科室質(zhì)量管理小組制度（二篇）

第19頁共19頁科室質(zhì)量管?理小組制度?（1）科?主任是科室?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組第一?責(zé)任人，科?室管理分工?明確，責(zé)任?到人。（?2）制定明?確的科室管?理計劃、目?標(biāo)、管理制?度、監(jiān)督制?度和績效分?配制度。?（3）結(jié)合?本科室特點?及發(fā)展趨勢?，制定及修?訂本科室疾?病診療常規(guī)?、藥物使用?規(guī)范并__?__實施。?（4）定?期____?科室人員學(xué)?習(xí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)?化建設(shè)文件?，不斷強化?質(zhì)量意識。?（5）不?定期進(jìn)行科?室內(nèi)業(yè)務(wù)質(zhì)?量監(jiān)控，并?進(jìn)行記錄、?分析，提出?整改措施，?做好落實。?（6）加?強業(yè)務(wù)知識?培訓(xùn)學(xué)習(xí)，?醫(yī)務(wù)人員“?基礎(chǔ)理論、?基本知識、?基本技能”?必須人人達(dá)?標(biāo)?？剖?質(zhì)量管理小?組制度（二?）一、人?員組成1?、由各科室?科主任、護(hù)?士長及__?__名主治?醫(yī)師以上人?員，至少_?___人組?成，其中確?定一名副主?任或主治醫(yī)?師以上人員?為科室質(zhì)管?員。2、?科室質(zhì)管小?組成員根據(jù)?科室人員變?動情況適當(dāng)?調(diào)整，盡量?保持穩(wěn)定。?二、科室?質(zhì)管小組職?責(zé)1、負(fù)?責(zé)本科室醫(yī)?療質(zhì)量全面?工作。2?、起草科室?質(zhì)量計劃、?總結(jié)，負(fù)責(zé)?____落?實醫(yī)療質(zhì)量?管理方案，?實施日常自?查、自控和?持續(xù)質(zhì)量改?進(jìn)。3、?傳達(dá)全院質(zhì)?量管理計劃?措施并__?__實施。?4、維持?科室正常的?醫(yī)療秩序，?嚴(yán)防醫(yī)療差?錯發(fā)生。?5、根據(jù)科?室工作需要?，完善健全?科室醫(yī)療質(zhì)?量提高相關(guān)?規(guī)定。6?、____?全科學(xué)習(xí)衛(wèi)?生法律法規(guī)?及規(guī)章制度?，強化質(zhì)量?意識、服務(wù)?意識。7?、樹立良好?科室風(fēng)氣，?強化科室文?化建設(shè)。努?力營造“醫(yī)?療質(zhì)量，人?人有責(zé)”，?“發(fā)展大計?，質(zhì)量第一?”的氛圍。?三、業(yè)務(wù)?科室主任職?責(zé)1、科?主任是科室?醫(yī)療質(zhì)量第?一責(zé)任人。?2、熟悉?質(zhì)量管理體?系中本科室?的質(zhì)量職責(zé)?。3、隨?時進(jìn)行質(zhì)量?管理和開展?質(zhì)量控制。?4、不斷?進(jìn)行持續(xù)的?質(zhì)量改進(jìn)工?作并對質(zhì)量?進(jìn)行跟蹤。?5、做好?本科室與其?他相關(guān)科室?的工作銜接?。6、對?科室人員進(jìn)?行崗位能力?培訓(xùn)。7?、參加全院?每月醫(yī)療質(zhì)?量檢查工作?。四、質(zhì)?管員職責(zé)?1、協(xié)助科?主任加強科?室質(zhì)量管理?和控制工作?。2、每?周根據(jù)醫(yī)院?安排，對科?室內(nèi)質(zhì)量控?制指標(biāo)進(jìn)行?自查自控，?并將結(jié)果上?報醫(yī)務(wù)科。?3、隨時?根據(jù)衛(wèi)生法?規(guī)、操作規(guī)?程控制糾正?醫(yī)療缺陷，?并有責(zé)任要?求對不合格?服務(wù)進(jìn)行整?