第六課：診斷學(xué)講義4

診斷學(xué)講義4第十五章黃疸黃疸：是由于血清內(nèi)膽紅素濃度增高(高膽紅素血癥)使鞏膜、皮膚、黏膜、尿液等呈現(xiàn)黃色。黃疸既是常見(jiàn)癥狀又是重要體征。正常血清總膽紅素(TB)濃度為1.7-17.1umol／L，其中直接膽紅素(DB)3.42umol／L以下，間接膽紅素(IDB)13.68umol／L。血清總膽紅素超過(guò)17.1umol／L時(shí)即稱(chēng)為黃疸，超過(guò)34.2umol／L時(shí)才能在臨床上為肉眼所見(jiàn)，在17.1-34.2umol／L之間時(shí)不易被察覺(jué)，稱(chēng)為隱性黃疸。黃疸的識(shí)別應(yīng)在充分的自然光線(xiàn)下進(jìn)行。要除外假性黃疸：①過(guò)量進(jìn)食含胡蘿卜素的食品如胡蘿卜、柑橘、西紅柿、南瓜、木瓜等食物導(dǎo)致胡蘿卜素血癥，胡蘿卜素只引起皮膚發(fā)黃，鞏膜顏色無(wú)變化；②老年人球結(jié)膜常有微黃色脂肪斑塊，鞏膜顯出的黃色不均勻，以?xún)?nèi)眥部明顯，皮膚無(wú)黃染；③某些藥物(如阿的平等)引起皮膚發(fā)黃。假性黃疸時(shí)血清膽紅素濃度正常。一、膽紅素的正常代謝黃疸是由膽紅素代謝紊亂所致，膽紅素代謝包括膽紅素來(lái)源(生成)、運(yùn)輸、攝取、結(jié)合、排泌和肝腸循環(huán)等過(guò)程(圖l-15-1)。1．膽紅素生成：血清膽紅素的主要來(lái)源(80％～85％)是血紅蛋白。正常的紅細(xì)胞壽命為120天，血循環(huán)中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解，轉(zhuǎn)化為膽紅素一鐵一珠蛋白。另有一小部分(15％～20％)來(lái)源于骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅素和肝內(nèi)含有的亞鐵血紅素，如過(guò)氧化氫酶、過(guò)氧化物酶、細(xì)胞色素氧化酶與肌紅蛋白等，這些膽紅素稱(chēng)為旁路膽紅素。2·膽紅素運(yùn)輸：上述來(lái)源的膽紅素是游離的、非結(jié)合的、不溶于水脂的，不能從腎小球?yàn)V過(guò)，故尿中不會(huì)出現(xiàn)。但對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有特殊的親和力，能透過(guò)血腦屏障引起核黃疸。由于對(duì)重氮鹽試劑呈間接反應(yīng)，故又稱(chēng)為間接膽紅素。血清白蛋白作為載體與這種膽紅素形成膽紅素白蛋白復(fù)合物運(yùn)送膽紅素。3·膽紅素?cái)z?。耗懠t素白蛋白復(fù)合物通過(guò)血循環(huán)運(yùn)輸至肝，在肝血竇與白蛋白分離，在竇狀間隙(Disses)被攝入肝細(xì)胞，在肝細(xì)胞內(nèi)與Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，被運(yùn)送至內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體。4·膽紅素結(jié)合：非結(jié)合膽紅素在微粒體內(nèi)經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化作用，與一個(gè)分子或兩個(gè)分子葡萄糖醛酸分別結(jié)合成膽紅素葡萄糖醛酸單酯和雙酯，稱(chēng)為結(jié)合膽紅素。它們?yōu)樗苄?，可通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，從尿中排出，大部分從膽汁排出。由于對(duì)重氮鹽試劑呈直接反應(yīng)，故又稱(chēng)為直接膽紅素。5·膽紅素排泄：結(jié)合膽紅素經(jīng)肝細(xì)胞內(nèi)Golgi器運(yùn)送至毛細(xì)膽管微突，經(jīng)細(xì)膽管至各級(jí)膽管而排入腸道。再經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌脫氫酶作用還原為尿膽原，腸內(nèi)尿膽原又稱(chēng)糞膽原。尿膽原大部分氧化為尿膽素，在腸內(nèi)從糞便排出稱(chēng)糞，使糞便呈黃褐色。6·膽紅素腸肝循環(huán)：在腸內(nèi)的尿膽原小部分(約20%)被吸收，經(jīng)肝門(mén)靜脈回到肝內(nèi)，其中大部分再轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸內(nèi)，形成“膽紅素的腸肝循環(huán)”。被吸收回肝的小部分尿膽原經(jīng)體循環(huán)至腎從尿中排出體外。膽紅素的腸肝循環(huán)細(xì)菌的脫氫作用68-473μmol10%-20%<6.8μmol/d4275μmol/d+171~513μmol/d

衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和分解占80%--85%骨髓幼稚紅細(xì)胞的血紅蛋白和肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)經(jīng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的破壞和分解占15%--20%非結(jié)合膽紅素不溶于水，不從腎小球?yàn)V出，尿液中不出現(xiàn)，膽汁中不存在溶于水，能從腎小球?yàn)V出，尿液中出現(xiàn)，膽汁中存在非結(jié)合膽紅素通過(guò)血循環(huán)運(yùn)輸至肝后，與清蛋白分離并經(jīng)DiSSe間隙被肝細(xì)胞所攝取，在肝細(xì)胞內(nèi)和Y、Z兩種載體蛋白結(jié)合，并被運(yùn)輸至肝細(xì)胞光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的微粒體部分，經(jīng)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用與葡萄糖醛酸結(jié)合，形成膽紅素葡萄糖醛酸酯或稱(chēng)結(jié)合膽紅素。結(jié)合膽紅素二、黃疸的分類(lèi)黃疸的發(fā)生系由膽紅素代謝紊亂所致。臨床多按病因及膽紅素增高的性質(zhì)進(jìn)行分類(lèi)，有利于黃疸相關(guān)疾病的識(shí)別(圖1—15—2)。三、病因和發(fā)生機(jī)制(一)溶血性黃疸凡能引起溶血的疾病都能導(dǎo)致溶血性黃疸。由于紅細(xì)胞大量破壞，產(chǎn)生大量的非結(jié)合膽紅素，超過(guò)肝細(xì)胞攝取和結(jié)合的能力。而且，由于溶血造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用損害了肝細(xì)胞的功能，使非結(jié)合膽紅素在血中滯留，超過(guò)正常水平而出現(xiàn)黃疸。1．紅細(xì)胞內(nèi)部異常：①胞膜缺陷，如遺傳性球形細(xì)胞增多癥等；②酶缺乏，如蠶豆病等；③血紅蛋白異常，如地中海性貧血等；④紅細(xì)胞獲得性缺陷，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。2．紅細(xì)胞外部因素：①免疫因素，如自身免疫性溶血性貧血，異型輸血后溶血；藥物，如青霉素、甲基多巴、奎尼丁等；②物理因素，如大面積燒傷等；③化學(xué)因素，如毒素、毒蕈、蛇毒中毒；④感染因素，如瘧疾、傳染性單核細(xì)胞增多癥等。血紅蛋白OB+(二)膽汁淤積性黃疸單有血液中膽紅素增高而膽汁酸正常，稱(chēng)為高膽紅素血癥。單有血液中膽酸增高而膽紅素正常，稱(chēng)為膽汁淤積。若血液中兩者均高，稱(chēng)為膽汁淤積性黃疸。由于膽道梗阻，近端壓力增高，導(dǎo)致各級(jí)膽管擴(kuò)展，毛細(xì)膽管破裂，膽汁(含膽紅素)反流人血。導(dǎo)致膽紅素的排泄過(guò)程障礙。肝內(nèi)膽汁淤積，部分機(jī)制在于膽汁分泌功能障礙、毛細(xì)膽管的通透性增加，膽汁濃縮從而流量減少，膽道內(nèi)膽鹽不斷沉積、膽栓形成，發(fā)生膽管內(nèi)淤滯。1、肝外膽管梗阻：(1)膽總管內(nèi)梗阻：膽總管結(jié)石、膽總管蛔蟲(chóng)、膽管癌、術(shù)后膽管狹窄等。(2)膽總管外壓：壺腹癌、胰腺癌、膽總管周?chē)馨徒Y(jié)腫大、肝部肝癌、膽囊頸結(jié)石、十二指腸乳頭旁憩室壓迫膽總管。2、肝內(nèi)膽管梗阻：肝內(nèi)膽管癌、肝膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、華支睪吸蟲(chóng)病等。3、肝內(nèi)膽汁淤積：病毒性肝炎、藥物、酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化、妊娠期特發(fā)性黃疸等。小膽管、毛細(xì)膽管破裂。膽紅素返流。