胸外科手術(shù)的麻醉

胸外科手術(shù)的麻醉

皖南醫(yī)學(xué)院麻醉系臨床麻醉教研室麻醉學(xué)系列講座1一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)三、單肺通氣四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理胸外科手術(shù)的麻醉2一、術(shù)前準(zhǔn)備及對(duì)病情的估計(jì)（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估3

（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)

1、病史、體格檢查：

除了解病人以前所患疾病、藥物治療情況及目前維持狀態(tài)以外，還需了解呼吸和循環(huán)功能狀態(tài)，及其代償能力。4（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)

2、開(kāi)胸手術(shù)病人術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加，其原因：

（1）術(shù)前吸煙；

（2）術(shù)前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；

（3）術(shù)中對(duì)健側(cè)肺的損傷；

（4）開(kāi)胸術(shù)后傷口疼痛，病人不敢咳痰致肺不張、分泌物滯留。53、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）停止吸煙2－3周。

（2）肺內(nèi)原發(fā)疾病的控制與治療（如肺內(nèi)分泌物的

引流及控制感染）。

（3）COPD患者：

①控制肺內(nèi)感染；

②控制支氣管痙攣：以氨茶堿及茶堿（theophylline）治療；

③加強(qiáng)咳痰的訓(xùn)練。（一）術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后并發(fā)癥的估計(jì)6（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估

1、擬行較大的胸科手術(shù)者，或（及）估計(jì)病情較重者，術(shù)前需行肺通氣功能測(cè)定及動(dòng)脈血?dú)夥治?，?dāng)FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有輕度阻塞性通氣功能障礙，提示術(shù)后早期（2－3天）可能需行機(jī)械通氣治療。72、擬行全肺切除術(shù)者，如以下任一項(xiàng)異常則術(shù)后呼吸衰竭的發(fā)生率明顯增加：

（1）吸空氣時(shí)PaCO2＞6kPa(45mmHg)；

（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；

（3）MMV（最大通氣量）/預(yù)計(jì)值＜50%。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估8

3、分側(cè)肺通氣功能及肺血流量測(cè)定：對(duì)雙側(cè)肺通氣功能異常者應(yīng)進(jìn)行分側(cè)肺功能及血流量的測(cè)定。即以133Xe或99Tc行單肺血流測(cè)定，當(dāng)分流至患側(cè)的肺血流＞70%或健側(cè)肺的FEV1.0＜0.85L時(shí)，表明病人難以耐受一側(cè)全肺切除。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查與術(shù)后評(píng)估9二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)（一）麻醉的特點(diǎn)（二）肌松藥的應(yīng)用（三）呼吸管理（四）麻醉藥的選擇（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)10二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)

（一）麻醉的特點(diǎn)

胸腔剖開(kāi)后易引起肺塌陷、縱隔擺動(dòng)及矛盾呼吸等生理改變。應(yīng)于全麻下施行控制或輔助呼吸。

（二）肌松藥的應(yīng)用

1、便于術(shù)中呼吸管理，并可減少全麻藥的用量，術(shù)后可迅速清醒。

2、減弱或消除自主呼吸，避免縱隔擺動(dòng)、矛盾呼吸及其對(duì)循環(huán)的干擾，便于手術(shù)操作。11（三）呼吸管理

1、目的：減輕或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及縱隔擺動(dòng)，

維持滿(mǎn)意的氣體交換和氧合。

2、機(jī)械通氣：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；

3、手法輔助呼吸：壓力要均勻（10-15cmH2O）,容量約400－500ml，每間隔1－2次自主呼吸時(shí)行呼氣未加壓，使呼吸比例為1：2。

4、單肺通氣時(shí)，每小時(shí)以手法吹張雙肺3－4次。

5、監(jiān)測(cè)：維持氣道壓力不高于1.96kPa(20cmH2O)，單肺通氣時(shí)則＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血癥和CO2蓄積。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)12（四）麻醉藥的選擇