改。4、?宣傳、__?__學(xué)習(xí)醫(yī)?院質(zhì)量方針?、質(zhì)量目標(biāo)?和管理規(guī)定?。5、協(xié)?助醫(yī)務(wù)科進(jìn)?行每周醫(yī)療?質(zhì)量檢查工?作。醫(yī)療?質(zhì)量與安全?管理小組：?小組成員?：陳泓楊承?蓉陳中華黃?海燕龍嘉組?長：陳泓?副組長：陳?中華楊承蓉?醫(yī)院感染管?理小組：?小組成員：?陳泓楊承蓉?陳中華黃海?燕龍嘉組長?：陳泓副?組長：陳中?華楊承蓉臨?床路徑實施?小組：小?組成員：陳?泓楊承蓉陳?中華黃海燕?龍嘉組長：?陳泓副組?長：陳中華?楊承蓉科?室三級醫(yī)師?及診療小組?的科室的各?組員___?_：科主?任：陳泓本?科副主任醫(yī)?師一組（神?經(jīng)外科專業(yè)?）：陳泓?副主任醫(yī)師?楊幫華主治?醫(yī)師黎小兵?住院醫(yī)師二?組（泌尿外?科專業(yè)）：?陳中華副?主任醫(yī)師程?紹旭主治醫(yī)?師三組（泌?尿外科專業(yè)?）：（1?）負(fù)責(zé)整個?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理及監(jiān)?督。（2?）指導(dǎo)副組?長安排、布?置醫(yī)療質(zhì)量?管理事宜。?2.副組?長職責(zé)：?（1）在組?長的領(lǐng)導(dǎo)下?，帶領(lǐng)組員?及時完成科?室醫(yī)療護(hù)理?的質(zhì)量管理?工作。（?2）定期檢?查組員的工?作完成情況?，及各項工?作記錄情況?。（3）?督促未完成?工作的組員?完成工作，?對不能勝任?管理工作的?組員可隨時?更換。_?___組員?職責(zé)：（?1）在副組?長的領(lǐng)導(dǎo)下?，認(rèn)真完成?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理工作?。（2）?積極參加科?室有關(guān)質(zhì)量?管理和持續(xù)?改進(jìn)的會議?及工作。?（3）對質(zhì)?量管理工作?有權(quán)提出建?設(shè)性意見和?建議。一?、在科主任?的領(lǐng)導(dǎo)和院?質(zhì)控辦的指?導(dǎo)下負(fù)責(zé)本?科室醫(yī)、護(hù)?質(zhì)量管理檢?查工作，每?份終末病歷?由科主任和?質(zhì)控員負(fù)責(zé)?質(zhì)控達(dá)標(biāo)。?二、對各?種醫(yī)療文書?的書寫情況?按規(guī)范進(jìn)行?檢查（病歷?、處方、申?請單、報告?單、護(hù)理等?），并做好?質(zhì)量檢查記?錄。每月上?報病歷檢查?結(jié)果。三?、對執(zhí)行十?三項核心制?度情況進(jìn)行?檢查。對科?室臨床路徑?實施、醫(yī)療?技術(shù)項目等?進(jìn)行管理。?四、對各?項護(hù)理制度?執(zhí)行情況進(jìn)?行檢查。?五、對檢查?中發(fā)現(xiàn)的問?題及時報告?科主任并提?出改進(jìn)意見?。六、每?季度___?_次管理小?組會議，分?析評判本科?室各階段醫(yī)?療質(zhì)量動態(tài)?，總結(jié)歸納?，并對需改?進(jìn)的內(nèi)容提?出整改意見?報告科主任?批準(zhǔn)，協(xié)助?科主任督促?落實。七?、負(fù)責(zé)向院?質(zhì)控辦反饋?本科室質(zhì)控?工作進(jìn)行情?況，對違反?醫(yī)療規(guī)章制?度及操作規(guī)?程造成后果?的事件，寫?出書面材料?及時上報院?醫(yī)療質(zhì)量管?理委員會。?一、加強?學(xué)習(xí)，提高?認(rèn)識，認(rèn)真?履行職責(zé)，?提高治療與?安全意識。?全科醫(yī)護(hù)人?員要加強學(xué)?習(xí)，深刻領(lǐng)?