出血性卒中-課件

出血性卒中出血性卒中腦出血的常見病因，好發(fā)部位，臨床特點，診斷要點，治療原則及措施蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見病因，臨床特點，診斷要點，治療原則及措施腦梗塞與腦出血的鑒別要點本課重點腦出血的常見病因，好發(fā)部位，臨床特點，診斷要點，治療原則及措腦出血腦出血

原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血在急性腦血管病中發(fā)病率最常見

概述高血壓是最常見的病因常發(fā)生于50~70歲,男性略多冬春季節(jié)易發(fā)作通常在活動和激動時發(fā)病多無預(yù)兆原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血概述高血壓是最常見的病因

高血壓--最常見病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜

\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療

病因高血壓--最常見病因腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎病因

長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤或小阻力動脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂出血急性高血壓(血壓突然升高)常為誘因

多發(fā)性腦出血多見于淀粉樣血管病血液病腦腫瘤發(fā)病機制長期高血壓導(dǎo)致深穿支動脈微小動脈瘤或小阻力動脈脂質(zhì)透明樣變

高血壓性腦出血常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)非高血壓性腦出血多位于皮質(zhì)下 ＊腦淀粉樣血管?。獎屿o脈畸形＊Moyamoya病病理

出血側(cè)半球腫脹\充血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔&破入腦室血腫周圍腦組織受壓,水腫明顯較大血腫引起腦組織&腦室移位\變形\腦疝形成高血壓性腦出血常發(fā)生在基底節(jié)區(qū)病理出血側(cè)半球腫脹\充血有高血壓病史多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病,迅速進展有明顯的全腦癥狀,頭痛、嘔吐、意識障礙血壓明顯增高有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征可有腦膜刺激征

臨床表現(xiàn)有高血壓病史 臨床表現(xiàn)殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維

典型可見三偏征

(病灶對側(cè)偏癱\偏身感覺缺失&偏盲)

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血①殼核出血--豆紋動脈外側(cè)支破裂較嚴重運動功能缺損持續(xù)性同向性偏盲可出現(xiàn)雙眼向病灶對側(cè)凝視不能主側(cè)半球可有失語殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位典型可見三偏征(②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈 &丘腦穿通動脈破裂較明顯感覺障礙短暫的同向性偏盲可產(chǎn)生失語癥

上下肢癱瘓較均等深感覺障礙較突出大量出血損及中腦上視中樞→眼球向下偏斜

(凝視鼻尖)

意識障礙多見且較重出血波及丘腦下部&破入第三腦室→昏迷加深\瞳孔縮小\去皮質(zhì)強直等累及丘腦底核&紋狀體→偏身舞蹈-投擲樣運動②丘腦出血--丘腦膝狀體動脈上下肢癱瘓較均等③尾狀核頭出血較少見,頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛\嘔吐\輕度腦膜刺激征無明顯癱瘓,偶見對側(cè)中樞性面舌癱臨床常易忽略,偶因頭痛CT檢查時發(fā)現(xiàn)(2)腦葉出血

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性

\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構(gòu)象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側(cè)偏盲③尾狀核頭出血(2)腦葉出血腦動靜脈畸形\Moyamoy(3)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)常破入第四腦室或向背側(cè)擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側(cè)針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物中樞性高熱(軀干39C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內(nèi)死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間(3)腦橋出血大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側(cè)基底

小量出血交叉性癱瘓&共濟失調(diào)性輕偏癱兩眼向病灶側(cè)凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復(fù)較好

中腦出血

罕見輕癥:一側(cè)&雙側(cè)動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber

綜合征重癥:深昏迷\四肢弛緩性癱,迅速死亡,CT可確診小量出血中腦出血罕見

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊(4)小腦出血

小量出血:一側(cè)肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調(diào)&

眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象周圍性面神經(jīng)麻痹\兩眼凝視病灶對側(cè)

\瞳孔小而光反應(yīng)存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別

小腦齒狀核動脈破裂(4)小腦出血小量出血:一側(cè)肢體笨

占腦出血的3%~5%

腦室內(nèi)脈絡(luò)叢動脈&室管膜下動脈破裂出血(5)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復(fù),預(yù)后好

