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文檔簡介

急診外科12月護(hù)理查房

姓名

床號:

性別:男

年齡:

診斷:多發(fā)傷脾破裂、肝破裂右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折右尺神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷不完全腸梗阻

入院時間:2014年11月6日學(xué)習(xí)多發(fā)傷患者的護(hù)理的意義戰(zhàn)爭年代多發(fā)傷的發(fā)生率為4.8%~18%,有時甚至高達(dá)70%。和平時期由車禍、爆炸、高處墜落、塌方、自然災(zāi)害等原因所致多發(fā)傷的發(fā)病率仍然令人擔(dān)憂。我國是交通意外高發(fā)國,交通事故的致死率為27.3%,居世界首位。而美國交通事故的致死率僅為1.3%;日本只有0.9%。急診科進(jìn)行搶救工作是拯救嚴(yán)重多發(fā)傷患者生命的關(guān)鍵所在,而積極有效的護(hù)理對搶救工作的成功與否直觀重要。2014年3月25日包茂高速車禍15死56傷云南魯?shù)榈卣鸾刂?月7日,地震共造成615人死亡;目前仍有114人失蹤;另有3143人受傷

2012年8月1日呼市巴彥塔拉飯店輔樓坍塌事件死亡3人

20余人受傷

概念

多處傷同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷稱為多處傷。如火器傷引起的肝破裂,脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。復(fù)合傷兩種以上的致傷因素,同時或相繼作用于人體所造成的損傷。聯(lián)合傷創(chuàng)傷造成膈肌破裂,既有胸部傷又有腹部傷,又稱胸腹聯(lián)合傷。多發(fā)傷多發(fā)傷是指由一種致傷因素所造成的人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴(yán)重創(chuàng)傷稱為多發(fā)傷。臨床特點(diǎn)1.傷情變化快、死亡率高多發(fā)傷的三個死亡高峰:第一死亡高峰:出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi),為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂,往往來不及搶救。第二死亡高峰:出現(xiàn)在傷后68h之內(nèi),這一時間稱為搶救的“黃金時間”,死亡原因主要為腦內(nèi)、硬膜下及硬膜外的血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多發(fā)傷大出血。如迅速及時,搶救措施得當(dāng),大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象。第三死亡高峰:出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周,死亡原因?yàn)閲?yán)重感染或器官功能衰竭。無論在院前或院內(nèi)搶救多發(fā)傷病人時,都必須注意預(yù)防第三個死亡高峰。臨床特點(diǎn)2.傷情嚴(yán)重、休克發(fā)生率高多發(fā)傷傷情嚴(yán)重、傷及多處、損傷范圍大、出血多,甚至可直接干擾呼吸和循環(huán)系統(tǒng)功能而威脅生命。嚴(yán)重多發(fā)傷損傷范圍廣,失血量大,故休克發(fā)生率高,休克總發(fā)生率約為50%,胸腔聯(lián)合傷為67%。休克發(fā)生的主要原因?yàn)槭а孕菘?,也不排除胸部?chuàng)傷、心臟壓塞、心肌挫傷、創(chuàng)傷性心肌梗死所致的心源性休克。3.傷情復(fù)雜、容易漏診多發(fā)傷的共同特點(diǎn)是受傷部位多、傷情復(fù)雜、明顯外傷和隱蔽性外傷同時存在、開放傷和閉合傷同時存在、而且大多數(shù)傷員不能訴說傷情,加上各專科醫(yī)生比較注重本??频膿p傷情況、忽略他科診斷而造成漏診。若分診醫(yī)師和護(hù)士缺乏經(jīng)驗(yàn),極易發(fā)生漏診。臨床特點(diǎn)4.傷情復(fù)雜、處理矛盾多多發(fā)傷由于傷及多處,往往都需要手術(shù)治療,但手術(shù)順序上還存在矛盾。如果沒有經(jīng)驗(yàn),就不知從何下手。此時醫(yī)務(wù)人員要根據(jù)各個部位傷情、影響生命程度、累及臟器不同和組織深淺來決定手術(shù)部位的先后順序,以免錯過搶救時機(jī)。5.抵抗力低、容易感染多發(fā)傷傷員處于應(yīng)激狀況時一般抵抗力都較低,而且傷口大多是開放傷口,有些傷口污染特別嚴(yán)重,因而極其容易感染。6.嚴(yán)重的低氧血癥嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達(dá)90%,尤其是顱腦創(chuàng)傷、胸部創(chuàng)傷伴有休克及昏迷者,氧分壓可低至30—40mmHg的嚴(yán)重水平。所以對早期嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷患者,應(yīng)注意連續(xù)監(jiān)測血?dú)夥治鲎兓闆r,以動態(tài)觀察血液氧合狀況。緊急救護(hù)原則必須搶在“白金10分鐘、黃金30分鐘”的時段內(nèi),使傷者迅速脫離危險環(huán)境,得到緊急救治和快速轉(zhuǎn)運(yùn)。應(yīng)堅(jiān)持“先搶救生命后保護(hù)功能,先處理后診斷,先重后輕、先急后緩”原則,積極采取搶救措施,以提高存活率、降低死亡率。

