分叉病變的介入治療術(shù)式選擇PCIofBifurcationLesions教學(xué)課件

分叉病變的介入治療術(shù)式選擇

PCIofBifurcationLesions

李淑梅吉林大學(xué)第二醫(yī)院心血管診療中心編輯課件分叉病變的介入治療術(shù)式選擇

PCIofBifurcati1分叉病變治療存在問(wèn)題分叉病變占介入病例的8%-15%斑塊的移位和病變的彈性回縮主支和邊支的直徑不一致，邊支和主支的成角（T/Y)目前術(shù)式操作過(guò)程復(fù)雜且并發(fā)癥的發(fā)生率高分叉病變支架植入術(shù)后再狹窄率高分叉病變的支架內(nèi)再狹窄病變治療困難編輯課件分叉病變治療存在問(wèn)題分叉病變占介入病例的8%-15%編輯課件2一個(gè)好還是兩個(gè)好？如果選２個(gè)，應(yīng)該采取何種策略?—策略選擇的根據(jù)簡(jiǎn)單化vs復(fù)雜化循證結(jié)果vs個(gè)人喜好并發(fā)癥率(MI/thrombosis)分叉病變介入治療

-關(guān)注熱點(diǎn)

編輯課件一個(gè)好還是兩個(gè)好？分叉病變介入治療

-關(guān)注熱點(diǎn)編輯課件3分叉病變的類(lèi)型Lefevre分類(lèi)方法編輯課件分叉病變的類(lèi)型Lefevre分類(lèi)方法編輯課件40，0，01，1，1。。。。。。。

MEDIAN分型存在病變定義為“1”，無(wú)病變定義為“0”。

分叉病變的類(lèi)型-

MEDIAN分型

編輯課件0，0，0MEDIAN分型分叉病變的類(lèi)型-MEDIAN5Lefevre、MEDIAN的分型

LEPUMEDICAL1,1,11,1,01,0,00,1,10,1,00,0,1編輯課件Lefevre、MEDIAN的分型LEPU1,1,6

分叉病變

邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低高邊支無(wú)嚴(yán)重狹窄供血范圍小

Provisional策略

真分叉病變邊支嚴(yán)重狹窄供血范圍大雙支架技術(shù)擠壓支架裙褲支架

對(duì)吻擴(kuò)張

結(jié)束

主支支架邊支狹窄〉75%或FFR〈75%邊支球囊擴(kuò)張或支架否

對(duì)吻擴(kuò)張

分叉病變治療策略編輯課件分叉病變邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估低高邊支無(wú)嚴(yán)重狹窄7單個(gè)支架或二個(gè)支架?A)如果分支血管的開(kāi)口部位或其附近有明顯的病變，其血管直徑足夠大，從安全性和PCI的療效來(lái)考慮應(yīng)該置入兩個(gè)支架。B)在其他情況下，應(yīng)置入一個(gè)支架后評(píng)價(jià)當(dāng)前，大家公認(rèn)和使用的分叉病變治療策略是分支血管Provisional支架術(shù)。然而仍有許多分支血管其解剖結(jié)構(gòu)（直徑較大，病變較為彌漫）需要置入兩個(gè)支架。編輯課件單個(gè)支架或二個(gè)支架?A)如果分支血管的開(kāi)口部位或其附近有明8如果分支血管達(dá)到最佳結(jié)果比較重要，在真性分叉病變中至少有50％的患者需要置入兩個(gè)支架絕大多數(shù)分叉病變?cè)诮槿胫委熃Y(jié)束時(shí)需要保持分支血管通暢，殘余狹窄似乎意義不大單個(gè)支架或二個(gè)支架?編輯課件單個(gè)支架或二個(gè)支架?編輯課件9分叉病變PCI操作技術(shù)手術(shù)方式一個(gè)支架技術(shù)或Provisional支架技術(shù)主支血管支架分支球囊擴(kuò)張二個(gè)支架技術(shù)

T型支架技術(shù)、Crush技術(shù)、V型支架技術(shù)、同步對(duì)吻支架技術(shù)（SKS）、褲裙（Culotte）支架技術(shù)等

