掌腱膜攣縮癥-課件

掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥

腱膜攣縮癥是一種進(jìn)行性掌腱膜纖維組織增殖性病變。在手的掌腱膜組織發(fā)生結(jié)節(jié)狀和索帶狀病變，并累及表層皮膚，病變可波及手指腱膜，導(dǎo)致掌指、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行性屈曲攣縮畸形。掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥

GuillaumeDupuytren首次為掌腱膜攣縮癥患者施行了手術(shù)，并于1831年12月5日用法文進(jìn)行了報(bào)道。1834年他又在Lance(柳葉刀)雜志用英文報(bào)道了本病。此后將本病冠以Dupuytren病或Dupuytren攣縮癥。掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥是北歐地區(qū)的多發(fā)病。

在瑞典、挪威等國(guó)發(fā)病率較高，白人發(fā)病率高于黑人，黃色人種發(fā)病較少，而黑人更少發(fā)病。在歐洲患者中三分之一有家族史。掌腱膜攣縮癥70年代后國(guó)人發(fā)病率呈上升趨勢(shì),與社會(huì)老年人增多,重視手部傷病的防治以及手外科專業(yè)醫(yī)生與技術(shù)的發(fā)展相關(guān)。發(fā)病年齡一般40歲以上，男女比例10:1，

掌腱膜攣縮癥病因不清楚，可能與下列因素有關(guān):

①人種與遺傳；②某些慢性病，如糖尿病、腫瘤、慢性心肺疾病、風(fēng)濕性疾病、癲癇等③炎癥；④先天異常；⑤創(chuàng)傷；⑥性別和年齡；⑦職業(yè)；⑧酗酒、吸煙。掌腱膜攣縮癥現(xiàn)代研究表明：ＤD發(fā)病與產(chǎn)生過(guò)多生長(zhǎng)因子、自由基和細(xì)胞外基質(zhì)成分改變有關(guān)。一些學(xué)者認(rèn)為粘附分子整合素、免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞凋亡、肌成纖維細(xì)胞也與之關(guān)聯(lián)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肌成纖維細(xì)胞是DD發(fā)病中最關(guān)鍵的病理因素。掌腱膜攣縮癥掌腱膜位于手掌中部，是皮膚下面的三角形筋膜樣組織，被覆在屈指肌腱及蚓狀肌的表面。掌腱膜從腕部向指根與屈指肌腱方向一致呈扇形散開，分成4條縱形的纖維束，抵止于掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋以遠(yuǎn)的皮膚，部分纖維止于屈指腱鞘上。掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥掌腱膜延伸到手指部，其縱形纖維大體分成3束：中央束在手指掌側(cè)，通過(guò)纖維脂肪組織與手指全長(zhǎng)的皮膚相連；兩側(cè)束則連于肌腱的纖維鞘管、指骨膜和指關(guān)節(jié)囊上。掌腱膜攣縮癥除了縱形纖維外，在手指的近節(jié)與中節(jié)，Grayson韌帶的橫行纖維從腱鞘中線越過(guò)指神經(jīng)血管束淺面止于皮膚。在指骨側(cè)方又有Cleland韌帶的短的斜行纖維經(jīng)指神經(jīng)血管束背面止于皮膚。此二韌帶的纖維均與側(cè)方指膜纖維混合。

掌腱膜攣縮癥在MP平面,腱前束兩旁的縱行纖維位于指神經(jīng)血管束的淺層及中央,然后斜向手指?jìng)?cè)方,稱為螺旋束。造成手指屈曲攣縮的主要病變組織就是螺旋束,側(cè)方指膜(混有Grayson韌帶與Cleland韌帶)側(cè)束與中央束,應(yīng)當(dāng)切除干凈。

掌腱膜攣縮癥據(jù)細(xì)胞與膠原主要成分在病變組織中的分布病理上分為早期繁殖階段活動(dòng)期浸潤(rùn)階段晚期殘余階段早期成纖維細(xì)胞增生活動(dòng)期為成纖維細(xì)胞浸潤(rùn)和纏卷晚期主要是纖維化形成掌腱膜攣縮癥掌指關(guān)節(jié)屈曲畸形影響虎口開大拇指掌指關(guān)節(jié)不能伸直指血管神經(jīng)向指中央移動(dòng)Grayson韌帶受損掌腱膜攣縮癥黃碩鱗(1992年)根據(jù)受累手指關(guān)節(jié)和手術(shù)效果,把本癥分成Ⅳ型:

