三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀培訓課件

三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、評審標準及評審有關情況二、“迎評”準備工作三、評審標準要點解讀

主要內容2三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、評審標準及評審有關情況3三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648（一）、條

款

分

布4三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥90%達標率≥80%達標率≥60%達標率≤60%完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標準評估結果表達（二）、評審結果5三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀

評審結果6三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（三）、檢查方式方法1、現場考察：深入臨床一線科室，實地查看，針對標準看落實。2、追蹤檢查：檢查員走訪醫(yī)院內多個治療單元、部門或區(qū)域，或走訪個別治療單元以追蹤某個患者的整個就醫(yī)流程來分析醫(yī)院各系統的過程。重點發(fā)現科室之間、部門之間的銜接、流程及系統問題。7三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（三）、檢查方式方法3、查閱資料:1）制度、指南、規(guī)范、常規(guī)、預案、各種登記、記錄、自查、反饋、整改、分析報告等。

2）病歷：運行病歷、歸檔病歷。死亡病歷、危重病人、大手術等是查看的重點。8三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（三）、檢查方式方法4、訪談醫(yī)、患人員:訪談醫(yī)院領導、職能部門負責人、科主任、護士長、醫(yī)護人員、輔助人員等。訪談病人及家屬等。9三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（三）、檢查方式方法5、現場操作、提問、考核:1）“三基”內容、急救技能操作2）各種儀器、設備的操作3）制度（尤其核心制度）、流程、預案、規(guī)范、指南、專業(yè)有關知識……4）方式：提問、模擬、現場操作等10三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（三）、檢查方式方法評審專家關注點：涉及評審方法中要求“隨機抽查、測試、詢問、了解”情況的，由各小組自行掌握詢問的人數、對象、應答情況的判斷等，并做好詳細記錄。實行追蹤檢查方法為主，抓住一個細節(jié)，連續(xù)追問、追查，一環(huán)緊扣一環(huán)，從中發(fā)現問題，了解管理情況?！爸攸c/核心標準”有★標志，具備單項否決（終止評審進程）的作用?！叨汝P注有沒有、做沒做、怎么樣——實際把握11三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一把手對質量與安全的管理、各分管院領導的管理職能部門對質量與安全的督導與監(jiān)管特別關注多部門的協作機制：質量的管理、醫(yī)療糾紛的處理、危重病人的管理、涉及科室之間多部門的問題的處理醫(yī)院各科室的貫徹執(zhí)行---執(zhí)行力管理的整體效應溝通效果、工作狀態(tài)滿意度（社會、患者、職工）、醫(yī)院信息的資源共享評審員特別關注12三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀醫(yī)院質量與安全的持續(xù)改進運用管理ＰＤＣＡ循環(huán)管理理念和工具進行質量管理運用追蹤方法學的管理理念和工具進行質量管理等級評審的創(chuàng)建緊密結合臨床工作注意管理和實施的有效結合－長效機制、有效機制（四）深刻理解評審標準的實質13三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀二、“迎評”準備工作14三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀等級評審的意義：以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵全體員工：統一思想、步調一致、提高認識、全院參與多部門協調機制掌握標準：學習標準、吃透標準、把握標準確立路徑：目標明確、路徑清晰、計劃周密、制度健全、職責分明核心部門：分工：合理、細致、準確，注意牽頭部門和協助部門的配合，根據進展不斷調整。制定實施方案：全面、操作性強。目標明確、責任明確、工作明確階、段性總結、確保有效。認真學習、理解、掌握標準及分工1

15三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀主要措施：統一思想，凝心聚力醫(yī)院：營造等級評審的氣氛，召開動員會精讀等級評審標準:院科兩級的學習認真學習、理解、掌握標準及分工1

16三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀在認真學習、理解、掌握標準的基礎上，對標準條目進行任務分解，明確牽頭部門，責任到人（根據每個人的工作能力、特點）認真學習、理解、掌握標準及分工1

3．6．2．1有“危急值”報告制度與流程。4．2．1．2有醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施。17三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀梳理科室準備內容，保證核心條款

24.3.5.1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）【Ｃ】1.有實施手術、介入、麻醉、激光等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄?！荆隆糠稀埃谩保?.職能部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2.相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求?！荆痢糠稀埃隆保⒂嗅t(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。

18三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀

評審標準評審要點支撐材料4．3．6對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。4．3．5．1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）【Ｃ】1.有實施手術、介入、麻醉、激光等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。1.1手術分級管理制度1.2激光手術分級管理制度1.3麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度1.4麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與授權管理制度1.5介入診療醫(yī)師資格授權管理制度2.需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄及對應名單【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1.1醫(yī)務科專項檢查及反饋1.2醫(yī)療質量與安全管理檢查反饋表1.3授權項目更新目錄1.4臨床技術管理委員會或醫(yī)療質量與安全委員會審批資料2、培訓記錄本（或現場詢問）【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。1、醫(yī)療技術人員資質授權申請表（匯總）2、資質授權名單（紅頭文件）19三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀醫(yī)療核心條款為重點3．1．2．1在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（★）3．3．3．1有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。（★）3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（★）20三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）4．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）4．6．8．3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（★）