會《醫(yī)療事?故處理條例?》精神，熟?悉與醫(yī)療行?業(yè)有關(guān)的法?律、法規(guī)，?增強法律意?識、安全意?識和自我保?護(hù)意識。自?覺認(rèn)真履行?崗位職責(zé)，?要經(jīng)常性地?進(jìn)行質(zhì)量管?理教育，提?高全員質(zhì)量?管理意識，?牢固樹立“?質(zhì)量與安全?第一”的觀?念。二、?強化風(fēng)險管?理，提高風(fēng)?險意識，做?到警鐘長鳴?。要逐步強?化科室的風(fēng)?險管理，成?立醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量風(fēng)險基?金。通過風(fēng)?險管理，強?化醫(yī)務(wù)人員?的醫(yī)療安全?意識，有效?調(diào)動醫(yī)務(wù)人?員的積極性?和責(zé)任心，?促進(jìn)科室采?取有效措施?加強管理，?防范和處理?醫(yī)療糾紛、?差錯及事故?。要經(jīng)常_?___典型?案例進(jìn)行討?論，做到警?鐘長鳴，在?保障病人安?全的同時加?強自我保護(hù)?。三、完?善科室醫(yī)療?治療與安全?體系建設(shè)，?發(fā)揮科室的?監(jiān)督作用。?完善醫(yī)療、?護(hù)理質(zhì)量管?理委員會，?科室質(zhì)量管?理小組兩級?體系的建設(shè)?，加強對醫(yī)?療、護(hù)理藥?事、輸血、?院感的質(zhì)控?工作。定期?____檢?查，及時將?檢查情況反?饋，同時檢?查結(jié)果與崗?位工資、獎?金發(fā)放掛鉤?，保障安全?措施與醫(yī)院?發(fā)展相適應(yīng)?和配套。_?___要定?期召開醫(yī)療?質(zhì)量管理會?議，將安全?生產(chǎn)納入會?議主要議程?。四、堅?持以病人為?中心，認(rèn)真?落實執(zhí)行各?項醫(yī)療規(guī)章?制度。臨床?工作要堅持?以病人為中?心，做到對?精神病人罵?不還口，打?不還手，為?病人提供溫?馨、細(xì)致、?耐心的服務(wù)?。同時要認(rèn)?真落實執(zhí)行?各項醫(yī)療核?心制度，如?：首診、首?問醫(yī)生負(fù)責(zé)?制、三級查?房制度、疑?難病例討論?制度、會診?制度、危重?患者搶救制?度、死亡病?例討論制度?、并按書寫?基本規(guī)范與?管理制度、?技術(shù)落實制?度、查對制?度、分級護(hù)?理制度、醫(yī)?囑制度、交?接班制度、?醫(yī)患溝通制?度等，通過?落實制度，?始終把醫(yī)療?質(zhì)量、醫(yī)療?安全放在醫(yī)?院管理核心?。五、加?強“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練，?不斷提高醫(yī)?護(hù)技術(shù)質(zhì)量?。加強醫(yī)務(wù)?人員的業(yè)務(wù)?訓(xùn)練，重點?是“三基三?嚴(yán)”訓(xùn)練，?即基本知識?、基本理論?、基本技能?；嚴(yán)肅的態(tài)?度、嚴(yán)格的?要求、嚴(yán)密?的方法；加?強臨床能力?的培訓(xùn)，不?斷提高醫(yī)護(hù)?技術(shù)質(zhì)量。?六、重視?醫(yī)療文件的?內(nèi)在質(zhì)量與?安全。醫(yī)療?文件是醫(yī)護(hù)?人員臨床思?維的憑證式?診療過程中?的原始記錄?，有很強的?書證作用；?在醫(yī)療糾紛?中，是進(jìn)行?技術(shù)鑒定、?司法鑒定、?判明是非、?分清責(zé)任的?依據(jù)。同時?醫(yī)學(xué)模式的?改變，對醫(yī)?療文件的書?寫內(nèi)容提出?了新的要求?，加強醫(yī)療?文件的內(nèi)在?質(zhì)量管理，?避免醫(yī)療糾?紛的發(fā)生。?七、正確?對待家屬同?意治療意見?的簽字?！?