Ⅰ型僅在手掌的皮下摸到結(jié)節(jié)Ⅱ型手掌存在結(jié)節(jié)又出現(xiàn)攣縮束帶,但未累及掌指關(guān)節(jié)(MP)與近側(cè)指關(guān)節(jié)(PIP)Ⅲ型在Ⅱ型的程度上MP受累,PIP正常Ⅳ型在Ⅲ型的程度上又累及PIP

掌腱膜攣縮癥病程可分為三期

早期

掌腱膜增厚，手掌后手指出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)

進(jìn)行期

掌腱膜開始出現(xiàn)攣縮，皮膚和筋膜較固定，伸指時(shí)皮膚發(fā)白，并出現(xiàn)溝和凹陷，結(jié)節(jié)變大更為明顯

晚期

結(jié)節(jié)消失代之皮下條索，關(guān)節(jié)攣縮，被動(dòng)不能伸指掌腱膜攣縮癥DD尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),主要靠臨床診斷，應(yīng)具有以下表現(xiàn):掌腱膜攣縮形成小結(jié)及條索狀,手掌部相應(yīng)部位皮膚凹陷,皮膚與掌腱膜粘連,手指屈曲畸形,影像學(xué)檢查無(wú)關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn),如有病理檢查,可見纖維細(xì)胞增生、浸潤(rùn)或纖維化。掌腱膜攣縮癥一般的疤痕攣縮先天性關(guān)節(jié)攣縮癥掌腱膜攣縮癥DD治療分為非手術(shù)和手術(shù)治療目前認(rèn)為黃氏分法中Ⅰ型、Ⅱ型可保守治療Ⅲ型需要手術(shù)治療Ⅳ型必須盡快手術(shù)治療掌腱膜攣縮癥非手術(shù)療法包括針刺筋膜切斷術(shù)放射治療理療超聲波治療酶切腱術(shù)膠原酶切腱術(shù)藥物療法如二甲基亞砜、維生素E、別嘌呤醇以及類固醇激素的口服或局部注射掌腱膜攣縮癥手術(shù)治療仍然是掌腱膜攣縮癥的重要治療手段。從Dupuytren開創(chuàng)掌腱膜切開術(shù)以來(lái)，手術(shù)方式雖然不斷改進(jìn)，但手術(shù)基本原則變化不大。掌腱膜攣縮癥通過(guò)國(guó)外學(xué)者對(duì)手術(shù)后的隨診資料分析表明；手術(shù)治療對(duì)較輕的早期病變效果較好，但對(duì)晚期病變效果不佳，而且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。掌腱膜攣縮癥目前采用的手術(shù)方式有皮下攣縮腱膜切斷術(shù)部分掌腱膜切除術(shù)全部掌腱膜切除術(shù)掌腱膜切除創(chuàng)面曠置術(shù)掌腱膜切除游離植皮術(shù)截指術(shù)。掌腱膜攣縮癥適應(yīng)證：年老體弱，不能耐受切除術(shù)者手指嚴(yán)重屈曲攣縮，作為掌腱膜切除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備，皮下切斷掌腱膜，扳直手指或牽引手指關(guān)節(jié)，清潔皮膚只適用于索帶狀攣縮，不適用于手指的攣縮或蹼狀攣縮

掌腱膜攣縮癥操作要點(diǎn)：用15號(hào)刀片或11號(hào)刀片，從手掌的尺側(cè)刺人皮下，在攣縮帶的淺面作皮下剝離，分開與皮膚的粘連。借扳直攣縮的手指，刀刃加壓在拉緊的索帶上將其切斷。術(shù)畢應(yīng)能伸直手指，用小夾板固定在伸指位3～6周。掌腱膜攣縮癥術(shù)中注意刀刃不能通到索帶的深層，以免誤傷附近的神經(jīng)血管。本法簡(jiǎn)單，但操作有較大的盲目性，有損傷神經(jīng)血管的危險(xiǎn)，同時(shí)又不能清除增厚的掌腱膜，療效有限，術(shù)后容易復(fù)發(fā)。掌腱膜攣縮癥適應(yīng)證環(huán)、小指的掌指關(guān)節(jié)與近側(cè)指關(guān)節(jié)受累屈曲攣縮病情較重，進(jìn)展較快者掌腱膜攣縮癥的強(qiáng)好發(fā)素質(zhì)者

