咯血嘔血便血課件

咯血、嘔血、黑便Hemoptysis、Hematemesis、Hematochezia湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)科郜元軍博士副教授咯血、嘔血、黑便湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)科IntensivecareWhereisthesourceofbleeding?EmpirictherapyDiagnosisTreatment(經(jīng)驗(yàn)治療)Whatisthecausesofbleeding?Isbleedingacuteorchronic?RecognitionofhemorrhageIntensivecareWhereisthesou咯血Hemoptysis咯血BleedingbelowthelevelofthelarynxthatbeingcoughedoutDegrees:fromblood-tingedsputumtomassivegrossblood,evenleadingtoairwayocclusion(apnea)&shock.Thelatterismuchlessseen.DefinitionBleedingbelowthelevelofth定義咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道及肺任何部位出血經(jīng)口排出者包括大量咯血、血痰或痰中帶血大咯血時(shí)血液從口鼻涌出，?？勺枞粑?，造成窒息死亡定義咯血(hemoptysis)SmallSputumwithblood、<100ml/dModerate100~500ml/dMassive>500ml/d，or300~500ml/d咯血的量與受損血管的性質(zhì)與數(shù)量有關(guān)，與病情嚴(yán)重程度不完全一致Small咯血的量與受損血管的性質(zhì)與數(shù)量有關(guān)，在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:死亡率為71％4－16h:死亡率為45％16－48h:死亡率為5％咯血量>500ml大咯血約占整個(gè)咯血病人的5％，但死亡率高達(dá)7－32％在咯血病人中，其死亡率與單位時(shí)間內(nèi)的咯血量有關(guān)：<4h:Differentiating鑒別UpperairwaybleedingHematemesis（嘔血）Differentiating鑒別UpperairwDistinguishedhemoptysisfromhematemesisHemoptysisHematemesisCausesPulmoorcardiacdigestivesystemPrevioussymptomsCough,chesttightnessNausea,vomitingSpitupCoughupVomitedColorBrightredDarkredMixtureSputum,frothyGastriccontents

pHalkalityacidityTarrystools

-or++Post-bleedingSputumwithbloodNosputumDistinguishedhemoptysisfromCommoncauses常見(jiàn)病因Tracheobronchialdiseases

Bronchitis（支氣管炎）、bronchiectasia（支擴(kuò)）、tumorPulmonarydiseases

Infection：TB（結(jié)核）、Pneumonia（肺炎）、Pulmonaryabscess（肺膿腫）ImmunediseasesCommoncauses常見(jiàn)病因TracheobronCommoncausesCardiovasculardisease

MS（二狹）、PE（肺梗死）、PAH（原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）、deformityofbloodvessle（血管畸形）

Otherlessseendiseasecoagulationabnormalities（凝血功能異常）、endometriosis（子宮內(nèi)膜異位）CommoncausesCardiovasculardiMechanism肺部的血液來(lái)源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)脈及其分支(PulmonaryArtery)Lowpressure95％支氣管血管系統(tǒng)(BronchialArtery)Highpressure5％Mechanism肺部的血液來(lái)源于兩條獨(dú)立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動(dòng)臨床的咯血90％以上來(lái)自支氣管循環(huán)。肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結(jié)核空洞、壞死性的肺栓塞等臨床的咯血90％以上來(lái)自支氣管循環(huán)。病因與發(fā)生機(jī)制呼吸系統(tǒng)疾病支氣管疾?。褐U(kuò)、肺癌炎癥、腫瘤損傷支氣管粘膜病灶處毛細(xì)血管通透性增加粘膜下血管破裂肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺炎、肺膿腫毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出----痰中帶血絲小血管因病變侵蝕破裂----中等量出血空洞壁小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴(kuò)形成的動(dòng)靜脈瘺破裂-----大量咯血病因與發(fā)生機(jī)制呼吸系統(tǒng)疾病病因與發(fā)生機(jī)制心血管疾病二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓癥、高血壓性心臟病、肺梗死肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂出血支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂出血急性肺水腫或急性左心衰竭時(shí)，咳漿液性粉紅色泡沫樣血痰病因與發(fā)生機(jī)制心血管疾病各種原因在咯血中所占的比重國(guó)外456例患者的病因分布：結(jié)核：44％（201）支氣管、肺部炎癥：43％（197）肺癌：7％（32）其他：5％（26）(MichaelL,etal.CritCareMed1985;13-443):438各種原因在咯血中所占的比重國(guó)外456例患者的病因分布：國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：支氣管、肺部炎癥：44.1%肺癌：34.6%肺結(jié)核：8.2%支擴(kuò)：4.4%國(guó)內(nèi)917例患者的病因分布：國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因分布