機(jī)械性梗阻膽汁分泌功能障礙膽道內(nèi)膽鹽沉淀與膽栓形成尿膽元糞膽素減少或缺如堿性磷酸酶總膽固醇增高(三)肝細(xì)胞性黃疸由于肝細(xì)胞的損傷使之對(duì)膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌功能均減退，故血中的DB和IDB都有不同程度的升高而出現(xiàn)黃疸。1．感染性肝?。翰《拘愿窝?、傳染性單核細(xì)胞增多癥、鉤端螺旋體病、其他感染性疾病等。2．非感染性疾病：酒精性肝病、中毒性肝損傷、藥物性肝損傷、肝硬化等。膽紅素的腸肝循環(huán)(四)先天性非溶血性黃疸：1．高未結(jié)合膽紅素血癥：包括Gilbert綜合征和Crigler-Najjar綜合征。Gilbert綜合征系因肝細(xì)胞攝取游離膽紅素障礙及微粒體內(nèi)葡萄糖酸轉(zhuǎn)移酶不足，引起高未結(jié)合膽紅素血癥。CrigleI-Najjar綜合征是由于肝細(xì)胞缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶，不能形成結(jié)合膽紅素，引起高未結(jié)合膽紅素血癥，可并發(fā)核黃疸，預(yù)后差。2．高結(jié)合膽紅素血癥：包括Roter綜合征和Dubin-_Johnson綜合征。Rotor綜合征由于肝細(xì)胞攝取游離膽紅素和排泄結(jié)合膽紅素均有先天性缺陷，引起高結(jié)合性膽紅素血癥。Dubin-Johnson，綜合征系因肝細(xì)胞對(duì)結(jié)合膽紅素及其他有機(jī)陰離子(造影劑等)向毛細(xì)膽管排泄障礙，引起高結(jié)合膽紅素血癥。肝活檢組織檢查可見(jiàn)肝細(xì)胞有棕褐色色素顆粒。四、各類(lèi)黃疸主要特征(一)溶血性黃疸1、鞏膜、皮膚多呈現(xiàn)淺檸檬色。2、急性溶血發(fā)作常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰背酸痛、血紅蛋白尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭；慢性溶血常有脾大。3、血清TB增高，一般不超過(guò)85umol／L，主要為IDB增高，尿中無(wú)膽紅素、尿膽原增加。4、周?chē)W(wǎng)織紅細(xì)胞增多，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，尿含鐵血黃素陽(yáng)性，骨髓紅細(xì)胞系統(tǒng)增生明顯活躍。(二)膽汁淤積性黃疸1、鞏膜、皮膚呈現(xiàn)暗黃、黃綠或綠褐色。2、皮膚瘙癢，心動(dòng)過(guò)緩。3、血清TB增高，以DB增高為主；尿膽紅素明顯增加，尿膽原減少或消失。4、糞色淺或呈白陶土色。5、反映膽道梗阻的生化檢測(cè)項(xiàng)目：血清總膽固醇、堿性磷酸酶(A：KP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)增高，脂蛋白-X陽(yáng)性。6、影像檢查提示膽道梗阻。(三)肝細(xì)胞性黃疸1、鞏膜和皮膚呈現(xiàn)淺黃至深金黃色。2、可有皮膚瘙癢。3、血TB、DB、IDB均增高。4、尿膽紅素陽(yáng)性，尿膽原輕度增加。5、血清轉(zhuǎn)氨酶(ALT、AST)明顯增高。6、病毒性肝炎血中有相應(yīng)病毒感染標(biāo)志物。7、肝活組織檢查提示肝病。(四)先天性非溶血性黃疸1、非溶血性黃疸，兒童期、青年期即可發(fā)現(xiàn)。2、有家族史。3、黃疸多為輕度或重度，慢性波動(dòng)性或間歇性。4、除少數(shù)類(lèi)型(如Crigler-Najjar綜合征)，大多全身隋況良好，預(yù)后好。三種黃疸實(shí)驗(yàn)室檢查的區(qū)別

項(xiàng)目溶血性肝細(xì)胞性膽汁淤積性

TB增加增加增加

CB正常增加明顯增加CB/TB<15%-20%>30%-40%>50%-60%尿膽紅素—

+

++尿膽原增加輕度增加減少或消失ALT、AST正常明顯增高可增高ALP正常增高

明顯增高GGT正常增高明顯增高PT正常