1、復(fù)合吸入N2O可減少其它全麻藥的用量，有利于麻醉恢復(fù)。但單肺通氣時(shí)，因影響吸入氧濃度而導(dǎo)致低氧血癥，故以不復(fù)合吸入N2O為宜。二、麻醉處理及術(shù)中監(jiān)測(cè)13

2、安氟醚、異氟醚等對(duì)呼吸道無(wú)刺激，有舒張支氣管作用，排出迅速并可同時(shí)吸入純氧等特點(diǎn)，可以選用。但氯胺酮應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前一小時(shí)停藥，以免發(fā)生清醒延遲。靜脈麻醉時(shí)難免同時(shí)輸入較大量液體，對(duì)肺切除術(shù)，尤以全肺切除者應(yīng)適當(dāng)控制入量。（四）麻醉藥的選擇14（五）術(shù)中監(jiān)測(cè)

常規(guī)監(jiān)測(cè)：

EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量

有條件者監(jiān)測(cè)：

直接動(dòng)脈壓、CVP、血?dú)夥治?、呼吸功能?5三、單肺通氣

（一）病理生理改變

1、低氧血癥：

未通氣側(cè)肺仍有不同程度的血流通過(guò)，形成肺內(nèi)分流，結(jié)果可影響PaO2，甚至發(fā)生低氧血癥。

2、加重低氧血癥的因素：

（1）開(kāi)胸及體位影響使下肺亦有小范圍塌陷（V/Q＜0.8）。

（2）開(kāi)胸側(cè)肺因病變或手術(shù)牽拉而影響HPV。

（3）麻醉藥物抑制HPV。

（4）非開(kāi)胸側(cè)肺血管阻力增加，致血管不能舒張（如肺過(guò)度膨脹）。16（二）適應(yīng)證

1、絕對(duì)適應(yīng)證：

（1）支氣管胸膜瘺和支氣管斷裂者，可保證健側(cè)肺的通氣。

（2）濕肺及一側(cè)肺有出血者，可將患側(cè)肺隔離，防止分泌物侵入健側(cè)肺。

（3）單側(cè)支氣管肺灌洗者。

2、相對(duì)適應(yīng)證：

一側(cè)肺塌陷后便于手術(shù)的進(jìn)行，如食道及肺切除者。三、單肺通氣17（三）方法

1、雙腔支氣管插管

2、Carlens導(dǎo)管的插入方法

3、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置

4、并發(fā)癥18

（1）Carlens導(dǎo)管

①導(dǎo)管帶有隆突鉤，

于導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管后

此鉤即騎跨于隆突部，

固定較好。但導(dǎo)管插入

較困難。

②僅供插入左側(cè)支氣管。1、雙腔支氣管插管19

（2）White導(dǎo)管

供右側(cè)支氣管插管，

形狀與Carlens導(dǎo)管近似。

但于支氣管導(dǎo)管的套囊上

有一開(kāi)口，用于右上肺通氣。1、雙腔支氣管插管20

（3）Robershaw導(dǎo)管：取消了隆空鉤，使操作較容易，又分左、右側(cè)導(dǎo)管供選擇使用。1、雙腔支氣管插管21（4）Robershaw導(dǎo)管插入位置不易確認(rèn)，如插入過(guò)深時(shí)，導(dǎo)管的二個(gè)開(kāi)口將進(jìn)入同一側(cè)，而對(duì)側(cè)肺無(wú)通氣而塌陷。1、雙腔支氣管插管222、Carlens導(dǎo)管的插入方法：

進(jìn)聲門(mén)時(shí)，支氣管端指向上方；一進(jìn)入聲門(mén)立即將導(dǎo)管左旋180度，使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進(jìn)入聲門(mén)后，導(dǎo)管繼續(xù)行進(jìn)同時(shí)向右旋黑心90度，使Carlens導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管。233、確認(rèn)雙腔支氣管導(dǎo)管的位置，分為3步：（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置24

①氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊；

③聽(tīng)診雙肺均可聞及呼吸音，證明導(dǎo)管在氣管內(nèi)。（1）證實(shí)導(dǎo)管在氣管內(nèi)：25

①支氣管套囊充氣；

②擠壓呼吸囊，聽(tīng)診雙肺呼吸音均良好時(shí)；

③鉗夾雙腔導(dǎo)管的左側(cè)導(dǎo)管，再行聽(tīng)診：

右側(cè)呼吸音（＋），左側(cè)（－），表明導(dǎo)管位置良好；

左側(cè)（－），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管可能進(jìn)入過(guò)深（右側(cè)開(kāi)口也進(jìn)入左側(cè)），應(yīng)將插管退出1－2cm再行聽(tīng)診。（2）證實(shí)左側(cè)支氣管插管的位置良好：26在證實(shí)左支氣管插入位置良好后再進(jìn)行。

①鉗夾雙腔導(dǎo)管的右側(cè)管；

②聽(tīng)診雙肺呼吸音，此時(shí)左側(cè)（＋），右側(cè)（－），表明導(dǎo)管的右側(cè)開(kāi)口位置良好。（3）證實(shí)右側(cè)開(kāi)口的位置：27

（4）改變體位后再重復(fù)以上檢查，確診導(dǎo)管位置正確后方可開(kāi)始手術(shù)。28

左雙腔支氣管導(dǎo)管插入位置錯(cuò)誤的判斷

導(dǎo)管位置夾左側(cè)導(dǎo)管夾右側(cè)導(dǎo)管夾左側(cè)導(dǎo)管

(大小套囊均充氣)(大小套囊均充氣)(大套囊充氣，

小套囊放氣)

導(dǎo)管進(jìn)入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)

（圖5A）

導(dǎo)管進(jìn)入太淺右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)

（圖5B）

導(dǎo)管誤進(jìn)右側(cè)左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)

（圖5C）右(－)或(＋)

（＋）和（－）表示肺聽(tīng)診有或無(wú)呼吸音4、并發(fā)癥：29圖5雙腔導(dǎo)管位置的判斷

30

（1）創(chuàng)傷：

導(dǎo)管插入時(shí)損傷喉頭、聲門(mén)、小套囊充氣太多損傷支氣管（故當(dāng)翻動(dòng)病人時(shí)小套囊應(yīng)放氣）。

（2）切斷支氣管時(shí)，將支氣管導(dǎo)管鉗夾繼而將之縫緊，導(dǎo)管不能拔出。4、并發(fā)癥：311、盡可能縮短單肺通氣時(shí)間。

2、單肺通氣時(shí)：

（1）吸入100%氧氣；

（2）潮氣量為8－10ml/kg；

（3）調(diào)整呼吸頻率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，氣道峰壓不超過(guò)4kPa(40cmH2O)；

（4）于上肺行高頻通氣：頻率為120bpm；壓力為9.8－14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)

（5）于上肺行CPAP；

（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；

（7）當(dāng)行肺切除時(shí)盡快結(jié)扎肺動(dòng)脈，以減少肺內(nèi)分流。（四）呼吸管理32

（一）食管部分切除術(shù)

1、病人特點(diǎn)：

（1）除少數(shù)先天畸形及灼傷者外，多數(shù)為患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特點(diǎn)，全身并發(fā)癥多，對(duì)麻醉藥的耐受性差。

（2）術(shù)前因食道梗阻，進(jìn)食不佳，營(yíng)養(yǎng)情況差，常伴有低蛋白血癥、低血容量，甚至有電解質(zhì)紊亂，術(shù)前應(yīng)糾正。

四、常見(jiàn)胸內(nèi)手術(shù)的麻醉處理33（3）術(shù)前常用化療、化療藥物對(duì)機(jī)體的損害應(yīng)予重視：

①阿霉素（adriamycin）:可致心臟傳導(dǎo)阻滯、ST段改變、左室衰竭和心肌病（約1.8%），一旦發(fā)生后殘廢率甚高。

②伯來(lái)霉素（bleomycin）:可致肺毒性反應(yīng)，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、肺內(nèi)羅音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低氧血癥。（一）食管部分切除術(shù)342、手術(shù)特點(diǎn)：