惡性腫瘤：44.6%支氣管、肺部炎癥：35.3%肺結(jié)核：5.8%支擴(kuò)：4.3%國(guó)內(nèi)另一組5488例患者病因分布在大咯血病人中：1.支擴(kuò)：30％2.肺癌：20％3.肺結(jié)核：15－20％在大咯血病人中：Manifestation臨床表現(xiàn)1、年齡2、咯血量3、顏色和性狀Manifestation臨床表現(xiàn)1.年齡青壯年常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史支氣管肺癌兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能1.年齡青壯年常見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、二尖瓣狹窄等痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、支氣管結(jié)核、結(jié)石少量咯血－肺結(jié)核、肺膿腫中等量咯血－肺結(jié)核、支擴(kuò)、二尖瓣狹窄大咯血－支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、晚期腫瘤2.咯血量痰中帶血－肺癌、肺結(jié)核、慢支、肺炎、臨床表現(xiàn)鮮紅色

肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、出血性疾病鐵銹色血痰

肺炎鏈球菌肺炎磚紅色膠凍樣痰典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎暗紅色二尖瓣狹窄粉紅色泡沫痰

左心衰所致肺水腫粘稠暗紅色血痰

肺梗死3.顏色和性狀臨床表現(xiàn)鮮紅色肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、出血性疾病3.顏色咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結(jié)核嗆咳：肺癌、支原體肺炎膿痰：支擴(kuò)、肺膿腫、肺結(jié)核空洞皮膚粘膜出血：血液病、風(fēng)濕病及肺出血型鉤端螺旋體病和流行性出血熱杵狀指：支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫、支氣管肺癌黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死咯血的伴隨癥狀發(fā)熱：肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱【問(wèn)診要點(diǎn)】

確定是否咯血發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀

個(gè)人史【問(wèn)診要點(diǎn)】

確定是否咯血

嘔血與便血

hematemesisandhematochezia

嘔血與便血

hematemesisandhemPatientsmanifestbloodloss1)

Hematemesis

嘔血

Bloodyvomitus,eitherfreshandbrightredorolderand“coffee-ground”(hematin酸化正鐵血紅素)incharacterHemoptysis? Nosebleeding?MannerofbleedingpresentationfromtheGItract

infiveways:Patientsmanifestbloodloss1)2)Melena

黑便

Shiny,black,sticky,foul-smellingstooldegradationofbloodexogenousstooldarkenersironbismuth(鉍劑)

Mannerofbleedingpresentation2)Melena黑便MannerofbleMannerofbleedingpresentation3)

Hematochezia

便血

brightredormaroonbloodfromtherectumpurebloodbloodintermixedwithformedstoolbloodydiarrheaMannerofbleedingpresentatioMannerofbleedingpresentation4)

Occult

隱血

detectedonlybytestingthestoolwithamonoclonalantibodyforhumanhemoglobin

MannerofbleedingpresentatioEstimateamountofbleedingfromupperGItract

5~10ml/dOB+50~70ml/dMelena

250~300mlinshorttimeHematemesis

EstimateamountofbleedingfrMannerofbleedingpresentationwithoutanyobjectivesignofbleedingwithsymptomsofbloodloss

dizziness,dyspnea,anginacordis(心絞痛),orevenshock

digitalexamination(指檢)oftherectumMannerofbleedingpresentatio

嘔血

hematemesis嘔血

he一、定義（Definition）Bleedingthatbeingvomited,withuppergastrointestinalorsystemicdiseasesOftenwithmelena(黑便)Acutecirculatoryfailure(急性周圍循環(huán)衰竭)一、定義（Definition）Bleedingthat

假性嘔血藥物及食物嘔血與咯血的鑒別Differentiating（鑒別）

Differentiating（鑒別）二、病因（causees）二、病因（causees）WhatisthecausesofupperGI

bleeding?90%upperGIbleedingisduetofourlesionsinChina:

1)pepticulcer(消化性潰瘍)2)acutegastricmucosallesion(急性胃粘膜病變)3)esophagealorgastricvarices(靜脈曲張)4) gastriccancerWhatisthecausesofupperGI咯血嘔血便血課件（一）食管疾病

食管靜脈曲張破裂(esophagealorgastricvarices)

