門診病歷的與處方書(shū)寫規(guī)范

門診病歷與處方書(shū)寫規(guī)范一、門（急）診病歷書(shū)寫基本要求1、門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。2、門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁(yè)（門診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。3、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、門（急）診病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。5、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書(shū)寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。7、書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。8、門（急）診病歷的管理：在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立了門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷及其相關(guān)資料由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管，保存期不少于15年；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由患者提供。門急診病歷格式與說(shuō)明封面內(nèi)容及格式醫(yī)療機(jī)構(gòu)名療門診病歷

妥善保存就診必備

姓名性別年齡工作單位或住址編號(hào)NO.******（一）門急診病歷重點(diǎn)要求1、一般項(xiàng)目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱門(急)診病歷姓名性別出生年月民族婚否工作單位（住址）：職業(yè)：藥物過(guò)敏史：科別：門（急）診時(shí)間：年月日時(shí)分（急診）主訴：現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過(guò)等）：

既往史：體檢（陽(yáng)性體征及必要的陰性體征）：

輔助檢查結(jié)果：

初步診斷：

治療意見(jiàn)：醫(yī)師簽名:

共××頁(yè)第1頁(yè)首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明*為了便于病歷書(shū)寫，根據(jù)《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》制定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書(shū)寫診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。*急診病歷書(shū)寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書(shū)寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。*輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。

*初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，原有檢查結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“？”符號(hào)，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。

*治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對(duì)患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。*醫(yī)師簽名應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的門診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診。*復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。*同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無(wú)變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。

二、處方書(shū)寫基本規(guī)范1、處方是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師)在診療活動(dòng)中為患者開(kāi)具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡(jiǎn)稱藥師)審核、調(diào)配、核對(duì)，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書(shū)。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。2、醫(yī)師開(kāi)具處方和藥師調(diào)劑處方應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。處方藥應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)師處方銷售、調(diào)劑和使用。3、患者一般情況臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。4、每張?zhí)幏焦{限一位患者的用藥。5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。6、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書(shū)寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。沒(méi)有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文來(lái)書(shū)寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書(shū)寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書(shū)寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清的用語(yǔ)。7、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。8、西藥和中成藥可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具一張?zhí)幏?，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)五種，中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開(kāi)具處方。9、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國(guó)際單位（IU）、單位（U）。10、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過(guò)敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。11、