狀：無法抽血穿刺點外導管長度增加局部腫，痛病人有“異樣”感覺處理：1復位2留管時間短，可退管至鎖骨下靜脈3拔管或重新置管

導管破裂導管移位44原因1、導管固定不良2、更換敷貼不及時或手法不正確3、患者肢體頻繁活動4、持重或胸腔壓力改變

5、其他原因導管飄移或脫出原因導管飄移或脫出45預防處理1、定期檢查并記錄外留導管的位置和長度，發(fā)現(xiàn)異 常立即處理

2、妥善固定導管，告知患者穿刺肢體勿頻繁活動3、穿刺點選擇盡量避開肘窩（肘上穿刺）4、去除貼膜時，順著導管方向從下往上揭去貼膜， 勿將導管帶出體外5、體外導管必須完全覆蓋在無菌貼膜下6、導管脫出移位后不可重新插入，并應重新定位以 確定導管的功能預防處理46原因

1、患者過敏體質2、貼膜選擇不合理

3、局部皮膚不清潔4、用藥后增加了皮膚的敏感性5、使用貼膜手法不規(guī)范預防及處理1、使用通透性強的透明貼膜或無紡敷料2、必要時相應縮短更換貼膜的間隔時間3、使用抗過敏藥4、出現(xiàn)水泡者，給與磺胺+地塞米松+生理鹽水濕敷皮膚過敏或感染原因皮膚