食道賁門粘膜撕裂(Malloy-Weisstear)食管裂孔疝反流性食管炎食管癌（一）食管疾?。ǘ┪讣笆改c疾?。ǘ┪讣笆改c疾病（三）膽道出血

（三）膽道出血（四）胰腺疾病

1、慢性胰腺炎

2、急性胰腺炎

3、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison’S）

4、胰腺癌（四）胰腺疾病1、慢性胰腺炎（五）全身性疾病（六）急性傳染病血液系統(tǒng)疾病流行性出血熱尿毒癥鉤體病重癥肝炎（五）全身性疾?。┘毙詡魅静∪⑴R床表現(xiàn)(Manifestation)(一)消化道局部癥狀

AbdominaldiscomfortNausea,hematemesis,malena三、臨床表現(xiàn)(Manifestation)(一)消化道局部癥1.上消化道出血是否嘔血取決于出血量：300ml部位：幽門以上部位出血量小或速度較慢可不嘔血幽門以下病變?nèi)缡改c病變出血量大、速度快，血液可反流入胃而嘔出咯血嘔血便血課件2、上消化道出血嘔血的顏色取決于量和時(shí)間量小、時(shí)間長(zhǎng)為咖啡色量大、時(shí)間短為鮮紅色Hb+HCl正鐵血紅蛋白咖啡色3、嘔血后4小時(shí)即可出現(xiàn)黑便

結(jié)腸段Hb+硫化物硫化亞鐵柏油樣2、上消化道出血嘔血的顏色取決于(二)全身癥狀1、失血性貧血Anemiapaledizzinesspalpitationeasyfatigabilitydyspneaanginacordis(二)全身癥狀1、失血性貧血Anemiapaleeasy2、循環(huán)衰竭－－失血性休克HypovolemiaorshockSpeedandvolumeofbloodlossWeakness,giddiness(眩暈),oliguria,(少尿)coldextremity（四肢闕冷）,sweatingVitalsigns:tachycardia(心動(dòng)過(guò)速),hypotention(低血壓)2、循環(huán)衰竭－－失血性休克Speedandvolume（三）血象變化及氮質(zhì)血癥

早期可無(wú)明顯變化3-4h后，Hb和Hct下降BUN和Cr漸升高（三）血象變化及氮質(zhì)血癥早期可無(wú)明顯變化四、伴隨癥狀(accompanyingsymptom)1.上腹痛中青年人慢性反復(fù)發(fā)作周期性，節(jié)律性——消化性潰瘍（Pepticulcer）?中老年人慢性上腹痛無(wú)規(guī)律，厭食，消瘦——胃癌(gastriccancer)?四、伴隨癥狀(accompanyingsymptom)1

2、肝脾腫大

蜘蛛痣，肝掌腹壁靜脈曲張脾大，腹水

——肝硬化(cirrhosis)？

肝大，肝區(qū)痛肝區(qū)結(jié)節(jié)，質(zhì)硬——肝癌(hepaticcarcinoma)？

2、肝脾腫大

3.黃疸

黃疸、寒戰(zhàn)，發(fā)熱伴右上腹絞痛

——膽道疾??？黃疸、發(fā)熱，全身皮膚出血傾向

——感染性疾病？

4、皮膚黏膜出血——血液病3.黃疸5、其他：

非甾類藥大面積燒傷顱腦手術(shù)嚴(yán)重外傷伴嘔血—急性胃粘膜病變AGML

劇烈嘔吐后嘔血—賁門粘膜撕裂MalorryWeissSyndrome5、其他：6、頭暈、黑朦、口渴、冷汗

——血容量不足

腸鳴、黑便或便血

——活動(dòng)性出血6、頭暈、黑朦、口渴、冷汗五問(wèn)診要點(diǎn)

確定是否嘔血嘔血的誘因嘔血的顏色伴隨癥狀既往病史五問(wèn)診要點(diǎn)

確定是否嘔血便血

Hematochezia便血

Hematochezia便血——指消化道出血，血液由肛門排出，顏色可呈鮮紅、暗紅、或柏油樣隱血：消化道出血量小，肉眼看不到糞便顏色的改變，須隱血試驗(yàn)確定

便血——指消化道出血，血液由肛門排出，顏色可呈鮮紅、暗紅、或上消化道疾病小腸疾病腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血壞死性腸炎、小腸腫瘤、腸套疊結(jié)腸疾病急性菌痢、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌．直腸肛管疾病直腸息肉、直腸癌、痔瘡、肛裂全身性疾病肝病、血液病、傳染病一、病因

