椎管內(nèi)穿刺中的那些事培訓課件

一、概念

椎管：起自枕骨大孔，止于直腸骶曲，并與脊柱的彎曲形態(tài)相似硬脊膜外間隙、硬脊膜下間隙、蛛網(wǎng)膜下隙對應硬脊膜外間隙穿刺、蛛網(wǎng)膜下隙穿刺、腰硬聯(lián)合穿刺、硬脊膜下腔穿刺（意外）1椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023二、解剖頸椎到第4胸椎棘突及腰椎棘突橫截面呈水平位第4胸椎至第12胸椎，棘突呈疊瓦狀排列2椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

3椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

4椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

腰椎、脊髓下端、終絲、硬膜囊的關系

5椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

硬膜外間隙、蛛網(wǎng)

膜下腔、脊髓、神經(jīng)根的關系6椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

平臥位與側(cè)臥位時脊柱（脊髓）位置示意圖女性病人骨盆相對較大側(cè)臥位時會出現(xiàn)相對尾側(cè)較高7椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

8椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023三、椎管內(nèi)穿刺的禁忌1、精神病、嚴重神經(jīng)官能癥、小兒等不能配合者2、止血功能異常3、穿刺部位有感染4、全身感染5、中樞神經(jīng)疾病,脊髓或脊神經(jīng)根病變者，疑有顱內(nèi)高壓者6、脊柱外傷或有嚴重腰背痛病史或不明原因脊神經(jīng)壓迫癥狀，解剖結(jié)構(gòu)異常者9椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023四、穿刺

1、體位及間隙選擇

a、體位：側(cè)臥位、坐位、俯臥位b、穿刺點與操作者肘部位置水平更利于穿刺C、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺應在L2以下（最好L3以下）10椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/20232、無菌

椎管內(nèi)是一個神圣的地方穿刺操作避免把藥物以外的東西帶進去11椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023椎管內(nèi)穿刺包

12椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023抽藥

13椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023注藥

14椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/20233、理想穿刺狀況

15椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023非理想狀況116椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023非理想狀況217椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023非理想狀況318椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023非理想狀況419椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023非理想狀況520椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023非理想狀況621椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/20234、穿刺入路第一種分法：直入法（經(jīng)棘上/間韌帶）側(cè)入法（避開棘上/間韌帶）第二種分法：直入法

旁正中入路（旁開中線0.5-1cm)

側(cè)入法（旁開中線1-2.5cm)22椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023路徑不同損傷不同

23椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023路徑不同難度不同

24椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023腰痛的比較相關文獻：1、腰背部急性疼痛（3天內(nèi)）無明顯差別;腰背部中（7天）、慢性疼痛（14天）側(cè)入法低于直入法（3天以后）有統(tǒng)計學意義(2014河北醫(yī)藥）分為A正中入路、B旁正中入路（0.5-1cm)、C側(cè)入路（1-2.5cm)(150例）術(shù)后頭痛，血管神經(jīng)損傷無差別;腰背痛：B>A>C,一次成功率：C>B>A;

C組在術(shù)后7天，1月，3月腰背痛和不適發(fā)生率明顯低于A,B組。（中外婦兒健康：學術(shù)版2011）25椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023如何選擇？解剖特點決定了入路不同，損傷不同、穿刺難度不同，韌帶鈣化會加重這種情況椎管內(nèi)穿刺選擇直入法還是側(cè)入法？上述為理論狀態(tài)，穿刺成功率影響最大因素在于操作者熟練程度與習慣-----熟練的才是最好的26椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/20233、平行/垂直？穿刺針斜面與脊柱縱軸平行（平行法），穿刺針斜面與脊柱縱軸垂直（垂直法）穿刺針斜面與脊柱縱軸垂直，手上感覺會更明顯與清晰一些，但那是不是最適宜的呢？用壓脈帶來做模擬試驗27椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023模擬試驗使用靜脈穿刺時候的壓脈帶來模擬硬脊膜和韌帶28椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023硬膜外穿刺針切面模擬損傷一硬膜外穿刺針斜面與膠帶平行

29椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023硬膜外針穿刺模擬損傷二硬膜外穿刺針斜面與膠帶呈垂直切割

30椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023硬膜外針穿刺模擬損傷三硬膜外穿刺針斜面與膠帶平行

31椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023硬膜外針穿刺模擬損傷四硬膜外穿刺針斜面與膠帶呈垂直切割

32椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

33椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023腰背痛比較1、發(fā)生率椎管內(nèi)穿刺術(shù)后第1、3、7天的腰背部疼痛發(fā)生率，平行法明顯低于垂直法，有統(tǒng)計學意義（創(chuàng)新醫(yī)學2012;醫(yī)學前沿2014）34椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023結(jié)果

1，平行法的韌帶損傷低于垂直法2，平行法穿刺術(shù)后，腰背痛發(fā)生率低于垂直法3，平行法意外穿破硬脊膜后低顱壓頭痛發(fā)生率低于垂直法35椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/20234、進入硬膜外腔的判斷a、懸滴法b、毛細玻管法C、突破感（阻力消失法）

36椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023假阻力消失感的潛在區(qū)域37椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/20235、置管與導管固定理想狀態(tài)：穿刺針在硬膜外矢狀正中線上，實際情況可能大相徑庭，置管過長會讓這種情況變得更為復雜，置管長度2-3cm為宜。置管困難：穿刺針出口離硬脊膜太近/未完全進入硬膜外腔/硬膜外腔內(nèi)組織或血管阻擋。38椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023置管39椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023硬膜外導管固定

40椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023硬膜外導管的固定

41椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023五、確認1、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺以后，通過腦脊液外溢及腰麻藥給藥后迅速出現(xiàn)的阻滯現(xiàn)象得以確定2、硬膜外腔穿刺，通過輕輕回抽及試驗量的方法來排除導管進入蛛網(wǎng)膜下腔/血管/其他假腔。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯是截斷性阻滯/硬膜外阻滯是節(jié)段性阻滯42椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023六、失敗的原因硬膜外穿刺順利，指征明確，但腰麻針就是進不了蛛網(wǎng)膜下腔的情況43椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

44椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023硬膜外穿刺成功，腰麻針回抽通暢，但腰麻失敗的原因

45椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023其他原因

腰麻針進入硬脊膜下腔，硬脊膜下腔有少量漿液會讓你誤認為進入蛛網(wǎng)膜下腔。但給予腰麻劑量的藥物后即平面模糊或是沒有平面。腰麻針進入小關節(jié)的關節(jié)囊46椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023七、并發(fā)癥1、頭痛：A,臨床表現(xiàn)，癥狀延遲出現(xiàn)，最早1日，最晚7日，一般12到48小時。70%在7日后緩解，90%在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復正常，體位性頭痛是特點，嚴重者平臥也感到頭痛，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加劇。頭痛為雙側(cè)性，常發(fā)生在額部和枕部，極少累及顳部，可伴有前庭癥狀、耳蝸癥狀、視覺癥狀、骨骼肌癥狀。47椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

B,危險因素：1，患者因素，年青人、既往史、低體重指數(shù)年輕女性;2，操作因素，細針發(fā)生率低、錐形針發(fā)生率低、穿刺針斜口與脊柱長軸方向平行發(fā)生率低、穿刺次數(shù)增加而增加。48椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

C,預防：1，腰麻針選用25-27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針;2，切割型穿刺針斜面與脊柱長軸平行進針;3，在硬膜外腔阻力消失試驗中，使用不可壓縮介質(zhì)較使用空氣穿破的發(fā)生率低;4，在硬膜外穿刺針意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導管24小時以上可明顯降低硬脊膜穿破后頭痛發(fā)生率;5，麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率49椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

D,治療：減少腦脊液滲漏，恢復正常腦脊液壓力為治療重點。1，輕中度頭痛患者，臥床休息注意補液與口服鎮(zhèn)痛藥治療;2，中重度頭痛等待自行緩解病例，給予咖啡因250mg或300mg口服，常需反復給藥。醋氮酰胺250mg，tid,連續(xù)三日;3，硬膜外填充法是最有效的方法，常用于嚴重且難于緩解的病例。選穿破間隙或下一間隙穿刺成功后以填充液1ml/3s速度注入，患者述腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮為顱壓恢復表現(xiàn)。填充液（自體血10-20ml，6%中分子右旋糖酐15-20ml），血片可能引起有腰腿痛，能自行好轉(zhuǎn)50椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

2、機械性損傷：A，病因，穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訐p傷脊髓、神經(jīng)、血管。間接機械損傷，硬膜外腔血腫、膿腫、鞘內(nèi)肉芽腫B,臨床表現(xiàn)及診斷，穿刺置管注藥時的異感。超范圍超預期的運動感覺阻滯，阻滯再現(xiàn)，進展性神經(jīng)癥狀伴背痛或發(fā)熱應高度懷疑硬膜外血腫、膿腫。

51椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

產(chǎn)科椎管內(nèi)神經(jīng)損傷相對復雜，妊娠與分娩均可引起。影像學與肌電圖有利于判定位置與定位。由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周，如果在麻醉的不久便檢出該電位則說明穿刺前就并存有神經(jīng)損傷。52椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/2023

C，危險因素：肥胖難定位、鞘內(nèi)肉芽腫（長期鞘內(nèi)注射阿片類藥）、伴背痛的癌癥患者、全麻或深鎮(zhèn)靜下穿刺、患者不能配合、體位擺放不當、手術(shù)床過高或過低等等D，預防：嚴格無菌操作、操作時患者清醒、已知合并有硬膜外腫瘤、凝血異常、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變者避免椎管內(nèi)穿刺，穿刺置管伴明顯疼痛時放棄53椎管內(nèi)穿刺中的那些事7/27/202