21三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀4．7．5．1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位。（★）4．7．5．2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程。（★）4．8．4．3有保證相關人員及時參加急診搶救和會診的相關制度。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。（★）22三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀4．9．2．1有重癥醫(yī)學科工作制度、崗位職責和技術規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（★）4．15．5．1抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）4．15．5．2根據《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）23三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀4．15．5．3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規(guī)定。（★）4．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）4．15．6．1實施藥品不良反應和用藥錯誤報告制度，建立有效的藥害事件調查、處理程序。（★）4．15．6．2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行。（★）24三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀4．19．4．3建立輸血標本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度。（★）4．19．5．1有血液貯存質量監(jiān)測與信息反饋的制度。（★）4．19．5．2有臨床輸血過程的質量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（★）4．19．5．4有控制輸血嚴重危害（SHOT）的方案與實施情況記錄。（★）25三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼。（★）4．27．5．2建立出院病案信息的查詢系統。（★）26三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀完善制度，修訂制度匯編

327三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀修訂、完善崗位職責和流程并匯編成冊428三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀5、主要措施：1、學習、培訓：內容為制度、流程、崗位職責、應知應會等評審標準要求培訓內容2、知曉：全員考核?？己藢嵭刑釂枴㈤]卷等方式，有獎懲措施組織對制度和應知應會內容進行全員學習5組織全院全員學習，建立示范科室29三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀5、3、落實：按照標準要求真抓實干，逐條落實4、監(jiān)管：督導→反饋→整改→評價→持續(xù)改進5、建立示范病房：統一文檔類型，嚴格執(zhí)行標準，名符其實，注意標桿作用組織對制度和應知應會內容進行全員學習5組織全院全員學習，建立示范科室30三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀醫(yī)療制度應急預案各類流程100%知曉內容應知應會人人過關31三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀為做好迎接醫(yī)院等級評審的材料準備工作，等級評審辦公室牽頭，統一規(guī)范建立各臨床科室工作記錄（登記）本。先做好示范科室，然后要求各臨床、醫(yī)技科室相互學習，從而規(guī)范文檔記錄。統一建立科室工作記錄（登記）本632三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀科室統一建立工作記錄本應當注意的問題（1）內容材料可信度（2）科室內容禁止反復粘貼，禁止科室間粘貼（3）參加人員手寫簽名（4）體現指標應當有趨勢圖（5）科室有自查自糾原始材料33三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（6）科室備有主管部門的監(jiān)管材料，反饋結果注意和監(jiān)管部門材料的真實對接（7）科室人員交接記錄本要注意工作的連續(xù)性（8）根據個人能力及水平對記錄本進行任務分解（9）科主任和質控員要定期檢查、指導（10）記錄要真實可靠，避免空話、套話、不切實際的話等?？剖医y一建立工作記錄本應當注意的問題34三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀★醫(yī)院質量與安全管理組織體系醫(yī)院質量與安全管理委員會各質量相關委員會

各職能部門

科室質量與安全管理小組35三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀-制定質量管理計劃-完善制度和流程-嚴格遵守臨床診療指南和技術操作規(guī)范能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進組織科室人員參加質量與安全管理培訓對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質量與安全指標進行資料收集和分析科室質量與安全管理小組36三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀舉例一：《醫(yī)院質量與安全管理工作檢查反饋表》《科室質量與安全管理小組工作記錄》37三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（1）數據直接反映了醫(yī)院的工作質量和成效（2）評審專家現場直接調取醫(yī)院數據庫（不依靠上報）（3）醫(yī)院等級評審申請書需要（切要和調取數據一致）（4）第七章數據定義要求復雜、嚴格（須認真理解、掌握）（5）大多數醫(yī)院信息中心缺少醫(yī)療和醫(yī)學統計人員（6）部分醫(yī)院信息中心功能達不到（7）醫(yī)院病案首頁信息缺失（項目不全面、醫(yī)師依從性差）（8）病案首頁主要診斷及其他診斷的填寫及編碼若數據嚴重失真，不能反映醫(yī)院真實的運營情況，所以不能掉以輕心，需盡早安排得力人員予以準備。盡早著手安排第七章有關數據統計工作738三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（1）病歷是反映醫(yī)療制度、規(guī)范及指南的直接體現，衛(wèi)生部幾項重點工作的著力點，因此是評審專家的必查內容（歸檔病歷、運行病歷）。（2）記錄本內容反映科室工作情況、管理情況、及自查整改提高情況。所以，如果您作為科主任不知道如何準備醫(yī)院等級評審，那您就現在從完善運行病歷和記錄本開始。從完善運行病歷和記錄本開始做起839三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀模擬檢查：院內自身模擬檢查：自評→完善邀請專家督導：借第三雙眼睛發(fā)現問題，對查出的問題立即整改努力提升各條款等級：C→B→A模擬自查、整改提高940三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀迎評前材料及人員準備10主要措施：自評申請書及自評報告：自查、完善各條款等級（C、B、A）支持材料迎評技巧培訓：人員：部門負責人、醫(yī)護人員、患者及家屬；內容：態(tài)度、回答問題、患者及家屬教育、接待41三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀三、評審標準要點解讀42三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀第一部分