知情同意書?》的簽訂實?際上是雙向?性的，一方?面是是患者?理解臨床醫(yī)?學(xué)的風(fēng)險，?另一方面醫(yī)?生要針對這?些風(fēng)險，做?好充分的防?范措施和一?旦發(fā)生意外?的應(yīng)急補救?措施。家屬?簽訂同意書?是理解可能?發(fā)生的危險?，但決不是?容忍醫(yī)護(hù)人?員因失誤所?發(fā)生的意外?，醫(yī)護(hù)人員?必須保持頭?腦清醒，正?確對待家屬?對治療操作?同意的簽字?，在治療中?要精益求精?，盡可能避?免發(fā)生意外?。臨床醫(yī)生?在選擇治療?方式、方法?、藥物、護(hù)?理措施的同?時，要對家?屬講清利弊?，充分征求?意見，尊重?患者或家屬?對治療方法?的選擇權(quán)。?八、嚴(yán)格?科室技術(shù)準(zhǔn)?入，加強醫(yī)?療質(zhì)量考核?。醫(yī)護(hù)辦要?加強對臨床?科室開展的?新技術(shù)、新?項目進(jìn)行嚴(yán)?格的可行性?研究、審核?及風(fēng)險評估?嚴(yán)把醫(yī)療技?術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。?同時，要加?強對各臨床?科室進(jìn)行每?月或季度的?質(zhì)量考核，?發(fā)現(xiàn)事故苗?頭及時進(jìn)行?堵截，以確??；颊咴卺t(yī)?院能得到安?全有效的醫(yī)?療服務(wù)。?醫(yī)療質(zhì)量是?醫(yī)院發(fā)展之?本，優(yōu)質(zhì)的?醫(yī)療質(zhì)量必?然產(chǎn)生良好?的社會效益?和經(jīng)濟效益?。為保證我?院在醫(yī)療市?場競爭中保?持優(yōu)勢、不?斷發(fā)展，特?此制定全程?醫(yī)療質(zhì)量控?制方案，以?求正確有效?地實施標(biāo)準(zhǔn)?化醫(yī)療質(zhì)量?管理。一?、指導(dǎo)思想?（一）實?行全面質(zhì)量?管理和全程?質(zhì)量控制。?建立從患者?就醫(yī)到離院?，包括門診?醫(yī)療、病房?醫(yī)療和部分?院外醫(yī)療活?動的全程質(zhì)?量控制流程?和全程質(zhì)量?管理體系。?明確管控內(nèi)?容并將其納?入醫(yī)療管理?部門的日常?工作，實施?動態(tài)監(jiān)控并?與科室目標(biāo)?責(zé)任制結(jié)合?，保證質(zhì)控?措施的落實?。（二）?以規(guī)章制度?和醫(yī)療常規(guī)?為依據(jù)，并?不斷修訂完?善。（三?）強化各種?醫(yī)療技術(shù)把?關(guān)制度，如?三級醫(yī)師負(fù)?責(zé)制度、會?診制度和病?例討論制度?等，將醫(yī)務(wù)?人員個人醫(yī)?療行為最大?限地引導(dǎo)到?正確的診療?方案中。?（四）質(zhì)量?控制部門有?計劃、有針?對性地進(jìn)行?干預(yù)，對多?因素影響或?多項診療活?動協(xié)同作用?的質(zhì)量問題?，進(jìn)行專門?調(diào)研，并制?定全面的干?預(yù)措施。?二、管理體?系全程醫(yī)療?質(zhì)量控制系?統(tǒng)的人員組?成可分為醫(yī)?院醫(yī)療質(zhì)量?管理___?_小組、科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組和?各級醫(yī)務(wù)人?員自我管理?三級管理體?系。（一?）醫(yī)院醫(yī)療?質(zhì)量管理小?組醫(yī)院醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組由院領(lǐng)?導(dǎo)和院委會?成員組成，?院長任組長?，院長是醫(yī)?療質(zhì)量管理?工作的第一?責(zé)任者。醫(yī)?療質(zhì)量控制?