二級醫(yī)院評審制度電子版（3篇）

第14頁共14頁二級醫(yī)院評?審制度電子?版第五章?護理管理與?質量持續(xù)改?進一、護?理管理組織?體系（一?）院領導履?行對護理工?作領導責任?，對護理工?作實施目標?管理，協(xié)調?與落實全院?各部門對護?理工作的支?持，具體措?施落實到位?。（二）?執(zhí)行二級（?醫(yī)院-科室?）護理管理?組織體系，?逐步建立護?理垂直管理?體系，按照?《護士條例?》的規(guī)定，?實施護理管?理工作。?（三）建立?護士崗位責?任制，推行?責任制整體?護理工作模?式，明確臨?床護理內涵?及工作規(guī)范?，對患者提?供全面、全?程、專業(yè)、?人性化的護?理服務。?（四）實行?護理目標管?理責任制、?崗位職責明?確，落實護?理常規(guī)、操?作規(guī)程等，?有相應的監(jiān)?督與協(xié)調機?制。二、?護理人力資?源管理（?一）有護士?管理規(guī)定、?崗位職責、?崗位技術能?力要求和工?作標準，同?工同酬。?（二）護士?人力資源配?備與醫(yī)院的?功能和任務?一致，有護?理單元護士?的配置原則?，有緊急狀?態(tài)下調配護?理人力資源?的預案。?（三）以臨?床護理工作?量為基礎，?根據(jù)收住患?者特點、護?理等級比例?、床位使用?率對護理人?力資源實行?彈性調配。?（四）建?立基于護理?工作量、質?量、患者滿?意度并結合?護理難度、?技術要求等?要素的績效?考核制度，?并將考核結?果與護士的?評優(yōu)、晉升?、薪酬分配?相結合，實?現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得?，多勞多得?，調動護士?積極性。?五）有護?士在職培訓?計劃、保障?措施到位，?并有實施記?錄。三、?臨床護理質?量管理與改?進（一）?根據(jù)分級護?理的原則和?要求，有護?理質量評價?標準，有質?量可追溯機?制。（二?）依據(jù)《護?士條例》、?《綜合醫(yī)院?分級護理指?導原則》、?《臨床護理?實踐指南（?____版?）》等文件?要求，規(guī)范?護理行為，?措施落實到?位。（三?）開展優(yōu)質?護理服務試?點工作，（?可選，縣醫(yī)?院為必選）?。（四）?實施責任制?整體護理，?責任護士全?面履行專業(yè)?照顧、病情?觀察、治療?處置、康復?指導、健康?教育等護理?職責，為患?者提供連續(xù)?、全程、優(yōu)?質的護理服?務。（五?）有危重患?者護理常規(guī)?，密切觀察?患者的生命?體征和病情?變化，護理?措施到位，?患者安全措?施有效，記?錄規(guī)范。?（六）遵照?醫(yī)囑為圍手?術期患者提?供符合規(guī)范?的術前和術?后護理。?（七）遵照?醫(yī)囑為患者?提供符合規(guī)?范的治療、?用藥等護理?措施，及時?觀察、了解?患者用藥和?治療服務的?反應。（?八）遵照醫(yī)?囑為患者提?供符合規(guī)范?的輸血治療?服務。（?九）保障儀?器、設備和?搶救物品的?有效使用。?（十）為?患者提供心?理與健康指?導服務和出?院指導。?（十一）有?臨床路徑與?單病種護理?質量控制制?度，按流程?提供符合規(guī)?范的護理服?務。（十?二）按照《?病歷書寫基?本規(guī)范》書?寫護理文件?。（十三?）建立護理?查房、護理?會診和護理?病例討論制?度。四、?護理安全管?理（一）?有護理質量?（安全）管?理組織，相?關安全職責?明確，有監(jiān)?管措施。?（二）有主?