中醫(yī)護理病歷書寫規(guī)范

中醫(yī)護理文書書寫規(guī)范海南省中醫(yī)院心血管科符秋玲主要內容護理文書的概念中醫(yī)護理文書的演變過程中醫(yī)護理文書的組成中醫(yī)護理文書的格式及書寫要求中醫(yī)護理記錄書寫的原則護理文書書寫的基本要求文書書寫的注意事項護理文書概念護理文書與病案護理文書：是指從病人入院建立護理文書之時起，到整理歸檔之前。病案：病歷轉交到病案室并經病案管理人員整理后歸檔?！o理文書概念解釋關于護理文書概念的解釋：由于護理活動中存在著分工和協(xié)作，不可避免地存在一些中間環(huán)節(jié)，需要履行文字手續(xù)，形成一些臨時文書，而這些文書一旦達到了具體護理行為的目的之后就沒有存在的價值，醫(yī)院一般不予保存。正式文書：如體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單等臨時文書：如入院介紹、出院指導、巡視卡等中醫(yī)護理文書演變過程第一次修訂：1984年8月定稿，由湖南科學技術出版社出版?！吨嗅t(yī)護理常規(guī)和技術操作規(guī)程》第二次修訂：1993年10月定稿，湖南科學技術出版社出版?！吨嗅t(yī)護理常規(guī)、護理文書書寫、技術操作規(guī)程》第三次修訂：1999年6月定稿，中醫(yī)古籍出版社出版《中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程》中醫(yī)護理文書的組成

根據衛(wèi)生部《病歷書寫暫行規(guī)定》的文件精神，結合中醫(yī)護理特點，中醫(yī)護理文書主要包括：◆存放在住院大病歷內的護理文書：體溫單醫(yī)囑單（醫(yī)護）護理記錄單危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單手術護理記錄單——護理文書組成◆不存放在住院大病歷內的護理文書：護理方案護理路徑病人防跌倒評估單及告知書病人壓瘡危險評估單輸液巡視卡臥床病人翻身卡約束知情同意書護理文書書寫規(guī)范與既往不同之處基本要求不同明確了文書書寫的原則：客觀、真實、準確、及時、完整。規(guī)范了文書書寫的用筆、用字、修改符等。護理記錄單成為住院病歷中不可缺少的內容。文書格式和內容方面的不同與中醫(yī)古籍出版社出版的《中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程》比較體溫單—Ⅰ手術后日數連續(xù)填寫10天，如在10天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫。示例：1/52/61/6/10請假不寫時間（以醫(yī)囑時間為準），在體溫單40—42℃之間相應格內用紅鋼筆縱式填寫。常規(guī)體溫每日測試一次（10AM）。新入院病人當日測體溫、脈搏、呼吸三次，三日后體溫正常者改常規(guī)測試。發(fā)熱病人每4小時測試一次。如病人體溫在37.2℃-37.5℃者，每日測三次，37.6℃-

38.5℃者，每日測四次，38.6℃以上者，每日測六次。連續(xù)測三日（不包含當天），體溫正常后再改常規(guī)測試。體溫單—Ⅱ呼吸的繪制以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑鋼筆上下錯開填寫在相應時間縱列內。血壓、體重的記錄：按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量，每周至少一次。入院當天應有血壓、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示?？偝鋈肓康挠涗洠簩?4小時各入量、出量項目綜合后（7AM）填寫于該欄目的相應格內。入院、出院、手術等在42℃線下頂格書寫，占一個空格。醫(yī)囑單—Ⅰ臨時備用醫(yī)囑（SOS）：僅在醫(yī)師開寫起12小時內有效，必要時用，過時尚未執(zhí)行則失效。需要時，護士執(zhí)行后在醫(yī)囑后面寫明執(zhí)行的時間并簽全名。如12小時內未用，則在該醫(yī)囑后面用紅鋼筆寫“取消”兩字標明，并用紅鋼筆在其后簽全名。重整醫(yī)囑由醫(yī)師執(zhí)行。同一患者若有數條醫(yī)囑，且時間相同，只需第一行寫明時間，護士于頭尾兩行簽字，中間可用“〞”標記表示。注意：每項長期醫(yī)囑的終止和臨時醫(yī)囑的執(zhí)行日期、時間、護士簽名均應具體填寫。醫(yī)囑單—Ⅱ凡已注明有效期的長期醫(yī)囑，到期自動停止。醫(yī)師在下醫(yī)囑時即注明停止日期時間。護士執(zhí)行醫(yī)囑時，在治療本上即注明停止的日期時間。