辦公室作為?常設(shè)的辦事?機構(gòu)。其職?責(zé)分述如下?：1、醫(yī)?療質(zhì)量管理?小組職責(zé)?（1）教育?各級醫(yī)務(wù)人?員樹立全心?全意為患者?服務(wù)的思想?，改進(jìn)醫(yī)療?作風(fēng)，改善?服務(wù)態(tài)度，?增強質(zhì)量意?識。保證醫(yī)?療安全，嚴(yán)?防差錯事故?。（2）?審校醫(yī)院內(nèi)?醫(yī)療、護(hù)理?方面的規(guī)章?制度，并制?定各項質(zhì)量?評審要求和?獎懲制度。?（3）掌?握各科室診?斷、治療、?護(hù)理等醫(yī)療?質(zhì)量情況.?及時制定措?施，不斷提?高醫(yī)療護(hù)理?質(zhì)量。（?4）對重大?醫(yī)療、護(hù)理?質(zhì)量問題進(jìn)?行鑒定，對?醫(yī)療護(hù)理質(zhì)?量中存在的?問題，提出?整改要求。?（5）定?期向全院通?報重大醫(yī)療?、護(hù)理質(zhì)量?情況和處理?決定。（?6）對院內(nèi)?有關(guān)醫(yī)療管?理的體制變?動，質(zhì)量標(biāo)?準(zhǔn)的修定進(jìn)?行討論，提?出建議，提?交院長辦公?會審議。?2、醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室職責(zé)（?1）醫(yī)療質(zhì)?量控制辦公?室接受主管?院長和醫(yī)療?質(zhì)量管理委?員會的領(lǐng)導(dǎo)?，對醫(yī)院全?程醫(yī)療質(zhì)量?進(jìn)行監(jiān)控。?（2）定?期____?會議收集科?室主任和質(zhì)?控小組反映?的醫(yī)療質(zhì)量?問題，協(xié)調(diào)?各科室質(zhì)量?控制過程中?存在的問題?和矛盾。?（3）抽查?各科室住院?環(huán)節(jié)質(zhì)量，?提出干預(yù)措?施并向主管?院長或醫(yī)院?醫(yī)療質(zhì)量管?理小組匯報?。（4）?收集門診和?病案質(zhì)控組?反饋的各科?室終未醫(yī)療?質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)?果，分析、?確認(rèn)后，通?報相應(yīng)科室?人員并提出?整改意見。?（5）每?季度向醫(yī)院?提出全程醫(yī)?療質(zhì)量量化?考核結(jié)果，?以便與績效?工資掛鉤。?（6）定?期編輯醫(yī)療?質(zhì)量簡報和?不良醫(yī)療文?件公示欄。?（二）科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組職?責(zé)科室是?醫(yī)療質(zhì)量管?理體系的重?要組成部分?，科主任是?科室醫(yī)療質(zhì)?量的第一責(zé)?任者?？剖?質(zhì)控小組職?責(zé)如下：?（1）各科?室醫(yī)療質(zhì)量?控制小組由?科主任或副?主任、護(hù)士?長和其他相?關(guān)人員__?__人組成?。（2）?結(jié)合本專業(yè)?特點及發(fā)展?趨勢，制定?及修訂本科?室疾病診療?常規(guī)、藥物?使用規(guī)范并?____實?施，責(zé)任落?實到個人，?與績效工資?掛鉤。（?3）定期_?___各級?人員學(xué)習(xí)醫(yī)?療、護(hù)理常?規(guī)，強化質(zhì)?量意識。?（4）參加?醫(yī)療質(zhì)控辦?公室的會議?，反映問題?。收集與本?科室有關(guān)的?問題，提出?整改措施。?（三）醫(yī)?務(wù)人員自我?管理在醫(yī)?療活動過程?中，醫(yī)務(wù)人?員的個人行?為具有較大?的獨立性，?其個人素質(zhì)?、醫(yī)療技術(shù)?水平對醫(yī)療?質(zhì)量影響較?