上消化道疾病一、病因

痔瘡潰瘍性結(jié)腸炎痔瘡潰瘍性結(jié)腸炎大腸癌憩室炎大腸癌憩室炎腸道息肉血管畸形腸道息肉血管畸形二、臨床表現(xiàn)

便血顏色出血部位出血量血液在腸腔停留時(shí)間長(zhǎng)短性狀

柏油便潛血試驗(yàn)OB

抗人Hb單克隆抗體二、臨床表現(xiàn)

便血顏色幾種特殊性狀的血便黏液膿血便急性菌痢暗紅色果醬樣膿血便阿米巴痢疾洗肉水樣血便,并有特殊腥臭味急性出血壞死性腸炎血色鮮紅不與糞便混合痔瘡、肛裂、直腸腫瘤幾種特殊性狀的血便黏液膿血便急性菌?。ㄈ┌殡S癥狀1.腹痛慢性、周期性、節(jié)律性，出血后疼痛減輕－－消化性潰瘍上腹絞痛、黃疸伴便血－－膽道出血腹痛時(shí)排血便或膿血便，便后腹痛減輕－－痢疾、潰結(jié)其他－－急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞等（三）伴隨癥狀1.腹痛伴隨癥狀2.里急后重肛門、直腸疾病

痢疾、直腸炎、直腸癌3.發(fā)熱傳染性疾病：敗血癥、流行性出血熱、鉤體病腫瘤：腸道淋巴瘤、白血病伴隨癥狀2.里急后重肛門、直腸疾病伴隨癥狀4.全身出血傾向急性傳染病及血液病5.皮膚改變蜘蛛痣、肝掌、毛細(xì)血管擴(kuò)張6.腹塊腫瘤、腸結(jié)核、腸套疊、Crohn伴隨癥狀4.全身出血傾向四、問(wèn)診要點(diǎn)1.便血的病因和誘因2.便血量3.患者一般情況4.過(guò)去有否腹瀉、腹痛、痔瘡、肛裂、抗凝藥物、胃腸手術(shù)四、問(wèn)診要點(diǎn)1.便血的病因和誘因

DifferentiatingfeaturesofupperGIandlowerGIbleeding UpperGI LowerGI Manifestation Hematemesis Hematochezia melena Nasogastricaspirate Bloody Clear

BUN

Elevated Normal Bowelsound Hyperactive Normal Differentiatingfeaturesof醫(yī)源性出血（iatrogenicbleeding）Diagnostic（診斷）Therapeutic（治療）醫(yī)源性出血（iatrogenicbleeding）Diag便秘

Constipation便秘

ConstipationDefinition--simpleFrequencyStoolslessfrequentthan3perweekProcessStraining（費(fèi)力）StoolsignatureHardorlumpy（多塊狀）stoolsDefinition--simpleFrequency咯血嘔血便血課件Definition--complicatedStrainingin25%ofmovementsFeelingofincompleteevacuation（不盡感）

after25%Senseofanorectalobstruction/blockadein25%Manualmanoeuvres（人工）tohelpin25%Hardorlumpystoolsin25%Stoolslessfrequentthan3perweek(2+foratleast3monthsduringthelastyear)Definition--complicatedStrainiEpidemiology（流行病學(xué)）ChronicconstipationiscommonSlightlymorecommoninwomenF/Mratio=range1.3to2.5AffectsallagegroupsEpidemiology（流行病學(xué)）ChronicconsCauses（病因）Functional（功能性）Organic（器質(zhì)性）Causes（病因）Functional（功能性）FunctionalDecreasedexercise（鍛煉）Noteatingenoughfibre（纖維）Notdrinkingenoughfluid（液體）Depression/grief/anxiety（抑郁、悲傷、焦慮）Motility（動(dòng)力）disorder:IBS（腸易激綜合征）FunctionalDecreasedexercise（鍛OrganicAnalsphincterspasm:proctitis（直腸炎）,analfissure（肛裂）Powerlessevacuation:ascites（腹水）,systemicsclerosis（硬皮病）Obstruction:Benignstricture（良性狹窄）,malignancy（惡性疾?。㏒ystemicdiseasesDrugsOrganicAnalsphincterspasm:pSystemicdiseasesPeripheralneurogenicHirschsprung’s（先天性巨結(jié)腸）,autonomicneuropathy（自主神經(jīng)疾病）,Diabetes（糖尿?。?pseudo-obstruction（假性腸梗阻）CentralneurogenicParkinson’s（帕金森?。?multiplesclerosis（多發(fā)性硬化）,spinalcordinjury（脊髓損傷）Non-neur