動報告護理?安全（不良?）事件與隱?患信息的制?度，改進措?施到位。?（三）有護?理不良事件?的成因分析?及改進機制?。（四）?有護理風險?防范措施，?如跌倒/墜?床、壓瘡、?管路滑脫、?用藥錯誤等?。（五）?臨床護理技?術操作常見?并發(fā)癥的預?防與處理規(guī)?范。六?）有緊急意?外情況的應?急預案和處?理流程，有?培訓與演練?。五、特?殊護理單元?質量管理與?監(jiān)測（一?）有手術部?（室）護理?質量管理與?監(jiān)測的有關?規(guī)定及措施?，護理部有?監(jiān)測改進效?果的記錄。?（二）有?消毒供應中?心（室）護?理質量管理?與監(jiān)測的有?關規(guī)定及措?施，護理部?有監(jiān)測改進?效果的記錄?。（三）?有新生兒室?護理質量管?理與監(jiān)測的?有關規(guī)定及?措施，護理?部有監(jiān)測改?進效果的記?錄。（四?）護理部根?據(jù)醫(yī)院功能?任務需要，?設置其它特?殊護理單元?的護理質量?指標監(jiān)測與?改進效果評?價的記錄。?二級醫(yī)院?評審制度電?子版（二）?1、1.?2.1.1?有保障基本?醫(yī)療服務的?相關制度與?規(guī)范。2?、1.2.?2.1有保?證所有住院?醫(yī)師接受規(guī)?范化培訓的?制度。3?、1.3.?2.1有傳?染病預檢、?分診制度。?4、1.?3.2.1?有對特定傳?染病的特定?人群實行醫(yī)?療救助的相?關制度和保?障措施。?5、1.3?.4.1有?向衛(wèi)生行政?部門報送的?數(shù)據(jù)與其他?信息的制度?與流程6?、1.4.?2.1有信?息報告和發(fā)?布相關制度?。7、1?.4.2.?1有新聞發(fā)?言人制度，?根據(jù)法律法?規(guī)和有關部?門授權履行?信息發(fā)布。?8、1.?4.5.1?有應急物資?和設備的管?理制度、審?批程序。?9、1.5?.1承擔政?府分配的培?養(yǎng)基層醫(yī)療?機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)?衛(wèi)生院、村?衛(wèi)生室）人?才的指令性?任務，制定?相關的制度?、培訓方案?，10、?1.5.3?.1有繼續(xù)?醫(yī)學教育管?理組織，管?理制度1?1、1.5?.4.1有?制度支持鼓?勵醫(yī)務人員?參與，根據(jù)?本區(qū)域常見?病、多發(fā)病?開展的相關?調查研究。?12、1?.6.2.?1醫(yī)院有相?關的工作制?度與程序予?以保障（建?立與完善衛(wèi)?生院、村衛(wèi)?生室為基礎?的農(nóng)村三級?醫(yī)療衛(wèi)生服?務網(wǎng)絡）。?13、1?.6.2.?1有以本醫(yī)?院為中心，?與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生?院、村衛(wèi)生?室分工協(xié)作?的分級醫(yī)療?、雙向轉診?工作制度與?程序。1?4、4.1?5.2.1?有實驗室安?全管理制度?和流程。嚴?格規(guī)定各個?場所、各工?作流程及不?同工作性質?人員的安全?準則。1?5、4.1?5.2.1?開展安全制?度與流程管?理培訓，相?關人員知曉?本崗位的履?職要求。?16、4.?15.2.?4建立易燃?、易爆物品?的儲存使用?制度。1?7、4.1?5.2.9?建立化學危?險品的管理?制度。1?8、4.1?5.4檢驗?報告及時、?準確、規(guī)范?