掌腱膜攣縮癥操作要點(diǎn)：切口：橫切口、單“Z”形切口或多“Z”形切口、“V—Y”形切口、“W”形切口。全部操作在直視或放大鏡下進(jìn)行暴露掌腱膜的攣縮部分及其縱束、螺旋束和纖維間隔，全部用銳性切除，糾正受累的手指盡量到能被動(dòng)伸直的位置。注意保護(hù)神經(jīng)血管束。掌腱膜攣縮癥若手指仍不能伸直，可能存在Checkrien韌帶與側(cè)副韌帶的掌側(cè)纖維攣縮未糾正，應(yīng)當(dāng)暴露并切斷之。有時(shí)尚需松解腱鞘，才能伸直手指。本手術(shù)精確有效，復(fù)發(fā)率也不比掌腱膜全切除術(shù)高。掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥掌腱膜攣縮癥適應(yīng)證：年紀(jì)較輕，特別是掌腱膜攣縮癥的強(qiáng)好發(fā)素質(zhì)者病情進(jìn)展快病變廣泛，多手指罹患，對(duì)皮膚粗厚無(wú)彈性者，尚需于腱膜切除后植皮掌腱膜攣縮癥操作要點(diǎn)：切開皮膚后，在掌腱膜淺層剝離皮瓣達(dá)全腱膜范圍，結(jié)扎掌淺弓穿支，暴露4個(gè)肌腱纖維鞘管及4個(gè)蚓狀肌管的垂直纖維與手指的中央束、側(cè)束及螺旋束，全部給予銳性切除，直到切口：橫切口、“L”形切口、倒“L”形切口、鋸齒形切口。屈曲的手指能被動(dòng)伸直為止。掌腱膜攣縮癥必要時(shí)也須切斷Checkrien韌帶與側(cè)副韌帶掌側(cè)纖維，松開腱鞘。若皮膚與病變組織緊密粘著，可將皮膚與腱鞘一并切除。皮膚缺損可移植全厚皮片，也可用局部移行皮瓣修復(fù)。掌腱膜攣縮癥本手術(shù)病變切除徹底，效果可靠，但手術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多，術(shù)后的復(fù)發(fā)率與掌腱膜部分切除術(shù)相比無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。掌腱膜攣縮癥把其他部位切口縫合，而遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋處的橫切口任其開放不縫合，放上厚的敷料加壓包扎。創(chuàng)面換藥3～6周后自然愈合。開放切口術(shù)后疼痛較輕。開放法不失為一種簡(jiǎn)單、安全、有效的手術(shù)方法。皮膚愈合質(zhì)量較差，西北歐較流行，國(guó)內(nèi)少見報(bào)道。為避免術(shù)后血腫或皮膚張力縫合的缺點(diǎn)，McCash(1964)提出手掌橫切口開放的技術(shù)掌腱膜全切術(shù)手掌植皮掌腱膜攣縮癥在小指尺側(cè)，螺旋束的近端與小指展肌相連，肌肉收縮使該束如肌腱樣牽拉小指屈曲，造成比環(huán)指更嚴(yán)重的屈曲攣縮，糾正更加困難，效果亦差。掌腱膜攣縮癥小指的功能只占手功能的10％，當(dāng)罹患的小指嚴(yán)重屈曲攣縮影響其他手指活動(dòng)時(shí)，對(duì)于老年人，倒不如將小指切除，留下有神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)支配的手指皮瓣去修復(fù)手掌的皮膚缺損創(chuàng)面，這也是一種實(shí)用方法。掌腱膜攣縮癥小掌指皮皮膚瓣缺覆損蓋區(qū)手掌腱膜攣縮癥1、手掌皮膚皺褶及半月形凹陷內(nèi)積聚的污穢，必須在術(shù)前清洗干凈。若有皮膚糜爛，需愈合后才進(jìn)行手術(shù)，以免感染。2、手術(shù)需在止血帶下進(jìn)行，使術(shù)野清晰。戴手術(shù)放大鏡把能看清的病變組織切除干凈。術(shù)畢仔細(xì)止血。

掌腱膜攣縮癥3、切口縫合時(shí)不要在手指的關(guān)節(jié)屈面留下直的中線瘢痕，應(yīng)調(diào)整成鋸齒狀縫合。4、需用多根橡皮條從不同方向引流，外加厚的敷料均勻包扎，以防止血腫。對(duì)于開放技術(shù)的手掌橫切口，厚敷料可在術(shù)后第5天去除，換上干凈的敷料。5、攣縮屈