中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范課件

中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及

中醫(yī)護理病歷書寫內(nèi)涵貴陽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院護理部

主講：段亞平主任中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范及

中醫(yī)護理病歷書寫內(nèi)涵貴陽中醫(yī)學(xué)院第一1第一章

中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范

第一章

中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范 2導(dǎo)語護理文書理念是在以病人為中心的整體護理理念下，著重體現(xiàn)一切服務(wù)病人，服務(wù)一切病人，服務(wù)病人一切；一切服務(wù)臨床，服務(wù)臨床一切，服務(wù)一切臨床的大服務(wù)理念。

導(dǎo)語護理文書理念是在以病人為中心的整體護理理3主要內(nèi)容護理文書的概念中醫(yī)護理文書的演變過程中醫(yī)護理文書的組成中醫(yī)護理文書的格式及書寫要求中醫(yī)護理記錄書寫的原則護理文書書寫的基本要求文書書寫的注意事項

主要內(nèi)容護理文書的概念4護理文書概念護理文書與病案護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔。護理文書概念護理文書與病案5——護理文書概念解釋關(guān)于護理文書概念的解釋：由于護理活動中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達(dá)到了具體護理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等臨時文書：如入院介紹、出院指導(dǎo)、巡視卡等——護理文書概念解釋關(guān)于護理文書概念的解釋：6中醫(yī)護理文書演變過程第一次修訂：1984年8月定稿，由湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版。《中醫(yī)護理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程》第二次修訂：1993年10月定稿，湖南科學(xué)技術(shù)出版社出版?！吨嗅t(yī)護理常規(guī)、護理文書書寫、技術(shù)操作規(guī)程》第三次修訂：1999年6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》中醫(yī)護理文書演變過程第一次修訂：7中醫(yī)護理文書的組成

根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫暫行規(guī)定》的文件精神，結(jié)合中醫(yī)護理特點，中醫(yī)護理文書主要包括：◆存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）護理記錄單危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單手術(shù)護理記錄單中醫(yī)護理文書的組成根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫暫行規(guī)定》的文件8——護理文書組成◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：健康宣教單出院指導(dǎo)入院介紹輸液巡視卡臥床病人翻身卡——護理文書組成◆不存放在住院大病歷內(nèi)的護理文書：9護理文書書寫規(guī)范與既往不同之處基本要求不同明確了文書書寫的原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。護理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內(nèi)容。文書格式和內(nèi)容方面的不同與中醫(yī)古籍出版社出版的《中醫(yī)護理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》比較護理文書書寫規(guī)范與既往不同之處基本要求不同10體溫單—Ⅰ手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。示例：1/52/61/6/10請假不寫時間（以醫(yī)囑時間為準(zhǔn)），在體溫單40—42℃之間相應(yīng)格內(nèi)用紅鋼筆縱式填寫。常規(guī)體溫每日測試二次（7AM、3PM）。新入院病人當(dāng)日測體溫、脈搏、呼吸四次，次日后體溫正常者改常規(guī)測試。發(fā)熱病人每4小時測試一次。如病人體溫在38℃以下者，11PM和3AM酌情免試。體溫正常后連測三次，再改常規(guī)測試。體溫單—Ⅰ手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做11體溫單—Ⅱ呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑鋼筆上下錯開填寫在相應(yīng)時間縱列內(nèi)。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。入院、出院、手術(shù)等在42℃線下頂格書寫，占一個空格。體溫單—Ⅱ呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)12醫(yī)囑單—Ⅰ臨時備用醫(yī)囑（SOS）：僅在醫(yī)師開寫起12小時內(nèi)有效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。需要時，護士執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行的時間并簽全名。如12小時內(nèi)未用，則在該醫(yī)囑后面用紅鋼筆寫“取消”兩字標(biāo)明，并用紅鋼筆在其后簽全名。重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行寫明時間，護士于頭尾兩行簽字，中間可用“〞”標(biāo)記表示。注意：每項長期醫(yī)囑的終止和臨時醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時間、護士簽名均應(yīng)具體填寫。醫(yī)囑單—Ⅰ臨時備用醫(yī)囑（SOS）：僅在醫(yī)師開寫起1213醫(yī)囑單—Ⅱ凡已注明有效期的長期醫(yī)囑，到期自動停止。醫(yī)師在下醫(yī)囑時即注明停止日期時間。護士執(zhí)行醫(yī)囑時，在治療本上即注明停止的日期時間。