1、通氣阻礙

2、循環(huán)阻礙

3、出血不止

緊急救護(hù)原則1.通氣阻礙通氣障礙其中以上呼吸道堵塞最為常見,可引起傷者出現(xiàn)窒息、青紫和呼吸困難。在現(xiàn)場急救中要首先查清有無呼吸道堵塞。清除堵在口腔、咽喉部的異物或分泌物,必要時行氣管插管或氣管切開,為進(jìn)一步的救治奠定基礎(chǔ)。如果不能及時解除堵塞,任何搶救都無濟(jì)于事。緊急救護(hù)原則2.循環(huán)阻礙(1)低血容量:多發(fā)傷出血是十分常見的,無論內(nèi)出血還是外出血都可導(dǎo)致低血容量性休克。如果救治措施不得力,將進(jìn)入一種不可逆狀態(tài),死亡在所難免。(2)心力衰竭和心搏停止:多發(fā)傷的突然打擊可以導(dǎo)致心臟驟停,也可以由其他許多綜合因素而引起心力衰竭,如果此種情況能及時處理,絕大部分可迅速逆轉(zhuǎn)。(3)張力性氣胸:因胸腔氣體對心、肺的明顯壓迫,可嚴(yán)重干擾呼吸和循環(huán)功能,迅速致死。(4)開放性氣胸:開放性氣胸使縱隔來回?cái)[動,嚴(yán)重干擾心肺功能而致死。(5)連枷胸:由于多發(fā)性多段肋骨骨折,局部胸壁失去支架作用,與呼吸運(yùn)動相對形成一種反常運(yùn)動,嚴(yán)重影響心肺功能而致死。(6)心包填塞:心包填塞明顯影響靜脈回流,心排血量也因此而嚴(yán)重不足,最終導(dǎo)致死亡。緊急救護(hù)原則3.出血不止無論是內(nèi)出血還是外出血,如果出血不止且出血量大時,也是致死原因,必須采取措施緊急止血,并實(shí)施加壓包扎或繃帶包扎,以防止引起出血性休克?,F(xiàn)場急救時,如果經(jīng)大量補(bǔ)充血容量后血壓仍不能糾正者,要考慮出血未止的可能,應(yīng)追究其原因:(1)檢查傷口,外出血是否停止。(2)是否存在胸腔出血,如胸壁血管破裂。(3)是否存在腹部內(nèi)出血,如肝、脾破裂。(4)是否存在腹膜后出血,如腎損傷、骨盆骨折等。(5)四肢骨折如果損傷大血管,則出血量大,局部形成大血腫,而且血腫還會不斷擴(kuò)大。胸腔閉式引流1.目的:引流胸腔內(nèi)積氣、積血和積液;重建負(fù)壓,保持縱膈的正常位置;促進(jìn)肺膨脹。2.適應(yīng)癥:外傷或自發(fā)性氣胸、血胸、膿胸或心胸外科手術(shù)后引流。3.置管位置:(1)積氣:由于積氣多向上聚集,宜在前胸膜腔上部引流,因此常選鎖骨中線第二肋間置管引流(2)低位積液:一般于腋中線和腋后線之間第6~8肋間插管引流。(3)膿胸:常選用膿液積聚的最低位置置管。4.引流裝置:傳統(tǒng)的有單瓶、雙瓶和三瓶三種。我科使用的是一次性單瓶胸膜腔引流瓶。胸腔閉式引流的護(hù)理1.保持管道密閉:(1)隨時檢查引流裝置是否密閉、引流管有無脫落(2)保持水封評長玻璃管3~4cm并直立。(3)搬運(yùn)患者或更換引流瓶時,應(yīng)雙重夾閉引流管,防止空氣進(jìn)入。2.嚴(yán)格無菌技術(shù)操作,防止逆行感染:(1)保持引流裝置無菌。(2)保持胸壁引流口處輔料清潔、干燥,一旦滲濕應(yīng)及時更換。(3)引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm,防止瓶內(nèi)液體逆流入胸膜腔。(4)每日更換引流瓶,更換時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。3.保持引流通暢:(1)體位:囑患者多取半臥位,或經(jīng)常更換體位,依靠重力引流。(2)定時擠壓胸腔引流管,防止其阻塞,扭曲和受壓。(3)鼓勵病人咳嗽和深呼吸,以便胸腔內(nèi)積液排除促進(jìn)肺擴(kuò)張。4.