循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療培訓課件

循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療作者:呂濱

于薇

冉海濤單位:中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院

重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院第五章

循環(huán)系統(tǒng)2循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療第三節(jié)基本病變表現(xiàn)第四節(jié)疾病診斷3循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療重點難點熟悉了解掌握循環(huán)系統(tǒng)的基本病變影像學表現(xiàn)，常見疾病的影像學表現(xiàn)，常見疾病包括冠心病、二尖瓣狹窄、房間隔缺損、主動脈夾層、肺動脈栓塞擴張型心肌病、法洛四聯(lián)癥的影像診斷各種影像檢查技術(shù)在循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)用的適應(yīng)證和優(yōu)缺點4循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療基本病變表現(xiàn)第三節(jié)5循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）基本病變表現(xiàn)一、心臟位置和形態(tài)大小異常二、心臟運動和血流異常三、冠狀動脈異常四、心包異常五、主動脈異常六、肺血和肺血管異常6循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）一、心臟位置和形態(tài)大小異常（一）位置異常1.整體位置異常（1）心臟移位：是由于胸肺疾患或畸形使心臟偏離正常位置；（2）心臟異位：指心臟位置先天異常，是由于心臟本身在胚胎發(fā)育早期旋轉(zhuǎn)異常所致。2.房室相對位置異常：正常情況下解剖學右心房居右，解剖學右心室居右（心室右袢），解剖學左心房居左，解剖學左心室居左。如左右心房位置顛倒，稱為心房反位；如左右心室位置顛倒，為心室左袢。3.房室連接關(guān)系異常：解剖學右心房與解剖學右心室相連，解剖學左心房與解剖學左心室相連，即為對應(yīng)的房室連接。相反時，稱為不對應(yīng)的房室連接。4.心室大動脈連接異常：正常情況下主動脈與左心室，肺動脈與右心室相連。主動脈或（和）肺動脈發(fā)育異常，與心室連接可完全相反，亦可均與一個心室相連，或一支大動脈與心室相連，另一支騎跨，情況復雜。7循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）X線胸片雖然不能直接顯示各個心腔及大動脈，但通過心尖與胃泡的位置關(guān)系，可初步判斷正常位置心臟心尖位于左側(cè)胸腔胃泡位于左膈下單發(fā)左位心心尖位于左側(cè)胸腔胃泡位于右膈下單發(fā)右位心心尖位于右側(cè)胸腔胃泡位于左膈下鏡面右位心心尖位于右側(cè)胸腔胃泡位于右膈下8循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）（二）形態(tài)和大小異常1.整體形態(tài)異常

在X線胸片上常分為三型：二尖瓣型（圖a）、主動脈瓣型（圖b）和普大型（圖c）一、心臟位置和形態(tài)大小異常2.心腔結(jié)構(gòu)和大小異常

主要是指房室腔、心肌和心臟各瓣膜結(jié)構(gòu)的異常9循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）二、心臟運動和血流異常（一）運動異常

超聲心動圖可實時動態(tài)、直觀地顯示心臟的運動和心腔內(nèi)的血流狀態(tài)，是觀察心臟運動和血流異常的首選技術(shù)。室壁運動異常包括：運動增強、運動減弱、運動消失、矛盾運動與室壁瘤左圖為一例急性心肌梗死病人局部室壁收縮期變薄，并出現(xiàn)矛盾運動（收縮期室壁向外運動，箭頭）10循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）二、心臟運動和血流異常（二）血流異常