臨床科室評審準備工作重點43三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀科主任、護士長的知與行科主任、護士長在評審工作中的作用決定性作用，帶領醫(yī)護人員做什么？熟知科室基本情況：人員構成、業(yè)務技術、工作量、質控情況、指標及完成情況、績效考核等科室醫(yī)護人員在評審工作中的作用根本性作用，工作中如何做、做好？提問、考核、應知應會、質控（質控員）44三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀科室三大項重點工作：1、文檔管理2、運行病歷3、應知應會按照《標準》要求去做，記錄好你所做的工作45三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理1、科室質量與安全管理工作記錄本（大質控內容）2、疑難、危重病例與死亡討論記錄本A記錄本列舉內容B登記信息與病歷上討論的病人信息一致3、多學科診療會診記錄本會診登記及季度分析46三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理4、危急值及處理措施登記本表格式要求填寫5、科室安全（不良）事件記錄本上報表及分析討論47三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理6、業(yè)務學習與培訓記錄本（醫(yī)療分冊）A科室業(yè)務學習：本專業(yè)的學習（至少每月一次）B培訓記錄：醫(yī)院培訓：按實際培訓時間記錄科室培訓：內容按C列舉內容記錄，無時間和次數限制，但應有要求的所有內容。48三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理C培訓記錄應體現以下幾方面內容：規(guī)章制度（核心制度）培訓；三基三嚴培訓；臨床路徑培訓；危急值培訓；投訴及糾紛防范，風險防范，預警防范培訓；診療規(guī)范和操作指南培訓；病情評估培訓；49三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理知情同意告知培訓圍手術期管理方面培訓，包括：術前抗菌藥物應用，重大手術審批，手術分級評估，急診手術流程，有關主刀醫(yī)師的規(guī)定，術前醫(yī)囑管理，非計劃手術；專科方面培訓如急診、麻醉科、中醫(yī)眼科、藥、檢、放等；其他評審標準要求的培訓內容。50三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理D1.有科室的業(yè)務學習與培訓計劃（年度）2.業(yè)務學習與培訓資料（課件、講座照片、學習簽到等）3.考核試卷、成績，考核不合格情況51三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理7、臨床路徑管理記錄本A疾病臨床路徑表單B臨床路徑按病種登記C臨床路徑按季度信息上報表D臨床路徑質控分析(每季度)52三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理8、單病種質量控制管理記錄本A單病種質量控制登記表B單病種質量控制指標分析53三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理9、高風險診療項目授權管理A醫(yī)院手術分級和手術醫(yī)師分級目錄（紅頭文）B手術醫(yī)師授權申請表C手術醫(yī)師分級考評標準及考評情況（理論、技能）D再授權情況資料54三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理10、非計劃再次手術記錄本A非計劃再次手術登記表B上報表（一式二份）C病例討論記錄55三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理11、重大手術管理記錄本科室重大手術目錄科室重大手術審批報告表科室重大手術上報匯總表重大手術督查情況分析報告（每季度）56三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理12、新技術和新項目開展情況登記本A新技術應用審批授權書B新技術診療培訓資料C新技術臨床應用效果定期評價分析57三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理13、抗菌藥物應用管理記錄本A本科室抗菌藥物醫(yī)師分級名單及處方權限目錄、醫(yī)院抗菌藥物分級目錄B科室原始的抗菌藥物應用合理性評價表（每月自查）C科室抗菌藥物應用指標分析（有圖表）（每季度）58三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室文檔管理14、出院病人隨訪及復診預約記錄本15、制度、流程、應急預案、診療常規(guī)、操作指南（除醫(yī)院匯編外）A本科室工作的各種流程B重癥疾病搶救流程C意外情況的處理流程（停電、火災、停水……）D有關的應急預案E科室特色的制度(麻醉科、中醫(yī)、藥、檢、放等)F新發(fā)布的本專業(yè)診療規(guī)范/指南59三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀二、運行病歷《病歷書寫基本規(guī)范》的要求核心制度的落實與體現病情評估、診療規(guī)范、上級醫(yī)師評價及醫(yī)患溝通的落實圍手術期處理各種知情同意書。。。60三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀三、應知應會公共知識與本崗位有關的知識、職責、要求、流程等。評審條款中要求落實到個人的或要求知曉的內容。61三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀第三部分評審標準要點解讀62三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀目錄一、科室綜合管理三、手術治療管理與持續(xù)改進二、住院診療管理與持續(xù)改進四、特殊專業(yè)科室管理63三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀一、科室綜合管理64三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（一）組織架構1、住院診療活動在科主任領導下完成有科室組織架構圖充分體現三級醫(yī)師負責制有科室人員信息一覽表2、診療小組根據床位、工作量、醫(yī)師資質層次科室分成若干診療小組實施動態(tài)管理。診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。3、各級各類人員有明確的崗位職責