醫(yī)囑單—Ⅱ凡已注明有效期的長期醫(yī)囑，到期自動停止。醫(yī)14護理記錄單—概念

護理記錄是護理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理方法和病人接受護理的結(jié)果，以及護理人員指導(dǎo)病人健康教育的內(nèi)容，動態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達(dá)。護理記錄單—概念護理記錄是護理人員把病人發(fā)15中醫(yī)護理記錄書寫的原則客觀性真實性時效性準(zhǔn)確性完整性特色性中醫(yī)護理記錄書寫的原則客觀性16護理記錄單—書寫的基本要求Ⅰ使用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確，眉欄齊全無漏項。無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。中醫(yī)術(shù)語使用依照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，恰當(dāng)準(zhǔn)確。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。記錄之后如有空白（如空一格），要求用

雙斜線標(biāo)示（自右上至左下），兩線之間約1.5公分，不能再加其他內(nèi)容。護理記錄單—書寫的基本要求Ⅰ使用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄。17護理記錄單—書寫的基本要求Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍(lán)黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍(lán)黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并標(biāo)明時間。如：呼吸2004、5、19、9AM呼西護理記錄單—書寫的基本要求Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：18護理記錄單—書寫的基本要求Ⅲ如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護師用紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時間、修改者簽名。如：呼吸李平2004、5、19、10AM呼西修改處保持原記錄清晰可辨，關(guān)鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。不得采用刀刮、膠貼、涂黑等方法涂去原來的字跡。

護理記錄單—書寫的基本要求Ⅲ如上級護師檢查后修改，應(yīng)由上級護19護理記錄單—書寫的基本要求Ⅳ實習(xí)護士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。試用期護士必須經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。進(jìn)修護士應(yīng)當(dāng)由接受進(jìn)修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任護理工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。護理記錄單—書寫的基本要求Ⅳ實習(xí)護士書寫的病歷，必須經(jīng)帶教護20護理記錄單—書寫的基本要求Ⅴ應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理的方法和病人接受護理的結(jié)果，及時依據(jù)日期、時間順序記錄下來。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

護理記錄單—書寫的基本要求Ⅴ應(yīng)將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)21護理記錄單—分類一般患者護理記錄單危重患者護理記錄單護理記錄單—分類一般患者護理記錄單22一般患者護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、T、P、R、BP等病情觀察情況、辨證施護措施和護理效果、護士簽名等。一般患者護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般23一般患者護理記錄單—記錄內(nèi)容▲記錄的主要內(nèi)容：—患者生命體征變化、病情變化；—發(fā)生的事件；—異?；灲Y(jié)果、輔助檢查；—相應(yīng)治療、護理措施、護理效果。

一般患者護理記錄單—記錄內(nèi)容▲記錄的主要內(nèi)容：24一般患者護理記錄單—記錄頻次根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。急診病人應(yīng)連續(xù)記錄2天。手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后前3天每班至少記一次一般情況下每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。一般患者護理記錄單—記錄頻次25一般患者護理記錄單—示例新入、轉(zhuǎn)入病人—主訴（原因+主觀癥狀+時間）+入院診斷+入院時間+住院方式+生命體征+現(xiàn)在主要癥狀+既往史+過敏史+護理措施手術(shù)病人—術(shù)前記錄：預(yù)定的手術(shù)日期、時間（醫(yī)囑）+麻醉方式+手術(shù)名稱+術(shù)前準(zhǔn)備情況+現(xiàn)在臨床癥狀、體征—手術(shù)當(dāng)天記錄：準(zhǔn)確實施手術(shù)日期、時間+實施麻醉方式+手術(shù)名稱+返回病房的時間+生命體征+患者返回病室狀況+創(chuàng)口情況+引流情況+護理措施

一般患者護理記錄單—示例26一般患者護理記錄單—示例出院記錄—入院診斷+入院時間+出院情況+出院時間+出院指導(dǎo)（起居、飲食、情志、用藥指導(dǎo)、復(fù)查時間）一般患者護理記錄單—示例出院記錄27危重患者護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、T、P、R、BP等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄單指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患28危重患者的定義各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)及大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及生活不能自理者，病情隨時可能變化者，隨時可能發(fā)生生命危險的需隨時搶救的患者，稱為危重病人。危重患者的定義各種復(fù)雜或新開展大手術(shù)及大手術(shù)后仍需嚴(yán)格臥床及29危重患者護理記錄單—記錄內(nèi)容▲記錄的主要內(nèi)容—患者生命體征變化、病情變化；—異?；灲Y(jié)果、輔助檢查；—相應(yīng)治療、中西醫(yī)護理措施、護理效果；—各班小結(jié)。