1.血流速度異常：指血流速度高于或低于正常范圍。例如：二尖瓣狹窄，舒張期瓣口處的血流速度明顯增高；擴張型心肌病時，各瓣口的流速均明顯減低。2.血流時相異常：指血流的持續(xù)時間長于或短于正常，或者出現(xiàn)在正常情況下不應(yīng)出現(xiàn)的時相。例如：在正常情況下，舒張期左心室流出道內(nèi)無血流信號，但主動脈瓣反流時，則可產(chǎn)生左心室流出道內(nèi)全舒張期異常血流。3.血流性質(zhì)異常：指血流失去正常的層流狀態(tài)，而變?yōu)橥牧骰驕u流狀態(tài)。例如：二尖瓣反流血液在左心房內(nèi)產(chǎn)生血流紊亂，形成湍流。4.血流途徑異常：指血流流經(jīng)異常通道。例如：心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔時，左心室的血流經(jīng)室間隔穿孔流入右心室。11循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）一例急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔，左圖二維超聲心動圖示肌部室間隔回聲連續(xù)性中斷，右圖彩色多普勒超聲示經(jīng)室間隔穿孔處左向右分流12循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）三、冠狀動脈異常1.先天性冠狀動脈發(fā)育異常：主要包括冠狀動脈起源異常、走行異常和冠狀動脈瘺等先天性左冠狀動脈異常起源于肺動脈，左冠狀動脈自肺動脈發(fā)出（藍色），右冠狀動脈自主動脈發(fā)出（紅色）先天性右冠狀動脈-左心室瘺，右冠狀動脈自右冠竇發(fā)出后全程擴張（左圖），遠段與左心室相通（右圖）13循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）三、冠狀動脈異常2.獲得性冠狀動脈病變：主要為冠狀動脈粥樣硬化斑塊引起的管腔狹窄甚至閉塞鈣化斑塊箭頭所示高密度斑塊，管腔未見狹窄非鈣化斑塊箭頭所示兩處低密度斑塊，管腔均重度狹窄混合斑塊箭頭所示既有鈣化又有非鈣化成分斑塊，管腔中度狹窄14循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）四、心包異常心包異常主要包括心包積液、心包增厚鈣化、心包占位CT增強掃描：心包積液（細箭頭）、雙側(cè)胸腔積液（粗箭頭）CT平掃：弧形鈣化（箭頭）15循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）五、主動脈異常主動脈異常主要包括先天性和獲得性兩方面先天性異常最常見的是主動脈縮窄和主動脈弓離斷先天性主動脈縮窄CT增強：矢狀位重建示降主動脈近段局限性縮窄（箭頭），縮窄位于左鎖骨下動脈開口以遠，縮窄以遠降主動脈擴張16循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）獲得性主動脈異常主要包括主動脈夾層、主動脈壁內(nèi)血腫、主動脈穿通性潰瘍、主動脈瘤及遺傳或系統(tǒng)性疾病導致的主動脈病變，如馬方綜合征、大動脈炎等五、主動脈異常左圖為一例主動脈壁內(nèi)血腫病例，主動脈弓及降主動脈管壁環(huán)形增厚（箭頭），未見內(nèi)膜片右圖為一例腹主動脈瘤病例，腹主動脈下段瘤樣擴張（箭頭）17循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）六、肺血和肺血管異常（一）肺血增多

常見于左向右分流的先天性心臟病，如房或室間隔缺損、動脈導管未閉。主要表現(xiàn)為肺動脈分支成比例地增粗且向外周伸展，邊緣清晰銳利，肺野透明度正常（左圖）（二）肺血減少

由右心排血受阻引起，常見于三尖瓣狹窄、肺動脈狹窄或閉鎖等。主要表現(xiàn)為肺野透明度增加，肺門動脈變細，肺內(nèi)血管紋理稀疏、變細（右圖）18循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）六、肺血和肺血管異常（三）肺動脈高壓

各種原因引起的肺動脈壓力增高（肺動脈平均壓≥20mmHg）。主要表現(xiàn)為肺動脈段突出，肺門區(qū)動脈大分支擴張而外周分支變細（左圖）（四）肺靜脈高壓

