自學(xué)消化系統(tǒng)常見癥狀和體征

第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第二節(jié)常見癥狀體征的護(hù)理

教師簡(jiǎn)介顧燕、女、漢族、主管護(hù)師、大專學(xué)歷，從事消化內(nèi)科臨床護(hù)理工作25年，臨床教學(xué)15年。教學(xué)目的與要求一、掌握常見癥狀體征的護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理措施及依據(jù)；二、熟悉引起惡心與嘔吐常見疾病的特點(diǎn)；腹痛、腹瀉的臨床特點(diǎn)、病因；黃疸的概念、分類。三、了解吞咽困難、噯氣、返酸、燒灼感或燒心感、畏食或食欲不振、腹脹、便秘的臨床特點(diǎn)。吸收營養(yǎng)攝取和消化食物排泄廢物消化系統(tǒng)功能第一節(jié)概述消化系統(tǒng)組成消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能一、胃腸道1、食管：連接咽和胃的通道，全長25cm2、胃：分為賁門、胃底、胃體、幽門外分泌腺有：賁門腺、泌酸腺、幽門腺泌酸腺由壁細(xì)胞、主細(xì)胞、粘液細(xì)胞組成3、小腸：由十二指腸、空腸、回腸構(gòu)成4、大腸：包括盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸

消化系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能二、肝臟：是人體最大的腺體器官主要功能有：物質(zhì)代謝、解毒作用、生成膽汁三、胰腺：外分泌（分泌胰液）內(nèi)分泌（胰島）消化系統(tǒng)疾病常見病種1、食管：食管炎、食管癌、賁門失弛緩癥、胃食管反流病、食管靜脈曲張。2、胃十二指腸：胃炎、消化性潰瘍、胃癌。3、小腸：腸結(jié)核、克羅恩病。4、大腸：結(jié)腸炎、腸易激綜合征。5、肝：肝硬化、肝癌。6、膽：膽石癥、膽囊炎、膽道蛔蟲。7、胰腺：急、慢性胰腺炎。患病及治療經(jīng)過一般狀況心理社會(huì)狀況生活史化驗(yàn)檢查內(nèi)鏡檢查活組織檢查影像學(xué)檢查一般狀態(tài)皮膚黏膜腹部病史輔助檢查身體評(píng)估

護(hù)理評(píng)估惡心與嘔吐

惡心：是上腹部一種緊迫欲吐的不適感。嘔吐：是胃內(nèi)容物和部分小腸內(nèi)容物不自主地通過賁門、食管自口腔吐出體的一種復(fù)雜反射的動(dòng)作。常見疾病

1、胃炎、消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻、胃癌。

2、肝、膽囊、膽管、胰腺、腹膜的急性炎癥。

3、胃腸道功能紊亂引起的心理性嘔吐。

護(hù)理評(píng)估

1、病史:

（1）發(fā)生時(shí)間、誘因、與進(jìn)食關(guān)系；

（2）嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的量、性質(zhì)；

（3）有無伴隨癥狀；（4）有無精神因素。護(hù)理評(píng)估嘔吐特點(diǎn)：上消化道出血--呈咖啡色甚至鮮紅色消化性潰瘍并發(fā)幽門梗阻--常在餐后發(fā)生嘔吐量大，嘔吐物含酸性發(fā)酵宿食低位腸梗阻--嘔吐物帶糞臭味急性胰腺炎--頻繁劇烈的嘔吐，可有膽汁嘔吐頻繁且量大者—電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒長期嘔吐—昏迷病人--護(hù)理評(píng)估2、身體評(píng)估：1）全身情況：失水征象2）腹部檢查：3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：水電解質(zhì)、酸堿平衡護(hù)理評(píng)估評(píng)估脫水的程度：輕度脫水：失水占體重2~3%，無明顯癥狀，等滲性和高滲性失

水可有口渴感。中度脫水：失水占體重3~6%，出現(xiàn)乏力、倦怠、皮膚和黏膜干

燥、尿量減少、心率增快、直立性低血壓等。重度脫水：失水占體重6%以上，可出現(xiàn)血壓降低、休克、循環(huán)