65三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4.5.3由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入治療等）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。 4.5.3.1加強住院診療活動質量管理。 1.住院診療活動是在科主任領導下完成，實行分級管理。2.根據床位、工作量、醫(yī)師的資質層次分成診療小組。3.診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活動承擔責任，確保醫(yī)療質量與安全。4.對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。 1.科室人員信息一覽表2.科室診療小組組織架構圖3.查看病歷4.現場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.根據臨床需求，及時調整診療組織，保證診療組織工作規(guī)范、有效。 2.有院科兩級的診療質量監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 1.科室質量與安全管理工作記錄本2.醫(yī)療質量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進診療工作，確保醫(yī)療質量與安全。1.科室、職能部門專項檢查評價分析總結（一）組織架構66三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（二）人員管理1、衛(wèi)生專業(yè)技術人員熟悉本人的崗位職責和履職要求，并人人知曉。科室有衛(wèi)生專業(yè)技術人員履職考核記錄與評價。2、醫(yī)護人員知曉本科室一、二、三線聽值班崗位職責，并在排班本中體現。3、科室有人員緊急替代程序與替代方案。有緊急替代人員的有效聯絡方式。科室人員知曉相應的緊急替代程序和方案。4、人員資質符合要求，無執(zhí)業(yè)資格人員及執(zhí)業(yè)范圍不符合禁止單獨值班。5、國內、外來訪者直接從事病人臨床各種有創(chuàng)診療時，須經醫(yī)務科（或護理部）批準，并征得病人書面知情同意，所發(fā)生的醫(yī)療不良事件的處理與后果由科室承擔責任。6、科主任、護士長對本科室醫(yī)護人員診療活動的資質負責。67三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（二）人員管理評審標準評審要點支撐材料6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。6．4．1．4專業(yè)技術人員具備相應崗位的任職資格。【Ｃ】1.在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員全部具備相應崗位的任職資格，執(zhí)業(yè)注冊地點在本院。2.主要臨床、醫(yī)技科室均配有高級衛(wèi)生技術人員，配備主任醫(yī)師/或正高職稱的科室≥70%。3.試行多點執(zhí)業(yè)的地區(qū)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定執(zhí)行。1、科室人員信息一覽表，包括職稱、任職資格、執(zhí)業(yè)資格、培訓上崗證等的復印件?！荆隆糠稀癈”，并1.有專業(yè)技術人員任職資格審核程序。2.有專業(yè)技術人員任職資格檔案資料（經過審核認證的復印件）。1、醫(yī)院專業(yè)技術人員任職資格審核程序。2、專業(yè)技術人員任職資格檔案資料（復印件）【Ａ】符合“B”，并有崗位任職資格落實情況監(jiān)管，無未經注冊開展執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)。1、職能部門的監(jiān)管資料68三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（二）人員管理評審標準評審要點支撐材料6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務和管理的需要。6．4．1．5有人員緊急替代機制，以保持病人獲得連貫診療?！荆谩?.有院科兩級有人員緊急替代程序與替代方案。2.有緊急替代人員的有效聯絡方式。3.相關人員知曉相應的緊急替代程序和方案。1.1、醫(yī)院人員緊急替代程序與替代方案1.2、科室人員緊急替代程序與替代方案2、排班表體現3、現場提問【Ｂ】符合“C”，并職能部門按照制度和流程，落實監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄。醫(yī)務科/人力資源部每季度檢查評價、分析、反饋【Ａ】符合“B”，并人員緊急替代機制落實到位，保障醫(yī)療工作的正常運行。人員緊急替代機制落實的實例69三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（三）技術管理1、科室各級各類醫(yī)護人員知曉醫(yī)院醫(yī)療技術管理要求，熟知醫(yī)院醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。2、有符合本科室專業(yè)特色的醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案，有本科室重點專業(yè)醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。3、科室有醫(yī)療技術管理執(zhí)行情況及階段總結資料等。4、科室新技術新項目資料完整。70三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（三）技術管理評審標準評審要點支撐材料4．3．3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并降低醫(yī)療技術風險。4．3．3．1有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施?！荆谩?．有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案2．當可能影響到醫(yī)療質量和安全的條件（如技術力量、設備和設施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術的相關規(guī)定。1.1醫(yī)療技術損害處置預案1.2醫(yī)療技術風險管理制度1.3醫(yī)療技術損害處置流程2、醫(yī)療技術風險預警機制、預案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．管理人員和醫(yī)務人員知曉相關預案和處置流程。2．主管部門履行監(jiān)管職責。1.1業(yè)務學習與培訓記錄本1.2培訓課件資料2、醫(yī)療質量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術風險預警機制。醫(yī)療技術風險預警機制、預案71三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（三）技術管理評審標準評審要點支撐材料4．3．3有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現并降低醫(yī)療技術風險。4.3.3.2有新技術準入與風險管

理?！荆谩?.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批等管理程序。

2.申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和風險處置預案。1.新技術準入及臨床應用管理制度2.新技術準入及臨床應用管理流程3.新技術新項目開展情況登記本4.醫(yī)療技術風險損害處置預案【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。2.職能部門有完整的新技術檔案資料，包括項目階段總結與監(jiān)管資料。1.科室有新技術、新項目管理、審批、監(jiān)管、隨訪等資料2.完整的新技術檔案資料，半年項目階段總結與監(jiān)管資料【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門有監(jiān)管，根據監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術中止或轉入常規(guī)技術。醫(yī)務科定期監(jiān)管、評價資料72三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（四）授權管理1、授權（1）醫(yī)務人員熟知醫(yī)院關于對實施手術、麻醉、介入、激光、輸血、有創(chuàng)操作等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。（2）科室建立并熟悉需要授權許可的高風險診療技術項目目錄及授權醫(yī)務人員名單。（3）科室有診療技術資格許可授權考評小組，建立并熟悉資格許可授權診療項目的考評與復評標準，有理論與技術考核原始材料，有授權審批表等資料。（4）POCT授權管理。2、再授權（1）科室醫(yī)務人員熟知本科室本專業(yè)再授權管理制度與審批程序。（2）科室再授權工作記錄完整。73三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（四）授權管理