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡占腦出血的3%~5%(5)原發(fā)性腦室出血小量腦室出血(高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲癲癇發(fā)作殼核較常見正常向病灶側(cè)偏斜主要為輕偏癱常見不常見丘腦常見小,光反射遲鈍向下內(nèi)偏斜主要為偏身感覺障礙可短暫出現(xiàn)不常見腦葉少見正常正?；蛳虿≡顐?cè)偏斜輕偏癱或偏身感覺障礙常見常見腦橋早期出現(xiàn)針尖樣瞳孔水平側(cè)視麻痹四肢癱無無小腦延遲出現(xiàn)小,光反射存在晚期受損共濟失調(diào)步態(tài)無無高血壓性腦出血臨床特點部位昏迷瞳孔眼球運動運動、感覺障礙偏盲輔助檢查

CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應(yīng)

\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變左側(cè)殼核出血高密度病灶輔助檢查CT檢查--首選左側(cè)殼核出血高密度病灶

MRI分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象

根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號

MRI根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎數(shù)字減影腦血管造影(DSA)CSF檢查

無CT檢查條件無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

注意腦疝風(fēng)險疑診小腦出血不腰穿

腦壓增高

CSF洗肉水樣腦動脈瘤數(shù)字減影腦血管造影(DSA)CSF檢查無CT檢診斷：有高血壓病史，活動中發(fā)病，突發(fā)、迅速進展，神經(jīng)系統(tǒng)定位體征陽性，有不同程度的顱高壓癥征，影像可反映出血部位、范圍、腦水腫及腦室情況鑒別診斷：有意識障礙者應(yīng)與全身性疾病引起的昏迷鑒別 全腦癥狀不明顯者應(yīng)與腦梗塞鑒別與蛛網(wǎng)膜下腔出血鑒別依靠有無定位體征診斷診斷：有高血壓病史，活動中發(fā)病，突發(fā)、迅速進展，神經(jīng)系統(tǒng)定位腦出血和腦梗塞的鑒別要點腦出血腦梗塞發(fā)病年齡60歲以下

多60歲以上TIA史多無常有

起病狀態(tài)活動中安靜狀態(tài)或睡眠中起病速度急(分、時)較緩(時、日) 血壓明顯增高正?；蛟龈呷X癥狀明顯多無意識障礙較重較輕或無頸強直可有無頭顱CT高密度病灶低密度病灶腦脊液血性,洗肉水樣無色透明其中最重要的是2、3.兩條

腦出血和腦梗塞的鑒別要點腦出血腦梗塞發(fā)病年齡60歲以下 多6急性期治療原則:

防止進一步出血，降低顱內(nèi)壓，控制腦水腫。維持生命體征，防止并發(fā)癥，適合手術(shù)的手術(shù)治療

恢復(fù)期治療：促進神經(jīng)機能恢復(fù)治療治療

挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復(fù)發(fā)率急性期治療原則:治療治療挽救生命

安靜臥床重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強護理,保持肢體功能位內(nèi)科治療

血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mmHg)Bp↑是腦血管自動調(diào)節(jié)機制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化高血壓腦病主動脈夾層急性腎衰急性肺水腫急性心梗積極降壓情況安靜臥床內(nèi)科治療血壓處理--合理降壓(舒張壓約100mm

腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退

ICP增高,導(dǎo)致腦疝--腦出血主要死因皮質(zhì)類固醇減輕腦水腫&降低ICP(有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復(fù)方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿控制血管源性腦水腫腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退控制血腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松副作用較低,對腦腫瘤或腦膿腫伴發(fā)的水腫有效,對腦出血可能有效,對腦梗死可能無效地塞米松10~20mg,i.v滴注或口服,然后4mg/次,4次/d潑尼松40mg,p.o,然后15mg/次,4次/d甲基潑尼松60mg,i.v滴注&p.o,然后20mg/次,4次/d滲透性利尿劑甘露醇20~30min起效,維持4~6h;冠心病、心功能和腎功能不全者慎用;副作用為電解質(zhì)失衡;復(fù)方甘油作用較緩和,用于輕癥,副作用為惡心和嘔吐20%甘露醇125~250mli.v滴注&注射,1次/6~8h,連用7~10d10%復(fù)方甘油500ml,i.v滴注,1次/d,3~6h(輸液過快易發(fā)生溶血)利尿藥速尿40mg,i.v注射,2次/d常與甘露醇合用提高膠體滲透壓10%血漿白蛋白50ml,i.v滴注,1~2次/d作用較持久腦水腫的藥物治療藥物劑量&途徑適應(yīng)證&備注皮質(zhì)類固醇地塞米松