即肺淤血，主要表現(xiàn)為肺門增大、邊緣模糊，上肺靜脈擴張，肺野透明度減低，嚴重者可出現(xiàn)間質(zhì)性甚至肺泡性肺水腫，表現(xiàn)為兩肺廣泛分布的邊緣模糊的斑片影，重者聚集在肺門區(qū)形成“蝶翼狀”陰影（右圖）19循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療疾病診斷第四節(jié)20循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）疾病診斷一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病二、心臟瓣膜病三、原發(fā)性心肌病四、先天性心臟病五、心包病變六、主動脈疾病七、下肢動脈粥樣硬化八、肺動脈血栓栓塞21循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病超聲心血管造影直觀顯示冠狀動脈狹窄病變的位置、范圍及狹窄程度，對于閉塞病變可顯示冠狀動脈的側(cè)枝循環(huán)情況；左心室造影：顯示左心室形態(tài)、大小和左心室整體及節(jié)段性運動功能改變，對室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂導致的二尖瓣反流等，也有很好的顯示（1）心肌缺血主要表現(xiàn)為：①節(jié)段性室壁運動異常；②收縮期室壁增厚率減低（2）心肌梗死主要表現(xiàn)為：①梗死部位心肌變薄、收縮期增厚率減低和室壁運動消失；②非梗死部位心肌出現(xiàn)代償性室壁運動幅度增強（3）心肌梗死并發(fā)癥，如室壁瘤、腔內(nèi)附壁血栓形成、室間隔穿孔22循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病CTMRI碘對比劑增強掃描檢出冠狀動脈斑塊（鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊）的位置及范圍（局限性<1cm/節(jié)段性1～3cm/彌漫性>3cm），判斷斑塊導致的管腔狹窄程度（輕度狹窄<50%，中度狹窄50％～69%，重度狹窄>70%，其中100%狹窄為閉塞病變）心肌缺血表現(xiàn)為心內(nèi)膜下密度減低區(qū)心肌梗死可見局部心肌變薄，密度減低，心腔擴大，嚴重者可合并室壁瘤心肌缺血：電影序列可表現(xiàn)為節(jié)段性運動減弱；心肌灌注首過期成像，缺血區(qū)心肌信號低于正常供血區(qū)急性心肌梗死：①梗死心肌發(fā)生水腫，心肌信號增高，尤其在T2WI更明顯；②節(jié)段性室壁運動減弱、消失，收縮期室壁增厚率減低或無增厚；③心肌灌注首過期成像顯示灌注減低或缺損；延遲期成像顯示梗死心肌強化，呈明顯高信號陳舊性心肌梗死：①梗死發(fā)生纖維化，心肌信號減低，尤其在T2WI；②梗死處心肌變薄，無運動功能23循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）一、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠心病CT檢查心肌梗死MRI檢查24循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）二、心臟瓣膜病X線超聲二尖瓣狹窄：兩肺淤血，心影呈二尖瓣型，左心房及右心室增大，肺動脈段突出，肺循環(huán)高壓改變主動脈瓣狹窄：輕度狹窄胸片可無異常表現(xiàn)，中重度狹窄可見升主動脈擴張；如主動脈瓣鈣化較多，可于胸片主動脈瓣區(qū)顯示高密度鈣化影二尖瓣狹窄：①二尖瓣回聲增粗、增強，開放明顯受限，舒張期瓣體向左心室流出道膨出，呈“氣球樣”改變，M型前葉雙峰曲線呈“城墻樣”改變；②舒張期二尖瓣后葉與前葉呈同相運動；③左心房、右心室擴大；④頻譜多普勒顯示二尖瓣口舒張期血流速度增快，E峰下降速率明顯減慢，且與狹窄程度相關(guān)；彩色多普勒顯示舒張期經(jīng)狹窄二尖瓣口進入左心室的血流呈五彩鑲嵌狀主動脈瓣狹窄：主動脈瓣瓣葉增厚、開放幅度變小，左心室壁增厚、流出道增寬，部分可見鈣化。