危重患者護理記錄單—記錄內(nèi)容▲記錄的主要內(nèi)容30危重患者護理記錄單—適用范圍根據(jù)醫(yī)囑和病情需建立危重患者護理記錄單病危、病重患者；隨時需要搶救患者；新開展的大手術(shù)；

重癥、各大手術(shù)后，病情隨時可能變化者。危重患者護理記錄單—適用范圍根據(jù)醫(yī)囑和病情需建立危重患者護理31危重患者護理記錄單—記錄要求日間、夜間均用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄；當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫；病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療、護理措施和效果。出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量、顏色、性質(zhì)等。每班應(yīng)有交班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。危重患者護理記錄單—記錄要求日間、夜間均用藍(lán)黑或碳素墨水筆記32危重患者護理記錄單—記錄頻次詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘；日間至少每2小時記錄一次；夜間至少每4小時記錄一次；其中體溫若無特殊變化時，至少每日測量4次；病情隨時有變化，隨時記錄。

危重患者護理記錄單—記錄頻次詳細(xì)準(zhǔn)確記錄生命體征，記錄時間應(yīng)33危重患者護理記錄單—示例交班小結(jié)—T、P、R、BP+出入量＋T、P、R、BP最高值與最低值神志+現(xiàn)在的異常癥狀、體癥+實驗室檢查結(jié)果+需交接的治療、護理措施小結(jié)內(nèi)容出入量

日間小結(jié)小夜班小結(jié)大夜班小結(jié)24小時總結(jié)危重患者護理記錄單—示例交班小結(jié)34注意事項—Ⅰ非本院正式護士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護士的記錄，必須經(jīng)本院合法執(zhí)業(yè)護理人員審核后簽名。如需重寫，應(yīng)保留原始記錄。執(zhí)行人既是記錄人，任何情況下不得替別人簽名。護理記錄內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)師記錄、醫(yī)囑統(tǒng)一。醫(yī)囑應(yīng)由醫(yī)師親自書寫。除搶救外，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。護理記錄應(yīng)清楚、完整，不得缺項。

注意事項—Ⅰ非本院正式護士、尚未取得執(zhí)業(yè)證護士的記錄，必須經(jīng)35注意事項—Ⅱ避免出現(xiàn)易引起醫(yī)療糾紛的詞句。記錄時間與執(zhí)行時間相符。準(zhǔn)確計算出入量。入量：食物的含水量、飲水量、鼻飼量及相應(yīng)時間內(nèi)輸液、輸血量。出量：尿量、大便量、嘔吐量、出血量、汗液、呼吸蒸發(fā)、各種引流量等。一個醫(yī)院內(nèi)的護理記錄格式必須統(tǒng)一。注意事項—Ⅱ避免出現(xiàn)易引起醫(yī)療糾紛的詞句。36注意事項—Ⅲ發(fā)生糾紛時，應(yīng)及時安排專門人員保存所有文書。合法、靈活的保護自己的權(quán)益。注意事項—Ⅲ發(fā)生糾紛時，應(yīng)及時安排專門人員保存所有文書。37理念、內(nèi)容、形式三位一體的護理文書

三位一體：

1更新護理文書理念，樹立以病人為中心的、服務(wù)病人和臨床的大服務(wù)護理文書理念

2從服務(wù)病人和臨床醫(yī)療出發(fā)，根據(jù)護理文書特征，改革護理文書內(nèi)容

3據(jù)護理文書內(nèi)容，結(jié)合護理工作實踐，改革護理文書形式理念、內(nèi)容、形式三位一體的護理文書三位一體：38準(zhǔn)備三三統(tǒng)一培訓(xùn)、認(rèn)識、標(biāo)準(zhǔn)實施五

五階段安全、格式、時效、規(guī)范、特色質(zhì)控六保障自查、責(zé)護查、科查、質(zhì)控組抽查出院前必查、病案室裝訂前查三位一體文書落實安全方案準(zhǔn)備實施五質(zhì)控三位一體文書落實安全方案39第二章

中醫(yī)護理病歷書寫內(nèi)涵第二章

中醫(yī)護理病歷書寫內(nèi)涵40

護理記錄單填寫說明一、適用范圍（一）病重、病?；颊摺＃ǘ┎∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。二、眉欄部分楣欄項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。三、填寫內(nèi)容（一）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（五）血壓。單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。

護理記錄單填寫說明一、適用范圍41（六）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量。1.入量。單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。2.出量。單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。（九）皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（十）管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。