評審標準評審要點支撐材料4．3．6對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。4．3．6．1實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度。（★）【Ｃ】1.有實施手術、介入、麻醉、激光等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權的管理制度與審批程序。2.有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄。 1.1手術分級管理制度1.2麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度1.3麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評價與授權管理制度1.4介入診療醫(yī)師資格授權管理制度1.5激光手術分級管理制度2.需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄3.臨床技術管理委員會或醫(yī)療質量與安全委員會及履職記錄【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，定期更新授權項目。2．相關人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。1.1專項檢查及反饋1.2醫(yī)療質量與安全管理檢查反饋表1.3授權項目更新目錄2、培訓記錄本（或現場詢問）【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更新。1、醫(yī)療技術人員資質授權申請表2、資質授權名單74三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（四）授權管理

評審標準評審要點支撐材料4．3．6．2建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理。【Ｃ】1．有診療技術資格許可授權考評組織2．有資格許可授權診療項目的考評與復評標準。3．申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準4．有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定1、臨床技術管理委員會2、資格許可授權診療項目的考評與復評標準3.1手術、介入診療、麻醉等資格分級授權管理制度中的授權名單3.2相關專業(yè)考評材料（專業(yè)考核4、上述制度中有關內容【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責，根據監(jiān)管情況，對授權情況實施動態(tài)管理，有管理檔案。1、監(jiān)管資料2、再授權申請審批表及授權文件【Ａ】符合“Ｂ”，并1.醫(yī)院有對手術、麻醉、介入、內科治療（生物治療、靶向治療）、腔鏡診療、放射治療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員，至少每二年一次的能力、質量及安全情況再評價與再授權的制度與程序。2.手術相關記錄中，無越級手術或未經授權擅自開展手術的案例。1、有關再評價與再授權的制度與程序。2、病歷檢查及病案首頁的獲取信息75三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀此項檢查標準現場評價評價要點一：查看職能部門有醫(yī)院有手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序→提問相關醫(yī)務人員有需要授權許可的高風險診療技術項目的目錄掌握情況→評價授權執(zhí)行的同質性評價要點二：到臨床科室查看運行病歷→看手術、麻醉、介入、腔鏡診療等高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員實行授權執(zhí)行情況（提問相應人員）→考證質量管理部門對制度的制定、培訓、督導、監(jiān)管情況評價要點三：有診療技術資格許可授權考評組織、有資格許可授權診療項目的考評與復評標準、申請資格許可授權，應通過考評認定，根據分級管理原則，經過主管部門審核批準、有復評和取消、降低操作權利的相關規(guī)定。76三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（五）臨床路徑管理1、科室有臨床路徑實施小組，醫(yī)護人員熟悉并履行工作職責。2、熟悉并掌握本科室臨床路徑實施病種，有臨床路徑文本。3、熟練掌握并嚴格執(zhí)行臨床路徑各種表單。4、對入徑患者嚴格執(zhí)行知情同意制度。5、醫(yī)護人員熟知醫(yī)院臨床路徑工作制度與工作流程：

