腦梗塞的分型分期治療

腦梗塞的分型分期治療供大家參考臨床的病理基礎(chǔ)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水腫變性壞死血容量減少腦能量代謝障礙神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機能障礙腦功能障礙的癥狀、體征立論依據(jù)一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)

多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎┄

不同發(fā)病機制：栓塞、血栓形成、低血壓┄

眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)病理損害的動態(tài)發(fā)展過程病理解剖缺血腦血管損害腦細(xì)胞損害水腫變性壞死周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害不同時期的主要病變?nèi)毖?小時：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血6~12小時：細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血1~2日：局部水腫缺血3日：點狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：中央液化主要影響因素：缺血速度、耐受性病理生理能量代謝衰竭鈣超載興奮性氨基酸及NO毒性自由基損傷酶障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)主次轉(zhuǎn)換、相互影響再灌流損傷缺血性損害再通復(fù)流閉塞復(fù)常主次轉(zhuǎn)換、相互影響影響CSF循環(huán)占位效應(yīng)水腫壞死缺血顱內(nèi)高壓主次轉(zhuǎn)換、相互影響細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)水腫代償階段性、相關(guān)性、各環(huán)節(jié)的主要作用因素失衡復(fù)常損害微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素療效評價的重要條件標(biāo)準(zhǔn)明確條件控制嚴(yán)格排除影響因素循證醫(yī)學(xué)（注意可比性）分析客觀、結(jié)論可靠（靶點、評定終點）分子生物學(xué)基礎(chǔ)─千差萬別的重要原因

相同

差別環(huán)境條件（外因）患病與否病因（高血壓）靶器官（心、腦、腎）疾病臨床征象、合并癥治療（藥物）療效治療目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能主要方向改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝減輕病理損害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）實施原則維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥序貫性處理：腦部病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)重要性和意義●梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側(cè)支循環(huán)）●病因及病理機制（血栓形成、栓塞、低血壓）●臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預(yù)后●各種療法（包括藥物）的效果評價及選擇腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機制）●動脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞腦梗塞分型●美國分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型▲發(fā)病機制：血栓形成、栓塞、血流動力學(xué)▲病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、其他▲臨床綜合征：頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈●LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）▲大動脈粥樣硬化（顱外動脈或頸內(nèi)大動脈的狹窄＞50%或閉塞）▲心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）▲腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）▲其他病因（動脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等）▲病因未能確定●TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似▲大動脈粥樣硬化▲心源性腦栓塞▲小動脈閉塞（腔隙）▲其他原因▲未能確定病因

腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時的復(fù)流時間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。

目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實際出發(fā)，我們建議采用OSCP分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。OCSP分型

依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位●完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)▲大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）▲同向偏盲▲對側(cè)偏身的運動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動脈虹吸段→大片梗塞●部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限受累血管：①MCA近段主干，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；②MCA遠(yuǎn)段主干、各級分支，或ACA及分支。中、小梗塞●后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征▲同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙（交叉）▲雙側(cè)感覺運動障礙▲雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，長束征或視野缺損椎基動脈及其分支→大小不等的腦干、小腦梗塞●腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：▲純運動性輕偏癱（單純運動卒中、PMS）▲單純感覺卒中（PSS）▲感覺運動卒中（SMS）▲共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運動失調(diào)性輕偏癱AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支→小腔隙灶CT分型

按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。

分型治療

在治療實施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護(hù)等通用之外，各個類型的重點：1.大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時間窗（3～6小時）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。2.中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。3.小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。4.腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。5.多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。

●腦梗