護理記錄單填寫說明（六）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)值。

護理記錄單填42一般患者護理記錄單—記錄內(nèi)容中醫(yī)護理病歷內(nèi)容：—患者生命體征變化、病情變化；—相應(yīng)治療、中西醫(yī)護理措施、中醫(yī)護理效果；—化驗、輔助檢查；—起居護理、飲食護理、情志護理、用藥護理一般患者護理記錄單—記錄內(nèi)容中醫(yī)護理病歷內(nèi)容：43一般患者護理記錄單—記錄頻次根據(jù)患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉(zhuǎn)入病人當(dāng)天應(yīng)每班書寫病情小結(jié)。急診病人應(yīng)連續(xù)記錄2天。手術(shù)前一天每班要有術(shù)前準(zhǔn)備及病情變化，手術(shù)當(dāng)天每班要有術(shù)后護理情況的記錄，術(shù)后前3天每班至少記一次一般情況下每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。一般患者護理記錄單—記錄頻次44案例一：一般護理記錄書寫格式

患者任立春，男，82歲，因“左側(cè)肢體無力，麻木1+年”于2010年06月05日09時00門診入院。即通知值班醫(yī)生仲秀艷，T:36.3°CP：78次/分R:16次/分BP:130/72mmHg,入院癥狀見：左側(cè)肢體無力，麻木，精神萎軟，納差，眠可，二便調(diào)，無咳嗽、畏寒發(fā)熱、夜間盜汗等癥狀。遵醫(yī)囑按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)II級護理，自動體位；針刺運動療法治療；穴位貼敷治療、中藥熱淹包治療以疏通經(jīng)絡(luò)；中藥涂檫治療以促進(jìn)皮部的血運循環(huán)及防褥護理。已告知患者及家屬醫(yī)院各項規(guī)章制度，病區(qū)環(huán)境，入院須知，管床醫(yī)護人員及護士長姓名。囑其明晨空腹抽血查血RT、生化系列，留二便標(biāo)本，并告知各項檢查的目的、注意事項。

中醫(yī)診斷：中風(fēng)（腦梗塞）起居護理：夜臥早起，調(diào)養(yǎng)為主，避風(fēng)邪。室內(nèi)光線，應(yīng)充足明亮，光線柔和不刺眼。

飲食護理：低鹽低脂糖尿病飲食，寒涼適度。

情志護理：保持精神愉快，心情舒暢、氣機條達(dá)，氣血調(diào)和，臟腑氣血功能旺盛，促使疾病早愈。

用藥護理：口服貝那普利10mg，qd，苯磺酸氨氯地平5mg，pd,控制血壓，并監(jiān)測血壓Q8h。予阿斯匹林腸溶片以抗血小板聚集，非那雄胺片口服易改善前列腺增生癥狀，單硝酸異山梨酯片口服以擴冠，靜滴銀杏達(dá)莫注射液以擴血管等對癥支持治療。簽名:

張美案例一：一般護理記錄書寫格式45危重患者護理記錄單—記錄內(nèi)容▲中醫(yī)護理病歷內(nèi)容：—患者生命體征變化、病情變化；—相應(yīng)治療、中西醫(yī)護理措施、護理效果；—化驗、輔助檢查—起居護理、飲食護理、情志護理、用藥護理—各班小結(jié)

危重患者護理記錄單—記錄內(nèi)容▲中醫(yī)護理病歷內(nèi)容：46危重患者護理記錄單—記錄要求日間、夜間均用藍(lán)黑或碳素墨水筆記錄；當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護理特點書寫；病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時內(nèi)病情觀察情況、治療、護理措施和效果。出入量、血壓、用藥、氧療、針灸等應(yīng)注明單位、濃度、方法、劑量、顏色、性質(zhì)等。每班應(yīng)有交班小結(jié)；每班小結(jié)出入量，大夜班護士每24小時總結(jié)一次（7Am），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。危重患者護理記錄單—記錄要求日間、夜間均用藍(lán)黑或碳素墨水筆記47案例二：危重護理記錄書寫格式

危重護理記錄.xls

案例二：危重護理記錄書寫格式48注意事項1、如因病情變化，相關(guān)護理措施發(fā)生改變時，應(yīng)相應(yīng)的進(jìn)行護理措施的調(diào)整；2、手術(shù)病人術(shù)前和術(shù)后護理措施有所改變時，應(yīng)在相應(yīng)護理記錄后對護理措施進(jìn)行調(diào)整；3、在書寫轉(zhuǎn)科病人護理記錄時，應(yīng)根據(jù)本科護理要求進(jìn)行書寫。注意事項1、如因病情變化，相關(guān)護理措施發(fā)生改變時，應(yīng)相應(yīng)的進(jìn)49中醫(yī)護理內(nèi)容簡介中醫(yī)護理內(nèi)容簡介50一、起居護理