臨床路徑實施流程，臨床路徑準入、退出、變異標準及處理程序。

77三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（五）臨床路徑管理6、科室必須每月對臨床路徑實施過程中存在的問題與缺陷進行分析。7、科室每季度必須按照《臨床路徑數據報告信息表》要求上報數據信息，對監(jiān)測信息進行匯總與分析，提出持續(xù)改進措施。8、對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率不低于50%，入組完成率不低于70%。9、科室有對進入臨床路徑的患者和科室醫(yī)務人員進行滿意度調查的原始資料，并有分析。78三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（六）單病種質量管理1、有單病種質量信息臺帳。2、專人負責上報單病種質量信息，熟知醫(yī)院單病種管理制度及本科室、本專業(yè)單病種。3、由科主任授權1名臨床副主任醫(yī)師或專職質量控制人員負責信息審核確認。4、有單病種過程質量等質控指標，對科室單病種進行月總結并有記錄。79三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀臨床路徑與單病種管理評審標準評審要點支撐材料4．4．1醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質量管理作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部門協調機制。4．4．1．1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內容之一，有協調機制。（醫(yī)務部牽頭，各職能部門配合）（等級評審辦崔連珉）【Ｃ】1．有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責。2．有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實。3．將臨床路徑與單病種質量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質量管理的重要內容。4．有指定的部門負責上述工作。1.1醫(yī)院臨床路徑管理委員會、職責1.2醫(yī)院臨床路徑指導評價小組、職責1.3科室臨床路徑實施管理小組、職責2.1關于進一步加強臨床路徑管理工作的通知2.2、臨床路徑管理工作制度3.1、臨床科室質量與安全管理指標及考核體系3.2、每月質量檢查督導反饋單4、醫(yī)務部負責【Ｂ】符合“Ｃ”，并醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協調機制。1、臨床路徑質量管理多部門多學科協調機制2、臨床路徑多部門多學科協調會議資料（圖片、記錄）（每年2次）【Ａ】符合“Ｂ”，并臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求臨床路徑開展病種目錄80三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4．4．2根據本院醫(yī)療資源情況，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。4．4．2．1遵照循證醫(yī)學原則，結合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓?！荆谩?．有臨床路徑、單病種管理實施科室和實施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質量管理標準。2．有對入徑患者履行知情同意的相關制度與程序。3．對相關的科室人員實施“臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。4．相關人員知曉本崗位相關臨床路徑工作流程1.1臨床路徑實施科室和實施病種目錄1.2單病種管理實施科室和病種目錄1.3臨床路徑文本1.4單病種質量管理標準2.1臨床路徑管理制度及臨床路徑實施流程圖2.2臨床路徑知情同意書3.1科室業(yè)務學習與培訓記錄本3.2院區(qū)兩級培訓課件、考核結果4、現場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據本院現有醫(yī)療資源，遵照循證醫(yī)學原則，收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息，篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。2．開展臨床路徑與單病種管理的科室和病種符合相關要求。1、臨床路徑實施科室和實施病種目錄臨床路徑管理記錄本2.1單病種管理實施科室和實施病種目錄2.2醫(yī)院前20位病種【Ａ】符合“Ｂ”，并根據實施效果評價，及時調整病種、修訂文本、優(yōu)化路徑。早期實施病種及資料與現在病種實施資料臨床路徑與單病種管理81三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4．4．4在醫(yī)院信息系統中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應用與變異情況。4．4．4．1建立臨床路徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不斷改進臨床路徑與單病種質量管理。（醫(yī)務部牽頭，護理質量管理與評價部、網絡與數據中心配合）（等級評審辦崔連珉）【Ｃ】1．有臨床路徑與單病種質量管理信息平臺。2．對臨床路徑與單病種質量管理實時監(jiān)測。1、臨床路徑管理記錄本2、單病種質量控制管理記錄本【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床、醫(yī)技科室、藥學負責人及職能部門及時收集、記錄實施中存在的問題與缺陷。2．通過醫(yī)療、護理、質控等部門的聯席會議對存在問題與缺陷進行總結分析，提出改進措施。1.1臨床路徑質量管理工作檢查反饋表1.2單病種質量管理工作檢查反饋表2.1醫(yī)療質控材料分析2.2護理質控材料分析【Ａ】符合“Ｂ”，并實施過程和效果進行評價分析，改進臨床路徑與單病種質量管理。1、臨床路徑、單病種上報信息分析評價，改進臨床路徑與單病種管理82三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4．4．5建立臨床路徑統計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統計分析。4．4．5．1對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍.【Ｃ】1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質量管理”的病例進行監(jiān)測的相關規(guī)定與程序，至少滿足本標準第七章有關監(jiān)測指標要求。2.對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、再手術率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。1、臨床路徑管理信息報告制度2、單病種質量管理質量管理制度3、臨床路徑有關監(jiān)測指標的上報規(guī)定4、臨床路徑變異記錄單【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。臨床路徑與單病種季度評估及數據匯總【Ａ】符合“Ｂ”，并1．對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥50%，入組完成率≥70%。2．持續(xù)改進有成效。1、臨床路徑數據匯總2、滿意度調查表3、6個月的數據體現持續(xù)改進臨床路徑與單病種管理83三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4．4．6醫(yī)院定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者滿意度調查?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。4．4．6．1對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查，總結分析影響病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準?！荆谩?．對執(zhí)行臨床路徑管理相關的醫(yī)務人員和患者進行滿意度調查。2．對實施“臨床路徑與單病種質量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經濟學分析評估。3．對實施病種“臨床路徑與單病種質量管理”的依從性進行監(jiān)控。1.1醫(yī)務人員滿意度調查表1.2、患者滿意度調查2、實施臨床路徑與單病種管理的病種衛(wèi)生經濟學分析評估3、對臨床路徑與單病種病歷進行檢查【Ｂ】符合“Ｃ”，并每季度對相關信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。1、臨床路徑與單病種上報信息匯總與分析（每季度）【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進有成效。臨床路徑與單病種上報信息匯總與分析（2次對比）臨床路徑與單病種管理84三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4．4．7用相關的制度與程序，保障按文件規(guī)定上報衛(wèi)生部的單病種質量指標信息，做到正確、可靠、及時。4．4．7．1有單病種質量指標信息臺賬?！荆谩坑袉尾》N質量指標信息臺賬?？剖覇尾》N信息臺賬（按月、按病種）【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息準確、可追溯，相關措施落實到位。1、抽取病例，追蹤信息準確性【Ａ】符合“Ｂ”，并單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統中自動提取。醫(yī)院信息系統支持臨床路徑與單病種管理85三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（七）培訓與考核要求：年度培訓計劃，每次培訓要有課件、簽到表、照片，定期（每月or每季度）考核等。1、規(guī)章制度（特別是核心制度）培訓；2、“三基三嚴”培訓內容；3、單病種及臨床路徑相關培訓；4、危急值管理相關培訓；5、投訴及醫(yī)療糾紛案例教育；86三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（七）培訓與考核6、糾紛防范及處理培訓、典型案例教育、培訓效果評價；7、質量與安全教育培訓；8、診療規(guī)范和操作指南（包括新的規(guī)范和指南）培訓；9、住院病人病情評估、手術風險評估培訓；10、知情同意告知培訓；87三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（七）培訓與考核11、圍手術期管理方面培訓，包括：圍手術期抗菌藥物應用，重大手術審批，手術分級管理，急診手術流程，手術有關病歷文書書寫要求，手術前后醫(yī)囑要求，非計劃再次手術；12、合理用血有關培訓13、科室專題培訓，如急診、麻醉科、中醫(yī)眼科、藥、檢、放等；14、其他評審標準要求的培訓內容。88三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4．2．2建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。4．2．2．2執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度?！荆谩?．落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是核心制度。2．有醫(yī)院及科室的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度。3．有主管職能部門監(jiān)管1.1科室質量與安全管理工作記錄本1.2病歷中落實（質量檢查）2.1科室學習與培訓記錄本2.2院-區(qū)-科三級醫(yī)務部核心制度培訓（課件、簽到照片）2.3現場提問3、院-區(qū)檢查情況匯總（記錄本督導檢查反饋材料）【Ｂ】符合“Ｃ”，并院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導檢查與整改措施。1、科室質量與安全管理工作記錄本2、院-區(qū)醫(yī)療質量與安全管理檢查反饋表【Ａ】符合“Ｂ”，并有數據或實例體現持續(xù)質量改進結果有成效。1、質量改進的數據或實例（七）培訓與考核89三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4．2．3堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。4．2．3．1堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核?！荆谩?.有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。3.有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障。4.有指定部門或專職人員責實施。1、有關“三基”培訓及考核制度。2、“三基”培訓計劃及培訓內容。3、培訓課件、簽到、培訓照片等?！荆隆糠稀埃谩?，落實培訓及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%。培訓記錄本及簽到表及統計【Ａ】符合“Ｂ”，并在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%，并能提供不合格人員再培訓和考核的信息。

