脾栓塞的護(hù)理

脾栓塞的護(hù)理回顧相關(guān)知識(shí)脾位于左季肋區(qū)胃底與膈之間，怡與第9～11肋相對(duì)，其長(zhǎng)軸與第10肋一致。功能作用

人體的“血庫(kù)”人體的“過(guò)濾器”人體的”免疫器官”脾功能亢進(jìn)簡(jiǎn)稱脾亢指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細(xì)胞過(guò)度消耗的臨床綜合癥

癥狀:1.脾臟腫大

2.血細(xì)胞減少;紅細(xì)胞白細(xì)胞或血小板可以單獨(dú)或同時(shí)減少

3.骨髓呈造血細(xì)胞增生象發(fā)病原因門(mén)靜脈高壓癥導(dǎo)致的脾腫大，這是目前臨床最多見(jiàn)的脾功能亢進(jìn)類型慢性溶血性疾病

各種感染伴隨的脾腫大各種免疫系統(tǒng)疾病

惡性腫瘤

遺傳性類脂質(zhì)沉積癥

骨髓增生癥

門(mén)脈高壓癥是指由門(mén)靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)為各種原因所致門(mén)靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)，而不是一種單一的疾病，所有能造成門(mén)靜脈血流障礙和（或）血流量增加，均能引起門(mén)脈高壓癥門(mén)靜脈系統(tǒng)——由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成肝前型(門(mén)脈血栓、門(mén)脈腫瘤壓迫等）肝內(nèi)型最常見(jiàn)占95%以上

(肝炎后肝硬化占90%以上)門(mén)脈血流淤滯

肝后型(Budd-Chiari綜合癥)肝靜脈流出道阻塞引起的

臨床表現(xiàn)：可引起側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、脾腫大和脾功能亢進(jìn)以及腹水等三大臨床表現(xiàn)。其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能減退的表現(xiàn)(1)側(cè)支循環(huán)的開(kāi)放：是診斷門(mén)脈高壓癥的重要依據(jù)門(mén)靜脈壓力增高，超過(guò)2.94kpa(30cmH2O)時(shí)，來(lái)自消化器官和脾臟等的回心血流受阻，迫使門(mén)靜脈系統(tǒng)許多部位血管與體循環(huán)之間建立側(cè)支循環(huán)(2)脾臟腫大與脾功能亢進(jìn)：脾臟腫大為門(mén)脈高壓癥的必備條件病人表現(xiàn)有白細(xì)胞減少、血小板減少和增生性貧血

(3)腹水和肝病體征：腹水是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一，但主要是各種肝臟疾病引起門(mén)脈高壓后所產(chǎn)生的門(mén)靜脈壓力值

1kpa=10.2cmH2O正常的門(mén)脈壓力：

1.27～2.35kpa(13~24cmH2O)門(mén)脈高壓時(shí)：

2.94~4.90kpa(30~50cmH2O)

門(mén)脈高壓>2.45kpa(25cmH2O)脾亢的治療傳統(tǒng)--手術(shù)切除

(脾臟切除后，臨床癥狀可得到糾正,但術(shù)后失去脾臟的貯血功能和免疫功能，機(jī)體一旦感染，難于控制)脾動(dòng)脈栓塞(PSE)(具有既保留脾臟的貯血功能和免疫功能，又解決了脾功能亢進(jìn)問(wèn)題。它是通過(guò)對(duì)部分脾動(dòng)脈栓塞，使被栓塞的部分脾臟組織因缺血壞死而達(dá)到治療目的

)治療目的：

解決脾動(dòng)脈亢進(jìn)

緩解脾大

降低門(mén)靜脈壓力

預(yù)防食管胃底曲張靜脈破裂出血

治療食管胃底曲張破裂出血

PSE適應(yīng)征:

1.門(mén)靜脈高壓：有上消化首靜脈破裂出血史、急診大出血

2.各種原因所致我脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)，有明顯癥狀、尤其是出血癥狀者，經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效者

3.原發(fā)性肝癌合并肝硬化、脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血細(xì)胞減少，影響對(duì)腫瘤實(shí)施治療

4.其他需要栓塞脾動(dòng)脈的情況，如某些血液病導(dǎo)致的血細(xì)胞減少，有出血傾向、經(jīng)其他治療不能糾正者；脾動(dòng)脈瘤；脾臟臨近腫瘤侵犯脾導(dǎo)致出血者；肝移植術(shù)后脾動(dòng)脈盜血綜合癥等5.脾外傷及脾血管性病變PSE禁忌征:

1.凝血機(jī)制明顯障礙；血漿白蛋白極度低下

2.有嚴(yán)重黃疸；頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎

3.未能控制的嚴(yán)重感染;膿毒血癥;發(fā)生脾膿腫風(fēng)險(xiǎn)較高

4.肝功能嚴(yán)重失代償（Child-PughC級(jí)），除非必要，不做脾動(dòng)脈栓塞

5.繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，其原發(fā)疾病已達(dá)終末期，有惡液質(zhì)及臟器的功能衰竭6.心、肺、腎重要臟器嚴(yán)重功能不全7.碘過(guò)敏PSE機(jī)制栓塞使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬，破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象在減輕脾功能亢進(jìn)的同時(shí)又保留了脾臟的免疫功能，對(duì)機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會(huì)造成影響PSE方法

（partialsplenicembolization）是指經(jīng)股動(dòng)脈選擇性插管至脾動(dòng)脈的脾支,注入栓塞劑等栓塞脾動(dòng)脈的分支，造成部分脾梗塞，達(dá)到部分脾“切除”的效果。

主干和分支栓塞主干栓塞療效評(píng)估外周血象的變化血小板：術(shù)后12～24小時(shí)開(kāi)始升高，兩周左右達(dá)到最高，之后開(kāi)始下降兩個(gè)月左右穩(wěn)定白細(xì)胞：術(shù)后即開(kāi)始升高，3天后可達(dá)到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定如果白細(xì)胞長(zhǎng)期升高不降，則極有可能是感染所致紅細(xì)胞：在術(shù)后3月才開(kāi)始上升，可達(dá)到正常水平血流動(dòng)力學(xué)的改變血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)狀態(tài)有明顯變化。全血黏度、血漿黏度增加。門(mén)靜脈壓力立即下降。肝動(dòng)脈血流量增加。脾動(dòng)脈血流量明顯減少，肝及腸系膜上動(dòng)脈血流量增加，脾及門(mén)靜脈直徑縮小，肝靜脈楔壓明顯下降脾臟大小的改變術(shù)后2～4周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。1個(gè)月內(nèi)幾乎沒(méi)有脾臟皺縮,2個(gè)月后顯示液化組織吸收,整個(gè)脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定PES術(shù)后術(shù)前護(hù)理：術(shù)前解釋與心理護(hù)理術(shù)前的禁食水囑患者注意休息，避免勞累，防止受涼感染，減少躁動(dòng)防止出血完善術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查（B超、外周血像、肝腎功能、放射性核素掃描、CT、MRI等）關(guān)注項(xiàng)：凝血功能、血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值貧血嚴(yán)重者給予輸血，血小板減少有出血者應(yīng)給腎上腺皮質(zhì)激素治療，粒細(xì)胞缺乏者應(yīng)積極預(yù)防感染等

術(shù)前3天常規(guī)應(yīng)用抗生素：預(yù)防術(shù)后感染術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)術(shù)后護(hù)理：加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理(包括生活護(hù)理、心理護(hù)理)栓塞綜合癥的護(hù)理（包括疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過(guò)性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等）術(shù)后生命體征及身體癥狀（口腔黏膜、牙齦、皮膚有無(wú)出血）重點(diǎn)觀察：疼痛的性質(zhì)，有無(wú)腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張），有無(wú)血壓下降及出冷汗等休克癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)脾破裂的征象術(shù)后并發(fā)癥的觀察

疼痛所栓塞脾組織缺血壞死導(dǎo)致局部的血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管通透性增高,產(chǎn)生充血和滲出,組織滲出增多而引起脾臟腫脹增大、緊張、牽拉包膜、引起疼痛，主要位于左上腹或左下胸部1979年國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)成立，1995年將疼痛稱為人體的第五生命體征，是人的主觀感覺(jué)，病人的主訴是疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織疼痛分級(jí)

0級(jí)1級(jí)(輕度疼痛)2級(jí)(中度疼痛)3級(jí)(重度疼痛)無(wú)痛有疼痛感不嚴(yán)重可忍受睡眠不受影響疼痛明顯不能忍受睡眠受干擾要求用鎮(zhèn)痛藥疼痛劇烈不能忍受睡眠嚴(yán)重受干擾需要用鎮(zhèn)痛藥評(píng)估：疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間行為的評(píng)估：表情發(fā)音、姿勢(shì)、情緒生理的評(píng)估：T、P、BP、SaO2、病人控制疼痛的模式各種評(píng)估測(cè)量法：數(shù)字評(píng)分法、文字描述評(píng)