1、順應(yīng)四時調(diào)陰陽如：春季夜間縮短，白晝漸長，起居易“夜臥早起”，在病情允許情況下到戶外活動，呼吸新鮮空氣；春三月，肝氣旺于春，喜條達(dá)而惡抑郁，護理中應(yīng)囑患者以調(diào)養(yǎng)為主；春季天氣乍暖還寒，人體陽氣尚未充盛，邪之可干，古應(yīng)以避風(fēng)邪；2、起居有常適勞逸如：適度的活動能促使氣血流暢，筋骨堅實，提神爽志，增強體質(zhì)，提高防御外邪的能力；一、起居護理51一、起居護理3、環(huán)境適宜避外邪空氣新鮮，則使病人精神爽朗，增進(jìn)食欲，睡眠安寧，有利于疾病康復(fù)。在調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣時，避免直接吹風(fēng)。病室溫度以18～20℃為宜，過高或過低都使病人感到不適。相對濕度以50～60%為宜，濕度太高可使病人感到潮濕胸悶；空氣干燥，可使病人感到口干心煩；室內(nèi)光線，應(yīng)充足明亮，光線柔和不刺眼。病人起居應(yīng)順應(yīng)四時氣候變化，要遵循“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”的原則，適時調(diào)整作息時間，在飲食上寒涼適度。一、起居護理3、環(huán)境適宜避外邪52二、飲食護理1、在飲食調(diào)養(yǎng)方面，包括注意飲食適量，軟硬冷熱適宜，食物要清潔，五味不可偏嗜，對老弱、腸胃疾患康復(fù)期病人要求少食多餐。并且應(yīng)注意飲食在康復(fù)期的宜忌。2、飲食是人體生長發(fā)育必不可少的物質(zhì)，是五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)的源泉，也是人體氣血津液的來源。要求：“食能以時、味不重珍，衣不火單熱”和“凡食，無強厚味，無以烈味重酒?！敝挥羞@樣才能身無災(zāi)，保持健康。3、食物功效大致可以開過為以下幾類：協(xié)調(diào)臟腑，如河蝦壯、銀耳滋養(yǎng)、蔥白通陽；調(diào)理氣血，如菠蘿養(yǎng)血、黃豆益氣、蘿卜行氣；調(diào)整臟腑，如蜂蜜潤肺、海參補腎、洋蔥和胃、百合清心；祛除病邪，如菠蘿清暑、酒散寒、海帶消痰等。二、飲食護理1、在飲食調(diào)養(yǎng)方面，包括注意飲食適量，軟硬冷熱適53二、飲食護理飲食宜忌：食物和藥物都有四氣五味之性，在臨床功效主治就有協(xié)同和相餑的不同。協(xié)同者有加強治療作用，如赤豆配鯉魚可增強利水作用；黃芩加薏米可加強滲濕利水的作用；相克者可削弱藥物的療效，如人參忌蘿卜；服地黃、首烏忌蔥蒜；茯苓忌醋；甘草、黃連、桔梗忌豬肉；一般在服藥期間，凡屬生冷、油膩、腥臭及不易消化、刺激性食物，均應(yīng)避免為宜；食物有四性五味，則“虛則補之”、“實則瀉之”、“寒者熱之”、“熱者寒之”的配合療效。如：寒癥應(yīng)忌生冷瓜果等涼性食物，宜食溫性、暖性食物；熱證應(yīng)忌辛辣等熱性食物，宜食涼性食物；陽虛者忌寒涼，宜溫補類食物，陰虛者忌溫?zé)?，宜清淡滋潤類食物。二、飲食護理飲食宜忌：54三、情志護理情志：是指喜、怒、憂、思、悲、恐、驚，簡稱七情或五志所謂情志護理，主要是通過護理人員的語言、表情、姿勢、態(tài)度、行為及氣質(zhì)等來影響和改善病人的情緒，解除其顧慮和煩惱，從而增強戰(zhàn)勝疾病的意志和信心，減輕消除引起病人痛苦的各種不良的情緒和行為。以及由些產(chǎn)生的種種軀體癥狀，使病人能在最佳心理狀態(tài)下接受治療和護理，達(dá)到早期康復(fù)的目的。

通過開導(dǎo)法的運用，可解除病人不良的情緒，從而使病人心境坦然，精神愉快，心情舒暢、氣機條達(dá)，氣血調(diào)和，臟腑氣血功能旺盛，促使疾病早愈。護士可運用開導(dǎo)法，解除病人不良的情緒，