編輯課件分叉病變PCI操作技術(shù)手術(shù)方式編輯課件10分支血管的保護(hù)與放置支架

并非所有分支血管同等重要!根據(jù)以下情況實(shí)施分支血管保護(hù)和支架植入分支血管大小與分布區(qū)域分支血管開(kāi)口病變與病變程度分支與主支成角程度編輯課件分支血管的保護(hù)與放置支架并非所有分支血管同等重要!編輯課件11分支血管閉塞率編輯課件分支血管閉塞率編輯課件12分叉病變常見(jiàn)的介入術(shù)式編輯課件分叉病變常見(jiàn)的介入術(shù)式編輯課件13T支架及改良T支架優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)容易完成。缺點(diǎn):大多數(shù)情況下，分支開(kāi)口不能完全覆蓋。編輯課件T支架及改良T支架編輯課件14必要時(shí)T型支架植入術(shù)當(dāng)分支血管病變程度極輕或者病變僅位于分支血管開(kāi)口處并且分支血管解剖結(jié)構(gòu)適合置入支架者主支和分支血管放入導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張主支血管，必要時(shí)擴(kuò)張分支血管將支架送入主支血管病變遠(yuǎn)端，先不打開(kāi)分支血管病變處送入支架并打開(kāi)，撤出支架球囊和導(dǎo)絲再將主支血管內(nèi)的支架撤回到病變處并打開(kāi)球囊對(duì)吻編輯課件必要時(shí)T型支架植入術(shù)當(dāng)分支血管病變程度極輕或者病變僅位于分支15

先在主干植入支架，僅在必需時(shí)通過(guò)該支架的網(wǎng)眼植入分支血管支架必要時(shí)T型支架植入術(shù)編輯課件先在主干植入支架，僅在必需時(shí)通過(guò)該支架的網(wǎng)眼植入分16改良T支架kissing擴(kuò)張后主支支架邊支擴(kuò)張邊支支架編輯課件改良T支架kissing擴(kuò)張后主支支架邊支擴(kuò)張邊支支架編輯17褲裙支架術(shù)(culottestenting)定義：主支和邊支全部支架，兩支架近端重疊，又稱(chēng)為褲裙法（Trousers-stent）。主支置入支架、邊支球囊擴(kuò)張后有閉塞危險(xiǎn)者采用該方法，通過(guò)主支支架置入支架于邊支，Culotte方法是其中之一種法，近端支架環(huán)型重疊。適用范圍：（1）分叉角度30°-90°、甚至大于90°的分叉病變；（2）分叉病變只計(jì)劃置入一個(gè)支架，但邊支嚴(yán)重夾層、閉塞。編輯課件褲裙支架術(shù)(culottestenting)定義：主支和邊18褲裙支架術(shù)(culottestenting)編輯課件褲裙支架術(shù)(culottestenting)編輯課件19裙褲支架（culottesstent）優(yōu)點(diǎn):適合于任何角度的分叉病變，并提供完美的分支開(kāi)口覆蓋。缺點(diǎn):分叉病變近段雙層支架重疊，金屬密度高。編輯課件裙褲支架（culottesstent）編輯課件20編輯課件編輯課件21擠壓支架（crushstent)優(yōu)點(diǎn):可以保證分支的立刻開(kāi)通，可以完全覆蓋分支開(kāi)口。缺點(diǎn):由于有2層支架金屬，導(dǎo)絲和球囊再次通過(guò)較困難，操作復(fù)雜，支架貼壁不良。編輯課件擠壓支架（crushstent)優(yōu)點(diǎn):可以保證分支的立刻開(kāi)22擠壓支架術(shù)(Crashingstent):標(biāo)準(zhǔn)擠壓支架術(shù)編輯課件擠壓支架術(shù)(Crashingstent):標(biāo)準(zhǔn)擠壓支架術(shù)編23V型支架植入術(shù)適合于分叉病變位于接近開(kāi)口的血管近端，例如位于左主干的分叉病變，并且左主干短或無(wú)病變。理想夾角<90°。V支架也適合于其他部位的分叉病變，近段無(wú)病變或無(wú)須支架。編輯課件V型支架植入術(shù)適合于分叉病變位于接近開(kāi)口的血管近端，例如位于24Y、V型支架植入術(shù)編輯課件Y、V型支架植入術(shù)編輯課件25對(duì)吻支架術(shù)(kissingstents)概念：每一分支置入一個(gè)支架，兩支架近端平行并同時(shí)釋放，中間形成一金屬脊，必須同時(shí)置入兩個(gè)支架。適用范圍：兩支大分支的分叉病變，并且分叉近端血管較大，分叉角度小于70°。評(píng)價(jià)：具備安全快速、邊支導(dǎo)絲保持不動(dòng)、兩個(gè)支架同時(shí)釋放等特點(diǎn)。V支架往往要求近端血管粗大，主支和邊支管腔直徑最好比較接近。但往往存在支架擴(kuò)張不充分、再進(jìn)入較為困難（左主干除外）、再狹窄處理棘手和必須使用兩個(gè)支架等缺點(diǎn)。此外，支架隆突有可能向近端移位。編輯課件對(duì)吻支架術(shù)(kissingstents)概念：每一分支置入26對(duì)吻支架植入術(shù)編輯課件對(duì)吻支架植入術(shù)編輯課件27