，嚴格審核?制度。1?9、4.1?5.4.2?嚴格執(zhí)行檢?驗報告雙簽?字制度（急?診除外）。?20、4?.15.4?.2制定復?檢制度并保?留相關的復?檢記錄。?21、4.?15.4.?4檢驗報告?單格式規(guī)范?、統(tǒng)一，有?書寫制度。?22、4?.15.4?.5建立檢?驗與臨床的?科間協(xié)調會?議制度，每?年____?次，共同改?進檢驗工作?質量和服務?質量。2?3、4.1?5.5.1?有試劑與校?準品管理的?相關制度。?24、4?.15.5?.1有試劑?及校準品使?用登記制度?。25、?4.18.?1.1依據(jù)?《中華人民?共和國獻血?法》、《醫(yī)?療機構臨床?用血管理辦?法（試行）?》和《臨床?輸血技術規(guī)?范》等有關?法律和規(guī)范?，制定相關?管理制度，?設輸血科或?血庫。2?6、4.1?8.1.1?有組織全院?性輸血相關?的法律、法?規(guī)、規(guī)范、?制度的培訓?記錄。2?7、4.1?8.1.2?有臨床輸血?相關具體制?度與規(guī)范。?（1）有?輸血不良反?應處理規(guī)范?。（2）?有應急用血?預案。（?3）有用血?申請流程，?用血流程和?輸血管理流?程。（4?）有采集血?標本的流程?。28、?4.18.?1.2輸血?科和各臨床?科室（如各?手術科室、?急診科等主?要用血部門?）按照制度?和流程要求?，共同落實?輸血管理相?關制度。?29、4.?18.4.?1有用血申?報登記、血?液入出庫管?理、血液核?對、血液貯?存及相容性?檢測的制度?，服務項目?經(jīng)衛(wèi)生行政?部門核準。?30、4?.18.4?.2有輸血?前的檢驗和?核對制度，?實施記錄及?時、規(guī)范，?且保存。?31、4.?18.4.?2輸血前，?兩名醫(yī)護人?員再核對交?叉配血報告?單及血袋各?項內容，執(zhí)?行雙人、雙?核對、簽?字制度。?32、4.?18.5.?1有血液貯?存質量監(jiān)測?規(guī)范與信息?反饋的制度?。33、?4.18.?5.1有血?液出入庫的?核對領發(fā)的?登記制度，?工作記錄等?資料保存完?整（電子文?檔有安全備?份）34?、4.18?.5.3醫(yī)?院有輸血前?和輸血期間?的血液管理?制度。3?5、4.1?8.5.4?有報廢血液?處理的制度?與流程，并?記錄。3?6、4.1?8.5.4?開展輸血感?染疾病的登?記、報告和?調查處理工?作制度和執(zhí)?行記錄。?37、4.?18.5.?4有輸血感?染疾病登記?、報告等相?關制度，登?記記錄規(guī)范?、完整。?38、4.?18.5.?4當引起或?可能已經(jīng)引?起輸血傳播?性疾病時，?要有通知血?站并隨訪的?制度與流程?。還應說明?是如何通知?和隨訪輸入?了可能有傳?染性疾病血?液的受血者?。39、?4.18.?5.5科室?能按照制度?和流程要求?檢查落實情?況，對存在?問題及時整?改。有職能?部門對相關?人員進行培?訓與教育后?考核的記錄?。40、?4.18.?6.1有輸?血相容性檢?測的管理制?度與程序。?41、4?.18.6?.1有相容?性檢測實驗?質量管理制?度與程序。?應急預案?匯編1、?1.4.1?.1各級各?類人員了解?國家有關法?律、法規(guī)和?各級政府制?定的應急預?案的內容。?2、1.?4.1.1?有主管職能?部門負責應?急管理工作?，相關人員?熟悉應急預?案以及醫(yī)院?的執(zhí)行流程?。3、1?.4.3醫(yī)?院有明確的?應對主要突?