（1）低血壓及心動(dòng)過(guò)緩：手術(shù)操作壓迫心臟及過(guò)分牽拉食道時(shí)，可引起迷走神經(jīng)反射，嚴(yán)重者可致循環(huán)驟停。緩解壓迫及牽拉，靜注阿托品0.3-0.5mg可預(yù)防及治療。35

（2）雙側(cè)血?dú)庑丶皩?duì)側(cè)肺萎縮：

①原因：分離食管時(shí)將對(duì)側(cè)胸膜損傷。

②處理：術(shù)者將損傷胸膜裂口擴(kuò)大；或縫扎胸膜裂口，但在縫扎前應(yīng)盡可能吸出流至對(duì)側(cè)胸腔內(nèi)的液體，同時(shí)吹張雙肺，防止健肺萎縮。2、手術(shù)特點(diǎn)：361、肺葉切除術(shù)：

（1）多為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫、肺結(jié)核，病灶內(nèi)常有分泌物，量多者即為濕肺。支氣管擴(kuò)張者常有咳血史。（二）肺葉切除及肺切除術(shù)37

（2）濕肺者的麻醉處理：關(guān)鍵在于如何控制分泌物，不使之播散至健肺導(dǎo)致梗阻。

①術(shù)前積極體位引流；

②采用雙腔支氣管導(dǎo)管，在麻醉誘導(dǎo)后插入；

③吸痰：在雙腔支氣管插入后即刻；改為側(cè)臥體位后；開(kāi)胸、肺塌陷后；探查、擠壓腫物后；手術(shù)結(jié)束吹張雙肺之前，都應(yīng)常規(guī)吸痰。1、肺葉切除術(shù)：38

（2）濕肺者的麻醉處理：

④吸痰時(shí)應(yīng)做到：吸痰前、后吸入純氧；吸痰管應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度，管壁要充分的潤(rùn)滑；吸痰時(shí)間每次不超過(guò)30秒。1、肺葉切除術(shù)：39（3）急診咳血病人的處理：

①主要危險(xiǎn)是出血量大時(shí)，可造成病人的淹溺及低血容量；

②對(duì)持續(xù)咳血者而咳血量又較大時(shí)（＞600ml/24h），如需行支氣管鏡檢查或手術(shù)時(shí)，均應(yīng)于清醒狀態(tài)下行雙腔支氣管插管。1、肺葉切除術(shù)：402、全肺切除術(shù)的麻醉處理：

（1）術(shù)前行分側(cè)肺功能檢查，了解健肺功能。

（2）手術(shù)時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。

（3）一側(cè)肺切除后，全身血液將流經(jīng)健側(cè)肺，致使其負(fù)擔(dān)倍增。因此術(shù)中輸血量應(yīng)限于等量，輸液量應(yīng)小于2000ml。

（4）監(jiān)測(cè)CVP及肺順應(yīng)性。41（5）肺切除后肺水腫（postpneumonectomypulmonaryedema）:

①多發(fā)生于全肺切除者（2%－4%），偶見(jiàn)于肺葉切除者。多發(fā)生于術(shù)后48－72h，右肺多于左肺。

②臨床主要表現(xiàn)：呼吸窘迫；胸部X線顯示肺水腫；心功能無(wú)異常；無(wú)肺內(nèi)炎癥及誤吸。2、全肺切除術(shù)的麻醉處理：42

③病因：

尚不清楚，可能與液體超負(fù)荷、肺淋巴引流不佳、肺毛細(xì)血管通透性不好、肺過(guò)度膨脹及右心功能異常有關(guān)。（5）肺切除后肺水腫43

④預(yù)防：

術(shù)中第三間隙的液體應(yīng)視為“無(wú)”或按6ml/kg.h補(bǔ)充；術(shù)中晶體補(bǔ)充量應(yīng)小于2000ml，而總輸液量應(yīng)小于500ml/h，使24h體液的正平衡量小于20ml/kg；術(shù)后維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可借助于小劑量增加心肌收縮力的藥物；術(shù)后早期尿量維持在0.5ml/kg.h即可。（5）肺切除后肺水腫44