多普勒超聲顯示瓣口血流頻譜明顯增寬、血流速度加快25循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）CTMRI二、心臟瓣膜病二尖瓣狹窄：二尖瓣增厚，部分可見瓣葉鈣化，左心房增大，左心房合并血栓時可于左心房內(nèi)顯示低密度充盈缺損，肺動脈增寬主動脈瓣狹窄：主動脈瓣增厚、鈣化，左心室壁增厚，升主動脈擴張SE序列可顯示房、室腔的大小及心腔內(nèi)的血栓，電影MRI可顯示血流通過狹窄及關(guān)閉不全的瓣口后形成的異常低信號26循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）二尖瓣狹窄左上M型超聲，右上彩色多普勒超聲，左下CT，右下MRI27循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）三、原發(fā)性心肌?。〝U張型心肌病）X線超聲①心影增大，呈“普大”型或“主動脈瓣”型；②各房室均有增大，以左心室增大最顯著；③心功能不全時，有肺淤血、肺水腫①全心擴大，尤以左心室擴大明顯；②左心室擴大主要為前后徑與橫徑增加，故左心腔由正常的橢圓形變?yōu)閳A球形；③室壁運動呈普遍性減低；④二尖瓣活動幅度降低，心腔內(nèi)出現(xiàn)“云霧狀”回聲反射或血栓形成；⑤多普勒超聲可探及多瓣膜反流28循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）CTMRI①心臟舒張末期左、右心室腔擴大，以左心室擴大為著，可伴有左、右心房擴大②心室壁厚度多正?；蜃儽。虎坌募∈湛s功能普遍減弱，射血分數(shù)降低（1）左心室或右心室、雙心室擴大（左心室舒張末期直徑>6.0cm和/或左心室舒張末期容積>140ml，右心室舒張末期容積>150ml），當左心室增大，室間隔呈弧形凸向右心室（2）心室壁早期可輕度增厚，晚期室壁變薄或薄厚不均，左心室肌小梁增粗（3）心臟電影顯示彌漫性室壁運動功能異常，左心室或雙心室收縮功能下降，收縮期室壁增厚率明顯減低（4）T1WI、T2WI心肌表現(xiàn)為較均勻等信號，延遲增強可見心肌中層條狀、斑片狀延遲強化（心肌纖維化），以室間隔常見三、原發(fā)性心肌?。〝U張型心肌?。?9循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）擴張型心肌病MRI檢查30循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）四、先天性心臟病——房間隔缺損X線超聲①肺血增多，表現(xiàn)為肺動脈段突出，肺門動脈擴張，外圍分支增多增粗；②心影增大，右心房、室增大，尤其右心房增大是房間隔缺損的重要征象；③合并重度肺動脈高壓時，肺動脈段和肺門動脈擴張更趨明顯M型和二維超聲心動圖：①右心房、室擴大和右心室流出道增寬；②室間隔與左心室后壁呈同向運動；③多切面顯示房間隔連續(xù)性中斷彩色多普勒可見血流束自左心房經(jīng)缺損流向右心房，脈沖頻譜多普勒可探及連續(xù)性湍流頻譜31循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）CTMRI四、先天性心臟病——房間隔缺損直接征象：房間隔不連續(xù)，多個層面連續(xù)觀察左、右心房間可見有對比劑相通間接征象：右心房、室擴大，右室壁厚增，肺動脈擴張，即主肺動脈橫徑超過同水平升主動脈橫徑橫軸位和短軸位自旋回波序列上，可見房間隔連續(xù)性中斷，電影序列可見穿隔血流32循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）四、先天性心臟病——法洛四聯(lián)癥X線超聲①肺血減少，表現(xiàn)為肺血管纖細、稀疏②心尖圓隆上翹，肺門陰影縮小、心腰部凹陷，心影呈“靴形”③主動脈升弓部多有不同程度的增寬，部分為主動脈右