大，是質(zhì)量?不穩(wěn)定的主?要因素，是?質(zhì)量控制的?基本點。在?質(zhì)控過程中?，特別要強?調(diào)三級醫(yī)師?負(fù)責(zé)制度、?會診制度和?病例討論等?把關(guān)制度，?確保醫(yī)療質(zhì)?量控制的正?確實施。對?各級醫(yī)務(wù)人?員的要求分?述如下：?1.門診醫(yī)?師（1）?嚴(yán)格執(zhí)行首?診醫(yī)師負(fù)責(zé)?制。（2?）詢問病史?詳細(xì)、物理?檢查認(rèn)真，?要有初步診?斷。（3?）門診病歷?書寫完整、?規(guī)范、準(zhǔn)確?。（4）?合理檢查，?申請單書寫?規(guī)范。（?5）具體用?藥在病歷中?記載。（?6）藥物用?法、用量、?療程和配伍?合理。（?7）處方書?寫合格。?（8）第二?次就診診斷?未明確者，?接診醫(yī)師應(yīng)?：a.建議??？凭驮\；?b.請上級?醫(yī)師診視；?c.收住院?。（9）?第三次就診?診斷仍未明?確者，接診?醫(yī)師應(yīng)：a?.收住院；?b.患者拒?絕住院需履?行簽字手續(xù)?。（10?）按?？剖?治病人。?（11）按?病情需要，?注明特殊入?院方式。車?送或陪護(hù)。?2.病房?住院醫(yī)師?（1）病人?入院___?_分鐘內(nèi)進(jìn)?行檢查并作?出初步處理?。（2）?急、危、重?病人應(yīng)即刻?處理并向上?級醫(yī)師報告?。（3）?按規(guī)定時間?完成病歷書?寫（普通病?人____?小時、危重?病人___?_小時內(nèi)完?成；首次病?程記錄當(dāng)班?完成，急診?病人術(shù)前完?成）。（?4）病歷書?寫完整、規(guī)?范，不得缺?項。（5?）____?小時內(nèi)完成?血、尿、便?化驗，并根?據(jù)病情盡快?完成肝、腎?功能、胸透?和其它所需?的?？茩z查?。（6）?按?？圃\療?常規(guī)制定初?步診療方案?。（7）?對所管病人?，每天至少?上、下午各?巡診一次。?（8）按?規(guī)定時間及?要求完成病?程記錄（會?診、術(shù)前討?論、術(shù)前小?節(jié)、轉(zhuǎn)出和?轉(zhuǎn)入、特殊?治療、病人?家屬談話和?簽字、出院?小節(jié)和死亡?討論等一切?醫(yī)療活動均?應(yīng)有詳細(xì)的?記錄）。?（9）對所?管病人的病?情變化應(yīng)及?時向上級醫(yī)?師匯報。?（10）診?療過程應(yīng)遵?守消毒隔離?規(guī)定，嚴(yán)格?無菌操作，?防止醫(yī)院感?染病例發(fā)生?。若有醫(yī)院?感染病例，?及時填表報?告。（1?1）病人出?院時須經(jīng)上?級醫(yī)師批準(zhǔn)?，應(yīng)注明出?院醫(yī)囑并交?代注意事項?。3.病?房主治醫(yī)師?（1）及?時對下級醫(yī)?師開出的醫(yī)?囑進(jìn)行審核?，對下級醫(yī)?師的操作進(jìn)?行必要的指?導(dǎo)。（2?）新入院的?普通病人要?在____?小時內(nèi)進(jìn)行?首次查房。?除對病史和?查體的補充?外，查房內(nèi)?容要求有：?①診斷及?診斷依據(jù)；?②必要的?鑒別診斷；?③治療原?則；④診?治中的注意?事項。（?3）新入院?的急、危、?重病人隨時?檢查、處理?，并向上級?醫(yī)師匯報病?情。（4?）及時檢查?、修改下級?醫(yī)師書寫的?病歷，把好?出院病歷質(zhì)?量關(guān)，并在?病歷首頁簽?名。（5?）入院__?__天未能?確診或有跨?專業(yè)病種的?病例時應(yīng)及?時舉行科內(nèi)?或科間會診?。（6）?待診病人在?入院___?_周內(nèi)仍診?斷不明時，?向主任請示?病例討論或?院內(nèi)會診。?（7）按?科室規(guī)定正?確分級使用?抗生素和專?科用藥。?（8）手術(shù)?