1、縱隔內(nèi)常見(jiàn)腫物有：食管癌、畸胎瘤、甲狀腺瘤、胸腺瘤及支氣管腫瘤等。

2、小腫瘤：無(wú)臨床癥狀者，麻醉處理無(wú)特殊。（三）縱隔腫瘤切除45

3、氣管或支氣管受壓時(shí)：

（1）術(shù)前行頸、胸部X線檢查，了解氣管受壓的部位及程度。（三）縱隔腫瘤切除46

（2）麻醉誘導(dǎo)：

①體位：盡可能采取病人平時(shí)喜愛(ài)采取的體位及姿勢(shì)，此常為呼吸道受壓程度最輕的體位；

②在清醒狀態(tài)時(shí)，以面罩加壓給氧可使胸廓被動(dòng)吹張者，可考慮在快速誘導(dǎo)下行氣管插管，否則應(yīng)在表面麻醉下行清醒氣管內(nèi)插管；

③氣管插管的深度應(yīng)超過(guò)氣管受壓部位。（三）縱隔腫瘤切除47

4、監(jiān)測(cè)：

（1）氣道壓力（Ppeak）:突然增高時(shí)應(yīng)暫停手術(shù)尋找原因；

（2）ECG：術(shù)中易誘發(fā)心律失常。（三）縱隔腫瘤切除481、術(shù)前準(zhǔn)備：

（1）胸部X線檢查了解腫物的大小、位置及呼吸道阻塞程度；

（2）準(zhǔn)備無(wú)菌的氣管內(nèi)導(dǎo)管、接頭、細(xì)而長(zhǎng)的塑料管（供高頻通氣用），高頻呼吸機(jī)及備用麻醉機(jī)。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)492、腫物位于氣管上段的麻醉處理（圖6）：

（1）麻醉誘導(dǎo)方式：面罩加壓給氧能被動(dòng)吹張胸廓者，在麻醉誘導(dǎo)后氣管內(nèi)插管，否則行清醒氣管內(nèi)插管。

（2）先將導(dǎo)管置于腫物的上方；（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)50A.導(dǎo)管置于腫物之上B.導(dǎo)管經(jīng)斷端插入氣管遠(yuǎn)端C.吻合氣管后壁D.將原導(dǎo)管向下插過(guò)吻合口

圖6氣管上段腫瘤切除術(shù)中之通氣51

（3）開(kāi)胸后于腫物下方切斷氣管時(shí)，自斷端的遠(yuǎn)側(cè)插入另一無(wú)菌的導(dǎo)管，并經(jīng)此導(dǎo)管行人工呼吸；

（4）先吻合氣管后壁；

（5）氣管后壁吻合后將遠(yuǎn)端導(dǎo)管拔出，并將第一根導(dǎo)管向下插過(guò)吻合口，再吻合氣管后壁。2、腫物位于氣管上段的麻醉處理523、腫物位于氣管中段及隆突部的麻醉處理：

誘導(dǎo)與通氣方式與上段者相似，但因涉及支氣管，處理更為復(fù)雜。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)534、如腫物堵塞致氣道極度狹窄時(shí)：