發(fā)事件策略?，建立醫(yī)院?應急指揮系?統(tǒng)，制定和?完善各類應?急預案，提?高快速反應?能力。4?、1.4.?3.1定期?進行災害易?損性分析，?對應對的重?點進行調整?，對相應預?案進行修訂?，并開展再?培訓與教育?。5、1?.4.3.?2根據(jù)災害?易損性分析?的結果制訂?各種專項預?案，明確應?對不同突發(fā)?公共事件的?標準操作程?序。6、?1.4.3?.2制訂醫(yī)?院應對各類?突發(fā)事件的?總體預案和?部門預案，?明確在應急?狀態(tài)下各個?部門的責任?和各級各類?人員的職責?以及應急反?應行動的程?序。7、?1.4.3?.2有節(jié)假?日及夜間應?急相關工作?預案，配備?充分的應急?處理資源，?包括人員、?應急物資、?應急通訊工?具等。8?、1.4.?4.1醫(yī)院?有安全知識?及應急技能?培訓及考核?計劃，定期?對各級各類?人員進行應?急相關法律?、法規(guī)、預?案及應急知?識、技能和?能力的培訓?，組織考核?。9、1?.4.4.?2有停電的?醫(yī)院總體預?案和主要部?門應急預案?。10、?4.15.?2.5制訂?各種傳染病?職業(yè)暴露后?應急預案。?11、4?.15.2?.8有相應?的應急預案?。（實驗室?建立微生物?菌種、毒株?）12、?4.15.?2.9有化?學危險品溢?出與暴露的?應急預案。?13、4?.18.1?.2有應急?用血預案。?14、4?.18.4?.3醫(yī)院有?緊急用血預?案，有具體?保障措施。?（1）有?緊急用血的?應對預案文?件。（2?）有關鍵設?備故障的應?急措施。?15、4.?18.5.?5有輸血不?良反應及其?處理預案，?記錄及時、?規(guī)范培訓?考核1、?4.15.?2.1開展?安全制度與?流程管理培?訓，相關人?員知曉本崗?位的履職要?求。2、?4.15.?2.3對相?關人員進行?培訓。3?、4.15?.2.5對?實驗室工作?人員進行職?業(yè)暴露的培?訓及演練，?并作相關記?錄。4、?4.15.?3.1醫(yī)院?若設置有“?分子生物學?實驗室、h?iv初篩實?驗室等”，?則檢驗人員?經(jīng)培訓考核?后持衛(wèi)生行?政管理部門?核發(fā)的上崗?證方可獨立?工作。5?、4.15?.3.2不?同實驗室應?組織有針對?性的上崗、?輪崗、定期?培訓及考核?，對通過考?核的人員予?以適當授權?。6、4?.15.3?.2有職能?部門監(jiān)督檢?查，評價培?訓效果。?7、4.1?5.3.2?培訓及考核?記錄完整，?有授權人員?的定期評價?，工作人員?無超權限范?圍操作。?8、4.1?5.4.5?定期對咨詢?情況和溝通?信息進行總?結分析，針?對共性問題?，開展培訓?。9、4?.15.6?.2對臨床?相關人員進?行定期培訓?。10、?4.18.?1.1有組?織全院性輸?血相關的法?律、法規(guī)、?規(guī)范、制度?的培訓記錄?。11、?4.18.?1.2有相?關制度、流?程的培訓與?教育，并有?記錄。1?2、4.1?8.2.1?工作人員具?備輸血、檢?驗、醫(yī)療、?護理等專業(yè)?知識，并接?受相關理論?和實踐技能?的培訓和考?核。13?、4.18?.2.3為?臨床醫(yī)師、?護士提供輸?血知識的教?育與培訓，?每年至少一?次。14?、4.18?.5.3為?患者輸血的?護士須經(jīng)輸?血過程的全?方位培訓。?15、4?.18.5?.5監(jiān)測輸?血的醫(yī)務人?員經(jīng)培訓，?能識別潛在?的輸血不良?