分支血管存在病變？

雙導(dǎo)絲（主支、分支）

分支血管病變？分支血管直徑

主支支架對(duì)吻球囊

主支支架對(duì)吻球囊?分支夾層血流差斑塊移位

分支DES

2個(gè)DEST、VCrush、Culotte

最終球囊對(duì)吻

僅1個(gè)DES分支局限病變分支直徑≤2.5mm分支局限病變分支直徑＞2.5mm分支無(wú)病變手術(shù)好手術(shù)好效果不佳

是是編輯課件分支血管存在病變？雙導(dǎo)絲（主支、分支）分支血管病變？28分叉病變PCI時(shí)要依據(jù)分叉病變的特征選擇相應(yīng)的治療決策，無(wú)論是一個(gè)支架或Provisional支架技術(shù)和二個(gè)支架技術(shù)都必須保證主支血管治療的最大滿(mǎn)意療效，而分支血管的損傷為最小程度。盡量采用能完全覆蓋病變的改良provisionalT支架，Culotte支架，V支架及擠壓技術(shù)等方法。最好在支架術(shù)后行雙球囊對(duì)吻擴(kuò)張，以降低再狹窄率。撤出置入主支支架時(shí)保留的導(dǎo)絲和撤出對(duì)吻擴(kuò)張球囊時(shí)可能導(dǎo)致左主干或右冠開(kāi)口夾層?？偨Y(jié)編輯課件分叉病變PCI時(shí)要依據(jù)分叉病變的特征選擇相應(yīng)的治總結(jié)29病例1(Case1)男性，75歲。不穩(wěn)定心絞痛病史6個(gè)月，加重1周，既往有高血壓病、糖尿病病史。降壓治療未達(dá)標(biāo)。編輯課件病例1(Case1)男性，75歲。編輯課件30病例1(Case1)編輯課件病例1(Case1)編輯課件318FEBU4.0指引導(dǎo)管0.014BMW導(dǎo)絲、0.014ATW導(dǎo)絲

Maverick2.5×20mm球囊×2，10atm15s擴(kuò)張

左主干、前降支開(kāi)口3.0×28mmCypher支架

回旋支開(kāi)口2.75×13mmCypher支架

編輯課件8FEBU4.0指引導(dǎo)管0.014BMW導(dǎo)絲、32病例1(Case1)編輯課件病例1(Case1)編輯課件33病例1(Case1)編輯課件病例1(Case1)編輯課件34病例1(Case1)編輯課件病例1(Case1)編輯課件35病例1(Case1)編輯課件病例1(Case1)編輯課件36病例1(Case1)編輯課件病例1(Case1)編輯課件37病例1(Case1)編輯課件病例1(Case1)編輯課件38病例2(Case2)女性，68歲。不穩(wěn)定心絞痛病史1個(gè)月。既往高血壓、糖尿病病史。編輯課件病例2(Case2)女性，68歲。不穩(wěn)定心絞痛病史1個(gè)月。397FJL4.0指引導(dǎo)管0.014BMW導(dǎo)絲

Maverick2.5×20mm球囊×2，10atm15s擴(kuò)張

前降支2.75×28mmCypher支架

對(duì)角支2.75×28mmCypher支架編輯課件7FJL4.0指引導(dǎo)管0.014BMW導(dǎo)絲

Ma40病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯課件41病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯課件42病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯課件43病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯課件44病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯課件45病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯課件46病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯課件47病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯課件48病例2(Case2)編輯課件病例2(Case2)編輯