衰竭、少尿或無尿；嚴(yán)重者出現(xiàn)神志不清，甚至昏

迷。常用護(hù)理診斷1、有體液不足的危險(xiǎn)與大量嘔吐導(dǎo)致失水有關(guān)。2、活動(dòng)無耐力與頻繁嘔吐導(dǎo)致失水、電解質(zhì)丟失有關(guān)。3、焦慮與頻繁嘔吐、不能進(jìn)食有關(guān)。護(hù)理措施及依據(jù)1、有體液不足的危險(xiǎn)1）失水征象的監(jiān)測(cè)2）嘔吐的觀察及處理3）積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)護(hù)理措施及依據(jù)2、活動(dòng)無耐力1）生活護(hù)理:頭偏向一側(cè)，以免誤吸2）安全的護(hù)理3、焦慮1）心理疏導(dǎo)2）應(yīng)用放松技術(shù)腹痛

起病的方式：

急性—短期內(nèi)加劇，如內(nèi)臟炎癥、結(jié)石、梗阻。慢性—病程長，程度輕，陣發(fā)性加劇，如胃炎、潰瘍。

起病的部位：

中上腹—胃、十二指腸潰瘍劇烈疼痛向腰背部放射—急性胰腺炎右上腹—肝、膽疾病臍周—小腸疾病

腹痛的護(hù)理評(píng)估

疼痛的性質(zhì)：

腹痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、灼痛、脹痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛等，可持續(xù)性陣發(fā)性疼痛，其部位、性質(zhì)和程度與疾病有關(guān)。腹痛的護(hù)理評(píng)估1、病史評(píng)估：注意有無放射、轉(zhuǎn)移，有無誘因、持

續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀等。2、身體評(píng)估

1）全身情況

2）腹部檢查3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：

常用護(hù)理診斷1、疼痛:腹痛與腹腔臟器或腹外臟器的炎癥、缺血、梗阻、潰瘍、腫瘤或功能性疾病等有關(guān)。2、焦慮與劇烈腹痛、反復(fù)或持續(xù)腹痛不易緩解有關(guān)。護(hù)理措施及依據(jù)1、疼痛監(jiān)測(cè)（1）觀察并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度等（2）觀察非藥物和藥物止痛效果。2、非藥物性緩解疼痛的方法（1）行為療法：指導(dǎo)式想象、分散注意力（2）局部熱療法：熱水袋（急腹癥如：穿孔禁用）（3）針灸止痛.

（4）自控鎮(zhèn)痛

護(hù)理措施及依據(jù)

3、用藥護(hù)理

急性劇烈腹痛診斷未明時(shí)，不可隨意使用

鎮(zhèn)痛藥物，以免掩蓋癥狀，延誤病情。

4、生活護(hù)理腹瀉概念：

腹瀉是指排便次數(shù)多于平日習(xí)慣的頻率，糞質(zhì)稀薄。特點(diǎn)：

糞便稀薄或水樣—小腸炎等；膿血黏液—潰瘍性結(jié)腸炎

腹瀉的護(hù)理評(píng)估1、病史：常見誘因：不潔飲食史，暴飲暴食史，食物過敏史，藥物、心理情緒等伴隨癥狀：伴發(fā)熱—炎性病變、急性菌痢、傷寒、腸結(jié)核等伴里急后重—直腸病變伴腹痛—（腹痛性質(zhì)）腹瀉的護(hù)理評(píng)估2、身體評(píng)估：

1）脫水征象、營養(yǎng)狀況、肛周皮膚。嚴(yán)重腹瀉：水電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒

2）腹部檢查：3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：常用護(hù)理診斷1、腹瀉與腸道疾病或全身性疾病有關(guān)。2、有體液不足的危險(xiǎn)與大量腹瀉引起失水有關(guān)。護(hù)理措施及依據(jù)1、腹瀉：（1）病情監(jiān)測(cè)：（2）飲食選擇：少纖維、少刺激、避免生冷食物（3）活動(dòng)與休息：（4）用藥護(hù)理：（5）肛周皮膚護(hù)理：

（6）心理護(hù)理。護(hù)理措施及依據(jù)2、有體液不足的危險(xiǎn)：

（1）動(dòng)態(tài)觀察液體平衡狀態(tài)；（2）補(bǔ)充水分