反應癥狀。?16、4?.18.5?.5由輸血?科（血庫）?主任對相關?人員進行確?定識別輸血?不良反應的?標準和應急?措施的再培?訓與教育。?17、4?.18.5?.5科室能?按照制度和?流程要求檢?查落實情況?，對存在問?題及時整改?。有職能部?門對相關人?員進行培訓?與教育后考?核的記錄。?涉及“督?導”的條款?1、1.?4.4.2?a有主管職?能部門的督?導檢查和持?續(xù)改進資料?。（醫(yī)院有?停電事件的?應急對策）?2、4.?18.1.?1b職能部?門進行督導?檢查，對存?在問題進行?追蹤與改進?成效評價，?有記錄。（?依據(jù)輸血管?理的法律、?法規(guī)和臨床?輸血技術規(guī)?范制定輸血?管理文件）?3、4.?18.1.?2a職能部?門督導檢查?，對存在問?題進行追蹤?，持續(xù)改進?有成效。（?醫(yī)院有臨床?輸血反應處?理規(guī)范和應?急用血預案?、采集血標?本等制度與?流程，并遵?循）4、?4.18.?3.1b職?能部門會同?輸血科（血?庫）對各臨?床科室（如?各手術科室?、急診科、?血液科等主?要用血部門?）合理用血?，落實輸血?適應證的規(guī)?范要求進行?督導檢查，?對存在問題?督促整改。?（嚴格掌握?輸血適應癥?，用血合理?）涉及“?監(jiān)管”的條?款1、1?.4.5.?1b有主管?職能部門監(jiān)?管記錄。（?制定應急物?質和設備計?劃，且有嚴?格的管理制?度及審批程?序，有適量?應急物資儲?備，有應對?應急物資設?備短缺的緊?急供應渠道?）2、1?.5.4.?1b職能部?門對工作有?監(jiān)管，有追?蹤、有評估?與持續(xù)改進?。（有制度?支持鼓勵醫(yī)?務人員參與?，根據(jù)本區(qū)?域常見病、?多發(fā)病開展?相關調查研?究的，提供?適當?shù)慕?jīng)費?、條件與設?施，取得成?果）。3?、4.15?.1.4b?有職能部門?監(jiān)管記錄。?（有新項目?審批及實施?流程）7?8、4.1?5.2.7?b職能部門?有監(jiān)管記錄?，有改進措?施。（實驗?室廢棄物、?廢水的處置?符合要求）?4、4.?15.2.?8b職能部?門有監(jiān)管記?錄，有改進?措施。（實?驗室應建立?微生物菌種?、毒株的管?理規(guī)定，并?安排人進行?監(jiān)督）5?、4.15?.2.9b?有職能部門?監(jiān)管的記錄?。（實驗室?建立化學危?險品的管理?制度）6?、4.15?.2.9a?針對監(jiān)管情?況，持續(xù)改?進危險品管?理工作。（?實驗室建立?化學危險品?的管理制度?）7、4?.15.6?.2b實驗?室與護理部?、醫(yī)院感染?管理部門有?監(jiān)管流程與?記錄。（有?完整的標本?采集運輸指?南、交接規(guī)?范，檢驗回?報時間控制?等制度）?8、4.1?5.6.2?b根據(jù)監(jiān)管?情況，針對?存在問題落?實整改措施?。（有完整?的標本采集?運輸指南、?交接規(guī)范，?檢驗回報時?間控制等制?度）9、?4.18.?1.1c有?臨床輸血管?理組織和職?能管理部門?，履行對全?院臨床輸血?監(jiān)管指導工?作職能并有?活動記錄。?（依據(jù)輸血?管理的法律?、法規(guī)和臨?床輸血技術?規(guī)范制定輸?血管理文件?）二級醫(yī)?院評審制度?電子版（三?）嚴格規(guī)?定各個場所?、各工作流?程及不同工?作性質人員?的安全準則?。（1）?有輸血不良?反應處理規(guī)?范。（2）?有應急