觀察和記錄:(1)嚴(yán)密觀察玻璃管中水柱隨呼吸上下波動的情況,有無波動是提示引流管是否通暢的重要標(biāo)志。(2)觀察并記錄引流液的色質(zhì)量。5.拔管:(1)拔管指征:置管引流48~72小時后,引流瓶中無氣體溢出且顏色變淺、24小時引流液少于50ml、膿液小于10ml、胸部X線攝片顯示肺膨脹良好無漏氣、病人無呼吸苦難或氣促時,即可終止引流考慮拔管。(2)拔管后觀察:拔管后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等,若發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。腹部創(chuàng)傷1.非手術(shù)治療:適用于:暫時不能確定有無腹腔內(nèi)臟器損傷;血流動力學(xué)穩(wěn)定、收縮壓在90mmHg以上、心率低于100次/分;無腹膜炎體征;未發(fā)現(xiàn)其他臟器的合并傷;以證實(shí)為輕度實(shí)質(zhì)性臟器損傷,生命體征穩(wěn)定者。(1)防治休克:輸液、輸血、擴(kuò)充血容量,維持有效循環(huán);對出血者應(yīng)用止血藥。(2)抗感染:聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗菌藥物,預(yù)防或治療可能存在的腹腔內(nèi)感染。(3)禁食和胃腸減壓:對未明確診斷前或疑有空腔臟器破裂或明顯腹脹者予以禁食或胃腸減壓。靜脈補(bǔ)充能量和其他營養(yǎng)素。(4)鎮(zhèn)靜:對腹痛劇烈的病人,酌情應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑治療。(5)做好手術(shù)前準(zhǔn)備:對腹部損傷較嚴(yán)重的患者,在非手術(shù)治療同時做好手術(shù)前準(zhǔn)備。2.手術(shù)治療:適用于:(1)以確診為腹腔內(nèi)空腔臟器破裂。(2)有明顯腹膜刺激征或或腹膜刺激著進(jìn)行性加重及范圍擴(kuò)大。(3)出現(xiàn)煩躁、脈率加快、血壓不穩(wěn)定或休克表現(xiàn)。(4)膈下有游離氣體或腹腔穿刺抽得不凝固血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物。(5)在非手術(shù)治療期間病情加重。腹部創(chuàng)傷患者的護(hù)理1.維持體液平衡(1)擴(kuò)充血容量:快速建立2~3條有效的靜脈通路;遵醫(yī)囑輸入大量液體或血液制品;做交叉配血實(shí)驗(yàn);盡快輸血或輸入清蛋白。(2)記錄出入量:準(zhǔn)確記錄24小時出入量。(3)定時監(jiān)測中心靜脈炎,并結(jié)合血壓的變化,調(diào)整輸液的速度和量。(4)觀察脫水癥狀有無改善:觀察并記錄病人神志、皮膚黏膜的彈性及顏色;尿量等。(5)消除病因:及時做好急癥手術(shù)前準(zhǔn)備。(6)采取合適體位:中凹臥位。2.有效緩解疼痛(1)體位:絕對臥床休息,禁止隨意搬動傷員,協(xié)助患者取舒適臥位。(2)禁食和禁灌腸,胃腸減壓。(3)鎮(zhèn)靜止痛(4)觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度、時間、規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素,疼痛與生命體征變化的關(guān)系。3.減輕恐懼心理(1)耐心解釋病情(2)介紹治療過程(3)理解同情病人(4)現(xiàn)身說法4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理:

病例介紹

現(xiàn)病史:患者于7天前車禍外傷,當(dāng)時即感右前臂疼痛,不敢活動,腹部疼痛,送至我院急診科,行頭顱、胸腹CT示:肝破裂、脾破裂;X線片示:右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。行急診脾切除術(shù)。請骨科會診后,給予手法復(fù)位,石膏托制動,效果欠佳,轉(zhuǎn)入骨科接受進(jìn)一步治療。自述發(fā)病以來,偶有頭暈,無惡心嘔吐,無胸痛、呼吸困難,有發(fā)熱,無寒戰(zhàn)。11月4日患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等疑似腸梗阻癥狀,急查腹部平片請普外科會診后診斷為不完全腸梗阻。與我科醫(yī)生溝通后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。查體:體溫:37.6℃脈搏:104次/分呼吸:19次/分血壓:84/52mmHg患者生命體征相對平穩(wěn),創(chuàng)面已全部閉合,骨折行石膏托制動。右前臂腫脹畸形,局部皮膚無破潰,左下腹部留置引流管通暢;右前臂壓痛(+),腹平、軟,腹部壓痛(+),反跳痛(+),未觸及腸蠕動,傷口無紅腫,愈合好。肺部聞及濕羅音。輔助檢查腹部CT示:胸腔積液,腹腔內(nèi)見氣液平面,不完全腸梗阻報(bào)告日期:2014年11月8日輔

胸部CT示:胸腔積液,腹腔內(nèi)見氣液平面,不完全腸梗阻。報(bào)告日期:2014年11月8號護(hù)理評估一般情況:患者為男性,15,漢族,未婚,不吸煙,不飲酒,睡眠好,小便正常,便秘現(xiàn)病史:患者于7天前車禍外傷,當(dāng)時即感右前臂疼痛,不敢活動,腹部疼痛,送至我院急診科,行頭顱、胸腹CT示:肝破裂、脾破裂;X線片示:右尺橈骨遠(yuǎn)端骨折。行急診脾切除術(shù)。請骨科會診后,給予手法復(fù)位,石膏托制動,效果欠佳,轉(zhuǎn)入骨科接受進(jìn)一步治療。自述發(fā)病以來,偶有頭暈,無惡心嘔吐,無胸痛、呼吸困難,有發(fā)熱,無寒戰(zhàn)。11月4日患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等疑似腸梗阻癥狀,急查腹部平片請普外科會診后診斷為不完全腸梗阻。與我科醫(yī)生溝通后轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。既往史:無。過敏史:無。查體:患者生命體征相對平穩(wěn),創(chuàng)面已全部閉合,骨折行石膏托制動。右前臂腫脹畸形,局部皮膚無破潰,左下腹部留置引流管通暢;右前臂壓痛(+),腹平、軟,腹部壓痛(+),反跳痛(+),未觸及腸蠕動,傷口無紅腫,愈合好。肺部聞及濕羅音。心理狀況:患者表示擔(dān)心疾病預(yù)后,經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。體溫:37.6℃脈搏:104次/分呼吸:19次/分血壓:84/52mmHg護(hù)理問題、措施、評價護(hù)理問題:疼痛與創(chuàng)傷有關(guān)(2014.11.6)預(yù)期目標(biāo):患者疼痛緩解。護(hù)理措施:1.指導(dǎo)患者取屈膝平臥位以減輕疼痛。2.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。3.積極治療原發(fā)病。4.囑患者禁食水,以免加重疼痛癥狀。5.為患者行胃腸減壓,減輕腹腔壓力,緩解疼痛。6.教會患者轉(zhuǎn)移注意力,如聽音樂,看電影等。效果評價:患者自述疼痛緩解。(2014.11.7)