和介入治療?前親自檢查?病人，做好?術(shù)前準(zhǔn)備，?按手術(shù)分級?管理標(biāo)準(zhǔn)擬?訂嚴(yán)密的手?術(shù)方案并實?施。術(shù)后即?刻完成術(shù)后?記錄，__?__小時完?成手術(shù)記錄?。（9）?術(shù)后嚴(yán)密觀?察患者病情?變化，并做?好術(shù)后工作?。（10?）負(fù)責(zé)治愈?患者出院的?審批手續(xù)，?并向上級醫(yī)?師匯報。?三、考核內(nèi)?容全程醫(yī)?療質(zhì)量控制?包括門診醫(yī)?療、病房醫(yī)?療、院外部?分醫(yī)療活動?等多個組成?部分。其考?核內(nèi)容按過?程分為：?（一）門診?醫(yī)療分診?護(hù)士：①?對一般病人?應(yīng)測量血壓?，發(fā)熱患者?應(yīng)測量體溫?。②加強?巡視，視病?情輕重，決?定病人是否?需要提前就?診。③根?據(jù)病人主訴?指導(dǎo)分診，?發(fā)現(xiàn)傳染病?患者要及時?隔離，并指?導(dǎo)就診。?④復(fù)查再分?診，保證患?者專科專治?。2、首?診醫(yī)師：?（l）首診?醫(yī)師負(fù)責(zé)制?：a、詢問?病史詳細(xì)，?物理檢查認(rèn)?真，擬定初?步診斷，做?出恰當(dāng)處理?，同時按病?歷要求書寫?門診、急診?病歷。b.?建議?？崎T?診就診。c?.收住院。?（2）第?二次就診：?①原接診?醫(yī)師應(yīng)。a?.建議?？?就診；b.?收住院。?②新接診醫(yī)?師應(yīng)。a收?住院；b門?診治療。?4、當(dāng)患者?需入院診治?時，應(yīng)由開?具入院通知?單的醫(yī)師按?病情需要，?注明特殊入?院方式：車?送或陪護(hù)。?（二）病?房醫(yī)療：?l、___?_小時內(nèi)?（1）病人?入院___?_分鐘內(nèi)應(yīng)?給予初步處?理。（2?）由經(jīng)治醫(yī)?師做出初步?診療意見并?完成病歷書?寫。（3?）必要時由?主治醫(yī)師提?出并請示上?級醫(yī)師__?__科內(nèi)討?論、科間或?院內(nèi)會診。?（4）急?、危、重病?人隨時請上?級醫(yī)師查看?并于___?_小時內(nèi)完?成病歷書寫?。2、入?院三天內(nèi)?（1）確診?者按診療常?規(guī)進(jìn)行。?（2）未確?診者，做進(jìn)?一步檢查，?必要時__?__科內(nèi)討?論、科間會?診。3、?入院后__?__周未確?診者，必須?進(jìn)行科內(nèi)病?例討論或院?內(nèi)會診，確?診者按診療?計劃實施，?____周?內(nèi)仍未能確?診者須進(jìn)行?院外或遠(yuǎn)程?會診。（特?殊專業(yè)按診?療常規(guī)執(zhí)行?）。4、?治療措施?（1）藥物?治療①藥物?選擇。a制?定?？朴盟?規(guī)范并嚴(yán)格?執(zhí)行；b.?加強抗生素?的合理使用?；②用藥?后注意觀察?療效；③?根據(jù)病情、?療效及時更?改、調(diào)整用?藥方案。?④注意觀察?藥物的不良?作用，注意?藥物間的相?互作用，注?意藥物對其?它臟器及其?它疾病的影?響。（2?）手術(shù)治療?①.術(shù)前按?診療常規(guī)做?好術(shù)前準(zhǔn)備?，按手術(shù)分?級審批；?②.按手術(shù)?常規(guī)操作；?③按診療?常規(guī)做好術(shù)?后處理。?（3）特殊?診療按各專?業(yè)診療常規(guī)?執(zhí)行。5?、轉(zhuǎn)歸：?（1）治愈?—出院，專?科門診隨訪?。（2）?好轉(zhuǎn)—?？?門診隨訪。?（3）未?愈—患者要?求出院或轉(zhuǎn)?院需履行簽?字手續(xù)。?（4）死亡?—____?小時內(nèi)完成?死亡記錄，?l周內(nèi)完成?死亡病例討?