培訓考核試卷及匯總分析（七）培訓與考核90三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀核心制度落實檢查標準現場評價路徑一：查看職能部門有完善的質量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度→提問醫(yī)務人員相關制度執(zhí)行情況→評價制度執(zhí)行的同質性路徑二：到臨床科室查看運行病歷→查看制度的執(zhí)行情況（提問相應人員）→了解病人醫(yī)務人員的制度落實情況→對制度的管理規(guī)范，對制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有統一流程→考證質量管理部門對制度的制定、培訓、督導、監(jiān)管情況91三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（八）質量與安全管理1、科室必須成立以科主任、護士長牽頭的并與具備資質的人員組成的科室質量與安全管理小組。2、熟知醫(yī)院科室質量與安全管理工作制度并嚴格履行崗位職責。3、科室有質量與安全管理的工作計劃并能夠得到落實。4、熟知醫(yī)院對本科室、本專業(yè)設置的質量與安全指標。5、科室每月須進行自查，對本科室質量與安全指標資料進行收集并及時上報。6、每季度對科室質量與安全指標進行匯總分析，并體現持續(xù)改進。92三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（八）質量與安全管理7、科室能夠運用質量管理方法與工具進行持續(xù)質量改進。有實例（如PDCA、品管圈、根本原因分析等）。8、熟知十八項核心制度的內容并嚴格落實。9、熟知本科室質量與安全管理的關鍵環(huán)節(jié)，掌握關鍵環(huán)節(jié)的管理標準與措施，并嚴格落實。93三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（八）質量與安全管理評審標準評審要點支撐材料4.5.7科主任、護士長與其他具備資質的人員組成的質量與安全管理團隊，能定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術/介入、激光治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務系統與流程。4.5.7.1由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質量和安全管理?！荆谩?.由科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組負責本科室醫(yī)療質量和安全管理。2.有質量與安全管理小組工作職責、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4.進行質量與安全管理培訓與教育。1、科室醫(yī)療質量與安全管理小組組成、職責2、科室質量與安全管理管理工作記錄本3、規(guī)章制度、崗位職責等匯編4、科室業(yè)務學習與培訓記錄本【Ｂ】符合“C”，并1.質量與安全管理小組履行職責，定期自查、評估、分析、整改。2.職能部門履行監(jiān)管職責，定期進行評價、分析和反饋。1、科室質量與安全管理管理工作記錄本