（1）不可盲目、強(qiáng)行置入氣管內(nèi)導(dǎo)管，以免腫瘤出血或脫落。

（2）在表面麻醉下放入纖維支氣管鏡，并在其指引下將細(xì)塑料導(dǎo)管放至腫瘤下方，可行高頻通氣。

（3）如細(xì)塑料管難以置入，應(yīng)在局麻下開(kāi)胸，待找到氣管的梗阻部位，并于其下方切開(kāi)氣管，放入氣管導(dǎo)管。

（4）行高頻通氣時(shí)采用靜脈麻醉。

（5）高頻通氣時(shí)的頻率及壓力大小應(yīng)觀察術(shù)野肺的膨脹狀態(tài)及血?dú)馇闆r而定。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)545、氣管重建手術(shù)過(guò)程均應(yīng)吸入純氧。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)556、術(shù)后采取頭屈曲位以減輕吻合口的張力，故氣管導(dǎo)管宜等待病人清醒、通氣良好后才能拔管，并應(yīng)避免病人掙扎。（四）氣管內(nèi)腫物切除與氣管重建術(shù)56（五）支氣管肺灌洗術(shù)

1、將溫鹽水經(jīng)氣管及支氣管灌至肺內(nèi)，將肺泡內(nèi)沉積的特技及膿液沖洗出來(lái)。主要適于肺泡蛋白沉著癥及支氣管擴(kuò)張癥。

2、麻醉的重要任務(wù)是嚴(yán)格分離左、右肺，勿使灌洗液體流至健側(cè)。灌洗期間維持肺的通氣及氧合。57

3、確保左、右肺的分離：

（1）行雙腔支氣管插管后，仔細(xì)聽(tīng)診呼吸音確認(rèn)其位置良好；

（2）進(jìn)行單肺通氣時(shí)將雙腔導(dǎo)管另一側(cè)導(dǎo)管連接至一裝水的燒杯內(nèi)，如無(wú)水泡逸出表明雙腔導(dǎo)管的位置良好；

（3）支氣管套囊充氣，囊內(nèi)壓力應(yīng)達(dá)6kPa(60cmH2O）。（五）支氣管肺灌洗術(shù)584、注意事項(xiàng)：

（1）吸入純氧；

（2）監(jiān)測(cè)PaO2、SpO2、氣道壓力及肺順應(yīng)性；（五）支氣管肺灌洗術(shù)59

（3）避免低氧血癥：可發(fā)生于沖洗液體引流后。

①灌洗時(shí)：灌洗側(cè)肺肺泡壓＞肺動(dòng)脈壓、肺靜脈壓，此時(shí)肺通氣及血流均減少，因此尚不至于有嚴(yán)重的低氧血癥；

②灌洗液流出后：肺血流量迅速增加使V/Q＜0.8，出現(xiàn)低氧血癥（PaO2＜8kPa），嚴(yán)重時(shí)需暫停灌洗。4、注意事項(xiàng)：60

（4）遇氣道壓力急劇升高、SpO2、肺順應(yīng)性迅速降低均說(shuō)明有液體流至對(duì)側(cè)，應(yīng)暫停灌洗。4、注意事項(xiàng)：615、灌洗方法（圖7）

（1）灌洗瓶子高度應(yīng)位于腋中線上30cm，引流瓶置于腋中線下50cm。

（2）Y型管將灌洗瓶與引流瓶相連，灌洗時(shí)僅需止血鉗鉗夾引流導(dǎo)管，而引流時(shí)則需放松引流導(dǎo)管，并夾閉灌洗瓶導(dǎo)管。（五）支氣管肺灌洗術(shù)62圖7支氣管肺灌洗術(shù)

63

（3）每次灌洗4－6min（注水時(shí)間1－2min，引流時(shí)間3－5min），注入液體0.5-1.0L；直至引流出的液體變清亮為止，約需灌洗液10－20L。

（4）徹底吸凈灌洗液體。5、灌洗方法64

（5）健側(cè)肺暫不通氣，僅吹張灌洗側(cè)肺（潮氣量達(dá)15－20ml/kg時(shí)方可吹張），并反復(fù)吸引肺內(nèi)殘存的液體。

（6）雙肺通氣：

如PaO2達(dá)9.3kPa,PaCO2達(dá)6kPa以下，肺順應(yīng)性達(dá)到術(shù)前水平，病人已清醒時(shí)即可拔除雙腔氣管導(dǎo)管。

5、灌洗方法65Thankyou!66MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿(mǎn)意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用136預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用137需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用143術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用145ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好147六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常