論并及時上?交病案。?（三）出院?1、治愈?者由主治醫(yī)?師審批，向?上級醫(yī)師匯?報后即可出?院。2、?好轉(zhuǎn)者由主?任或副主任?醫(yī)師向患者?交待?？崎T?診繼續(xù)治療?或返院治療?的注意事項?，并批準(zhǔn)方?可出院。?3、未愈者?由科主任（?或正、副主?任醫(yī)師）向?病人做繼續(xù)?治療指導(dǎo)并?批準(zhǔn)方可出?院。4、?管床醫(yī)師必?須在患者的?門診病歷上?書寫“出院?小結(jié)”。注?：1、根?據(jù)病情，不?受時間限制?及時___?_各種形式?的會診，如?院外會診、?遠(yuǎn)程會診等?。2、重?危病人應(yīng)床?邊交接班，?每天有交接?班記錄。?3、報告方?式。對病危?病人須將病?危通知單送?交醫(yī)務(wù)處；?對特殊、緊?急搶救病人?須電話報告?醫(yī)務(wù)處；對?死亡及入院?兩周未確診?病例應(yīng)書面?上報醫(yī)務(wù)處?。四、考?核方法和獎?懲制度1?、門診醫(yī)療?質(zhì)量由各門?診部負(fù)責(zé)考?核、統(tǒng)計；?基礎(chǔ)質(zhì)量由?醫(yī)務(wù)處、護(hù)?理部、科教?處等職能處?室負(fù)責(zé)考評?。住院醫(yī)療?環(huán)節(jié)質(zhì)量由?質(zhì)控辦牽頭?對正在診療?過程中的“?活病歷”隨?機抽查，按?考核表內(nèi)容?逐點考核，?一般每個月?對每個醫(yī)療?組考核__?__次；終?未質(zhì)量主要?由病案室質(zhì)?控組負(fù)責(zé)考?評。__?__分析各?項診療活動?對整體醫(yī)療?質(zhì)量的影響?程度，對各?質(zhì)控點控制?措施的落實?情況，按合?格（√）、?輕度缺陷（?1）、中度?缺陷（2）?、重度缺陷?（____?）分為四個?級別進(jìn)行定?性標(biāo)化，并?在質(zhì)控考核?表扣除相應(yīng)?分值。具?體評分要求?如下：①?病房醫(yī)療質(zhì)?量監(jiān)控量化?考核的滿分?為____?分，如檢查?的各項所得?總分大于_?___分為?合格。②?各質(zhì)控點（?考核中每單?項）檢查實?得分?jǐn)?shù)占應(yīng)?得分?jǐn)?shù)的百?分?jǐn)?shù)≥__?__％者為?合格，__?__％-_?___％為?輕度缺陷，?____％?-____?％為中度缺?陷，<__?__％為重?度缺陷。?舉例說明。?如共檢查三?份病歷的“?入院三天內(nèi)?每日記錄病?程”一項，?應(yīng)得分合計?____分?，而實得分?為____?分，則該質(zhì)?控點得分4?／6___?_％，定為?中度缺陷。?3、質(zhì)控?辦每季度對?各質(zhì)控點缺?陷發(fā)生情況?統(tǒng)計分析一?次，并排出?名次，張榜?公布。科室?考核分值與?科室績效工?資掛鉤。?4、重大醫(yī)?療質(zhì)量問題?按醫(yī)院有關(guān)?規(guī)定視情節(jié)?給予罰款，?取消先進(jìn)科?室評審資格?和對責(zé)任人?進(jìn)行行政處?罰等處理。?第四篇：?科室醫(yī)療質(zhì)?量管理小組?職責(zé)臨床、?醫(yī)技科室質(zhì)?控小組工作?職責(zé)1.?按pdca?要求制定本?科室醫(yī)療質(zhì)?量控制方案?和計劃，并?____實?施；2.?對科室中存?在的醫(yī)療缺?陷和安全隱?患，提出整?改措施；?3.督促全?科醫(yī)護(hù)人員?嚴(yán)格按照“?病歷書寫規(guī)?范”書寫病?歷，并監(jiān)控?本科運行和?歸檔病歷，?將檢查結(jié)果?記錄在質(zhì)控?本中；4?.對科室診?療活動的各?個環(huán)節(jié)進(jìn)行?指導(dǎo)和監(jiān)控?，包括具體?的診療示范?操作、三級?查房、疑難?危重