1護(hù)理問題、措施、評價護(hù)理問題:氣體交換受損與疼痛、胸腔積液有關(guān)。(2014.11.6)預(yù)期目標(biāo):患者呼吸平穩(wěn),無自覺呼吸困難。護(hù)理措施:1.協(xié)助患者取半臥位,以利呼吸。2.遵醫(yī)囑予患者低流量吸氧、霧化吸入。3.清理呼吸道分泌物,教會患者有效排痰的方法,鼓勵患者咳嗽。協(xié)助患者拍背,咳痰4.協(xié)助患者更換寬松衣物,減輕因衣物過緊引起的胸悶感,并利于呼吸。5.請胸外科會診,必要時行胸腔閉式引流。6.遵醫(yī)囑使用抗炎、化痰藥物,治療原發(fā)病。7.監(jiān)測患者血氧飽和度,如患者血氧飽和度低于90%通知醫(yī)生給予處理。8.遵醫(yī)囑為患者做血?dú)夥治觥Wo(hù)理評價:患者呼吸困難得以改善,無自覺呼吸不適,血氧飽和度與血?dú)夥治鼋Y(jié)果在正常范圍內(nèi)(2014.11.12)

2護(hù)理問題、措施、評價護(hù)理問題:皮膚完整性受損

與臥床、局部皮膚水腫有關(guān)(2014.11.14)預(yù)期目標(biāo):患者皮膚完整未發(fā)生壓瘡。護(hù)理措施:1.定時協(xié)助患者翻身,按摩受壓處皮膚。2.溫水擦洗保持皮膚清潔、干燥,出汗多時,及時更換衣被。3.協(xié)助患者翻身,促進(jìn)腸道功能的恢復(fù),防止壓瘡的發(fā)生。4.說明皮膚破損的誘發(fā)因素及預(yù)防其發(fā)生的重要意義。5.大小便污染后要隨時更換,防止汗、尿、糞浸漬。6.定期觀察石膏固定的右臂,如發(fā)現(xiàn)患者手臂麻木,變紅紫,發(fā)熱等情況應(yīng)適當(dāng)放松石膏,以免發(fā)生血運(yùn)障礙或壓瘡。效果評價:未發(fā)生壓瘡。(2014.11.14)

3護(hù)理問題、措施、評價護(hù)理問題:焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)(2014.11.6)預(yù)期目標(biāo):患者焦慮程度減輕或緩解,情緒穩(wěn)定。護(hù)理措施:1.熱情接待病人,介紹床位醫(yī)生,責(zé)任護(hù)士,病區(qū)環(huán)境及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度,

介紹同病室的病友相識,同種疾病治愈的患者與其交流。2.做好心理護(hù)理,給患者進(jìn)行解釋、安慰和鼓勵,建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系。3.耐心解釋病情:關(guān)心安慰患者,加強(qiáng)與患者間的交流與溝通,及時向患者解釋病情變化和可能出現(xiàn)的癥狀和體征,使患者能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。4.介紹治療過程:介紹輔助檢查的目的,使患者各項(xiàng)檢查的

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