弓右降①主動脈明顯增寬，騎跨于室間隔之上，主動脈前壁與室間隔連續(xù)性中斷；肺動脈狹窄；右心室壁肥厚②聲學造影檢查時，右心先顯影，并見對比劑進入左心室和主動脈③多普勒超聲檢查，可顯示狹窄肺動脈內(nèi)血流，并可估計狹窄程度CT肺動脈狹窄：顯示主肺動脈及左右肺動脈發(fā)育情況，肺動脈狹窄的部位，右室壁增厚室間隔缺損：膜部室間隔連續(xù)中斷主動脈騎跨：主動脈增寬前移，騎跨于室間隔缺損之上34循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）法洛四聯(lián)癥CT檢查35循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）五、心包病變X線超聲縮窄性心包炎：①心臟增大主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)心房增大；②由于心包增厚粘連，兩側(cè)或一側(cè)心緣僵直，心影變形不自然；③心包鈣化是縮窄性心包炎的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為心臟表面的弧形高密度影；④上腔靜脈擴張，肺淤血、肺水腫征象；⑤可伴有胸腔積液或胸膜增厚、粘連。縮窄性心包炎時可見雙側(cè)心房擴大，心包增厚，心室游離壁活動受限。CT縮窄性心包炎CT表現(xiàn)為：①平掃CT，心包不規(guī)則增厚，厚度大于4mm；鈣化部位為高密度；②增強CT，左右心房擴大，左右心室內(nèi)徑縮小或變形，室間隔僵直；③其它異常，包括腔靜脈擴張，繼發(fā)性肝脾腫大、腹水和胸腔積液等。36循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）縮窄性心包炎胸片（左）及CT檢查（右）37循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）六、主動脈疾病——主動脈夾層X線超聲縱隔或主動脈陰影明顯增寬；破入心包或有主動脈瓣關(guān)閉不全時，心影明顯增大；破入胸腔時，可見胸腔積液升主動脈、降主動脈或腹主動脈內(nèi)的內(nèi)膜片；夾層累及主動脈根部時，彩色多普勒血流成像?？商郊爸鲃用}瓣反流；夾層破入心包時，可顯示心包積液38循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）CTMRI六、主動脈疾病——主動脈夾層①CT平掃可顯示主動脈內(nèi)膜鈣化內(nèi)移，假腔內(nèi)密度與真腔內(nèi)密度不同，以及主動脈夾層血液外滲、縱隔血腫、心包和胸腔積血等；②增強CT可見主動脈呈雙腔征和內(nèi)膜片影，通常真腔較小，而假腔較大，對比劑充盈較慢；可顯示內(nèi)膜破口和再破口及主要分支血管受累情況，包括冠狀動脈、頭臂動脈和腎動脈開口等表現(xiàn)較CT大致相同，由于檢查時間長，不宜用于急診主動脈夾層病人39循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）主動脈夾層CT檢查40循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學影像學（第8版）七、下肢動脈粥樣硬化超聲CTMRI①二維超聲：下肢動脈內(nèi)膜和中層增厚，有局限性或彌漫性動脈硬化斑塊，鈣化斑塊呈強回聲并有聲影，纖維斑塊常呈中等回聲，附壁血栓呈低回聲②多普勒超聲：CDFI可見血流形態(tài)不規(guī)則、變細，狹窄后有湍流信號，動脈完全閉塞時則無血流顯示；頻譜多普勒可根據(jù)頻譜變化評估下肢動脈的狹窄程度增強掃描顯示管壁增厚和斑塊，鈣化斑塊為高密度，非鈣化斑塊為低密度，管腔內(nèi)狹窄程度及累及范圍；血管閉塞時可見周圍有較多側(cè)支循環(huán)血管，與閉塞遠端血管相通顯示動脈狹窄部位、程度、病變范圍和附壁血栓等，主要征象和病變特點與CTA相似41循環(huán)系統(tǒng)基本病變表現(xiàn)疾病診療醫(yī)學