高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見早期(<3h)可給予抗纖溶藥：6-氨基已酸\止血環(huán)酸等立止血止血藥維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫高血壓性腦出血發(fā)生再出血不常見止血藥維持營養(yǎng)&水電解質(zhì)平衡②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血防治并發(fā)癥①防治感染②應(yīng)激性潰瘍:應(yīng)用制酸劑上消化道出血防治并發(fā)癥①防治感染

應(yīng)限制水攝入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補鈉9~12g/d

以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補鈉⑤癇性發(fā)作常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射

苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑血鈉降低→加重腦水腫應(yīng)限制水攝入量為800~1000ml/d④腦耗鹽綜合征⑤癇⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動活動\抬高患肢(預(yù)防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d,

逐漸加量至7.5~15.0mg/d,分次服硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h

緩解后100mg,2次/d⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫\發(fā)硬)⑥中樞性高熱

挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復(fù)手術(shù)宜發(fā)病6~24h內(nèi)進行預(yù)后與術(shù)前意識水平有關(guān)昏迷患者通常手術(shù)效果不佳外科治療手術(shù)適應(yīng)證①腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓&急性阻塞性腦積水征象③重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水④腦葉出血,特別是AVM所致&占位效應(yīng)明顯者挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復(fù)外科治療手術(shù)適應(yīng)證①手術(shù)禁忌證

凝血功能障礙腦干出血合并嚴重心、肝、肺、腎疾病常用手術(shù)方法①小腦減壓術(shù)(早期病人意識清醒時效果好)②開顱血腫清除術(shù):中線結(jié)構(gòu)移位&初期腦疝③鉆孔擴大骨窗血腫清除術(shù)④鉆孔微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)⑤腦室引流術(shù)(腦室出血)加用UK1~2萬U，5ml，1~2次/日，tPA2~5mg，4ml，12~48h1次手術(shù)禁忌證凝血功能障礙常用手術(shù)方法①小腦減壓術(shù)(早期病人意

病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療促進神經(jīng)功能恢復(fù),提高生活質(zhì)量如患者出現(xiàn)抑郁情緒可及時給予抗抑郁藥(如氟西汀)&心理支持康復(fù)治療預(yù)后

預(yù)后與出血量\部位\病因&全身狀況有關(guān)腦干\丘腦&大量腦室出血預(yù)后差病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療康復(fù)治療預(yù)后預(yù)后與出血量蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血

概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔病因：最常見的病因是先天性動脈瘤其次是血管畸形 高血壓動脈硬化動脈炎血液病概念及病因概念：各種原因出血血液流入蛛網(wǎng)膜下腔概念及病因青壯年多發(fā)活動或情緒激動時急性發(fā)病突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，一過性意識障礙，少數(shù)可有精神癥狀腦膜刺激征陽性少數(shù)可見玻璃體膜下片塊狀出血老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識障礙臨床表現(xiàn)青壯年多發(fā)臨床表現(xiàn)1.再出血—緊張、激動、用力、活動等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期2.化學(xué)性腦膜炎—2~3天后發(fā)生3.遲發(fā)性血管痙攣—發(fā)生于病程兩周左右

癥狀好轉(zhuǎn)后又進行性加重，意識障礙，出現(xiàn)定位體征，腰穿排除再出血4.腦積水—梗阻性：急性期發(fā)生正壓性：晚期發(fā)生，進行性智能障礙，步態(tài)不穩(wěn)，尿失禁5.腦梗塞并發(fā)癥1.再出血—緊張、激動、用力、活動等為誘因，兩周內(nèi)為多發(fā)期并CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAHCT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)裂池臨床疑診S蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血

若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF

壓力增高

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險AVM–DSA若CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查病后12h離心診斷：主要根據(jù)下腔出血三主征頭痛、惡心、嘔吐