護理記錄單—概念

護理記錄是護理人員把病人發(fā)生的病情、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理方法和病人接受護理的結果，以及護理人員指導病人健康教育的內容，動態(tài)地、精練地、有系統(tǒng)且有意義地表達。中醫(yī)護理記錄書寫的原則客觀性真實性時效性準確性完整性特色性護理記錄單—書寫的基本要求Ⅰ使用藍黑或碳素墨水筆記錄。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確，眉欄齊全無漏項。無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。中醫(yī)術語使用依照有關標準，恰當準確。詞句中的數字一律用阿拉伯數字書寫。記錄之后如有空白（如空一格），要求用

雙斜線標示（自右上至左下），兩線之間約1.5公分，不能再加其他內容。護理記錄單—書寫的基本要求Ⅱ書寫過程中若出現(xiàn)錯誤的修改方法：如本人書寫時發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處用藍黑墨水筆畫兩條橫線（修改符）后繼續(xù)書寫。如：呼西呼吸急促如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯誤，自己在錯誤處使用藍黑墨水筆畫修改符后，在錯誤處上方寫上修改字詞，并標明時間。如：呼吸2004、5、19、9AM呼西護理記錄單—書寫的基本要求Ⅲ如上級護師檢查后修改，應由上級護師用紅鋼筆在修改處畫兩條橫線，修改處上方寫上修改字詞、修改時間、修改者簽名。如：呼吸李平2004、5、19、10AM呼西修改處保持原記錄清晰可辨，關鍵詞語不得修改，且一頁不超過兩處。不得采用刀刮、膠貼、涂黑等方法涂去原來的字跡。

護理記錄單—書寫的基本要求Ⅳ實習護士書寫的病歷，必須經帶教護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。試用期護士必須經過本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改，并在書寫者前方畫一斜線后簽修改者全名。進修護士應當由接受進修的醫(yī)療機構根據其勝任護理工作的實際情況認定后書寫病歷。護理記錄單—書寫的基本要求Ⅴ應將客觀病情變化、發(fā)生的事件、醫(yī)護人員處理的方法和病人接受護理的結果，及時依據日期、時間順序記錄下來。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

護理記錄單—分類一般患者護理記錄單危重患者護理記錄單一般患者護理記錄單指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入量、T、P、R、BP等病情觀察情況、辨證施護措施和護理效果、護士簽名等。一般患者護理記錄單—記錄內容▲記錄的主要內容：

—患者生命體征變化、病情變化；

—發(fā)生的事件；

—異常化驗結果、輔助檢查；

—相應治療、護理措施、護理效果。

一般患者護理記錄單—記錄頻次根據患者情況決定記錄頻次新入院病人、轉入病人當天應每班書寫病情小結。急診病人應連續(xù)記錄2天。手術前一天每班要有術前準備及病情變化，手術當天每班要有術后護理情況的記錄，術后前3天每班至少記一次一般情況下每周至少記錄1次，病情變化時隨時記錄。一般患者護理記錄單—示例新入、轉入病人—

主訴（原因+主要的痛苦+時間）+入院診斷+入院時間+住院方式

+生命體征+現(xiàn)在主要癥狀+既往史+過敏史+護理措施手術病人—術前一天：預定的手術日期、時間（醫(yī)囑）+麻醉方式+手術名稱+術前準備情況+現(xiàn)在臨床癥狀、體征—手術當天：準確實施手術日期、時間+實施麻醉方式+手術名稱+返回病房的時間+生命體征+患者返回病室狀況+創(chuàng)口情況+引流情況+護理措施

一般患者護理記錄單—示例出院記錄—出院指導危重患者護理記錄單指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、T、P、R、BP等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者的定義凡屬于病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者，稱為危重病人。