2、醫(yī)院質量與安全檢查反饋表及匯總分析報告【Ａ】符合“B”，并有完整的質量管理資料體現持續(xù)改進成效。1、科室質量與安全管理管理工作記錄本2、醫(yī)院督導反饋資料及分析94三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4.5.7.2醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果?！荆谩?.醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，包括:住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。2.定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。1、科室有明確的質量與安全指標2、定期（每季度）指標分析報告，用趨勢圖等?！荆隆糠稀癈”，并根據醫(yī)院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。1、科室質量與安全指標每月完成情況，定期評價分析、改進措施【Ａ】符合“B”，并各項質量與安全指標呈正向變化趨勢。各項質量與安全指標呈正向變化趨勢圖表（八）質量與安全管理95三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（九）“危急值”管理1、有“危急值”管理制度與工作流程。2、醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡等）有“危急值”項目表。3、相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。4、有“危急值”報告制度與工作流程。5、相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容。6、相關人員能夠有效識別和確認“危急值”。7、接獲危急值報告人員復述確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。8、醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。96三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（九）危急值報告評審標準評審要點支撐材料3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2．接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4．相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。1、“危急值”報告管理制度及流程2、危急值報告及處置記錄本3.1危急值報告及處置記錄本3.2病程記錄體現或有處理醫(yī)囑4、培訓記錄本；現場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2．信息系統能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示。1.1醫(yī)療質量與安全管理檢查反饋表1.2總結分析報告2、信息系統提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。危機值管理專項檢查總結分析97三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（九）危急值報告評審標準評審要點支撐材料3．6．1根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?．有臨床危急值報告制度與工作流程。2．醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內窺鏡等）有“危急值”項目表。3．相關人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。1.1臨床“危急值”報告管理制度1.2臨床危急值管理工作流程2、醫(yī)技部門（檢驗科、病理科、醫(yī)學影像科等）危急值項目表（見制度）3、科室學習與培訓記錄本【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。1、新、舊危急值管理制度2、有關危機值與臨床的溝通協調會內容（檢驗科）【Ａ】符合“Ｂ”，并職能部門定期（每年至少一次）對“危急值”報告制度的有效性進行評估。1、醫(yī)務科對“危急值”報告制度的有效性進行評估98三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（九）危急值報告評審標準評審要點支撐材料3．6．2嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3．6．2．1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程?！荆谩?．醫(yī)技部門相關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，能夠有效識別報告的醫(yī)護人員應完整、準確記錄患者識別信息、危急值內和確認“危急值”。2．接獲危急值容、和報告者的信息，按流程復核確認無誤后，及時向經治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3．醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。1.1臨床“危急值”報告管理制度1.2現場詢問：醫(yī)技部門的“危急值”項目內容2、危急值報告及處理措施記錄本3.1危急值報告及處理措施記錄本3.2病程記錄或醫(yī)囑【Ｂ】符合“Ｃ”，并信息系統能自動識別、提示危急值，相關科室能夠通過網絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。1、查看信息系統：信息系統識別、提示【Ａ】符合“Ｂ”，并有網絡監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。查看信息系統支持99三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀此項檢查標準現場評價路徑一：危急值標準的評價→到醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內鏡等）有“危急值”項目表（提問）→危急值登記本→如何在第一時間內通知臨床科室相關人員→臨床科室醫(yī)護人員接獲危急值的處理（追蹤）→C醫(yī)師接獲危急值報告后應及時追蹤、處置并記錄。

路徑二：臨床科室：運行病歷、危急值登記本→提問醫(yī)護人員醫(yī)院對危急值的管理規(guī)定（制度、工作流程）的知曉情況。路徑三：3.2.3.1B1．職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.6.1.1B根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表的記錄。100三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（十）醫(yī)療安全（不良）事件上報1、有醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓（課件、簽到、記錄）。2、有多種途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。3、每百張床位年報告≥10件（C級）。4、醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。5、有安全（不良）事件成因分析、討論記錄及獎懲機制。

6、統一上報出口：專門部門101三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（十）醫(yī)療安全（不良）事件上報評審標準評審要點支撐材料3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分了解。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。1、醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程2、院科兩級培訓資料3、不良事件報告匯總表4、現場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件2．有指定部門向相關機構上報醫(yī)療安全（不良）事件3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。1、醫(yī)院文件規(guī)定2、醫(yī)院文件規(guī)定3.1醫(yī)療安全（不良）事件反饋記錄表3.2醫(yī)療安全（不良）事件匯總分析4、不良事件報告匯總表5、科室培訓記錄；現場提問【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內網絡醫(yī)療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。1、醫(yī)療安全（不良）事件網絡直報系統2、醫(yī)療安全（不良）事件報告匯總表（報告件數3、有改進報告系統的敏感性、降低漏報率的分析記錄。102三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（十一）抗菌藥物臨床應用管理1、有抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實的責任制，按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用制度與程序。把抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。2、實行三級管理，臨床醫(yī)師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。3、抗菌藥物資質授權并落實到每一個人。4、定期開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測與評估，按細菌耐藥的信息調整抗菌藥物使用。5、保證術前抗菌藥物用藥時機。103三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4.16.5.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！荆谩?.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有職能部門與相關部門共同監(jiān)管的協作機制，各部門職責分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用相關知識培訓和考核，有記錄。5.相關人知曉抗菌藥物分級使用的原則并落實。1、見《醫(yī)療質量管理制度匯編》2、抗菌藥物分級管理辦法4、培訓記錄本5、現場提問【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進抗菌藥物合理使用考核機制2.職能部門對改進情況進行監(jiān)督檢查，并落實，對科室存在問題與缺陷改進措施的落實情況進行督導。1、抗菌藥物臨床應用情況簡報2、專項檢查結果反饋及專題總結報告【Ａ】符合“Ｂ”，并1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。1、查看醫(yī)院信息系統2、專項檢查結果反饋及專題總結報告（季度）（十一）抗菌藥物臨床應用管理104三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀（十二）知情同意1、有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷中。（2）手術前應向患者或近親屬充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。2、對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3、針對不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。105三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則解讀評審標準評審要點支撐材料4．6．3患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。4．6．3．1在患者手術前履行知情同意?！荆谩?．有落實患者知情同意管理的相關制度與程序。（1）手術前談話由手術醫(yī)師進行，知情同意結果記錄于病歷之中（2）手術前應向患者或近親屬、授權委托人充分說明手術指征、手術風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術應以病理診斷為決定手術方式的依據。根據術中冰凍病理診斷結果需要調整手術方式的，在手術前要向患者、近親屬、授權委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書（4）手術前應向患者、近親屬、授權委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇方法等2．對術前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。3．知情同意書應由手術醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權委托人簽署。4．對臨床科室手術醫(yī)師進行相