ICU患者人工氣道的護(hù)理查房

ICU患者人工

氣道的護(hù)理查房黑龍江省醫(yī)院

重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理查房目的通過此次危重患者氣道管理的查房，找出重癥護(hù)理工作中的不足，以利提高護(hù)士觀察病人病情的能力，綜合分析問題，解決問題，總結(jié)經(jīng)驗的能力提高護(hù)士書寫相關(guān)護(hù)理文件的能力有效提高危重患者?？谱o(hù)理的能力不斷提高護(hù)理質(zhì)量、完善護(hù)理工作，達(dá)到使患者身心全面康復(fù)的目標(biāo)患者病例資料回顧*一般資料姓名：陳秀香性別：女年齡：48歲小學(xué)文化水平無業(yè)經(jīng)濟(jì)狀況一般家庭主要成員丈夫女兒入院診斷：甲亢、甲亢性心臟病病人于2009年4月30日入住內(nèi)分泌科病人于2009年5月14日因心跳呼吸驟停轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科患者于05月14日晨，突發(fā)心跳呼吸停止，行心肺復(fù)蘇、電除顫后，心跳呼吸恢復(fù)，意識呈中昏迷狀態(tài)，立即轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療至今。轉(zhuǎn)入時生命體征：

T39.1°CP135次/分

R30次/分BP170/70mmhgSaO298%CVP14cmH2O病人意識呈中昏迷狀態(tài)，四肢肌張力高，氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，給予抗炎、營養(yǎng)支持、器官保護(hù)、促醒、脫水、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂對癥治療,并請相關(guān)專科會診，繼續(xù)甲亢?？浦委煟乐渭谞钕傥Ｏ蠡颊卟±Y料回顧目前患者監(jiān)護(hù)情況意識：淺昏迷診斷：乏氧性腦病生命體征：平穩(wěn)飲食：鼻飼流質(zhì)飲食氣管切開低流量持續(xù)吸氧

白細(xì)胞數(shù)目7.69x109/L，參考范圍：（4-10）x109/L↑急性化膿性感染，尿毒癥，嚴(yán)重?zé)齻?，急性出血等?！《靖腥?、再生障礙性貧血、極度嚴(yán)重感染等。

淋巴細(xì)胞數(shù)目1.3x109/L，參考范圍：（0.8-4.0）x109/L↑百日咳、麻疹、病毒感染等↓細(xì)胞免疫缺陷等病

紅細(xì)胞數(shù)目4.41x1012/L，參考范圍（3.68-5.74）x1012/L↑真性紅細(xì)胞增多癥、代償性紅細(xì)胞增多癥（脫水、肺心病等）↓各種貧血、白血病、手術(shù)后、大量失血等。

血紅蛋白115g/L，參考范圍113-172g/L↑真性紅細(xì)胞增多癥、代償性紅細(xì)胞增多癥（脫水、肺心病等）↓各種貧血、白血病、手術(shù)后、大量失血等。目前檢測化驗值情況目前檢測化驗值情況

項目

化驗值

臨床意義

酸堿度PH7.43參考范圍7.35-7.45>7.45為堿性血癥，<7.35為酸性血癥。*單憑此項指標(biāo)不能區(qū)分代謝性還是呼吸性酸堿失衡。

二氧化碳分壓

Pco25.6參考范圍35-45mmhg(4.65-5.98Kpa)Pco2是酸堿平衡中反映呼吸性因素的指標(biāo)，當(dāng)Pco2>45mmhg時，說明肺泡通氣不足，有co2潴留；<35時，說明通氣過度，co2排出過多。

實際碳酸氫鹽

HCO327.9參考范圍21.4-27.3mmol/L指血漿中實測HCO3含量，同時受呼吸和代謝雙重影響。

標(biāo)準(zhǔn)堿剩余BE3.6參考范圍0±3mmol/L是反映代謝性酸堿紊亂的重要指標(biāo)，不受呼吸干擾。正值—代謝性堿中毒，負(fù)值—代謝性酸中毒。生化系列照片目前檢測化驗值情況化驗項目化驗值臨床意義尿素氮7.90mmol/L參考范圍（3.2-7.1）mmol/L↑可見于1.腎前因素或全身性疾?。喝缂毙源蟪鲅斐傻脱獕汉托菘恕⒚撍Y等。2.腎臟疾?。喝缂毙阅I小球腎炎、腎功能衰竭等。3.腎后因素：尿路結(jié)石、前列腺肥大、尿路狹窄等?！梢娪谥匕Y肝炎、中毒性感言、肝硬化等。肌酐222.20mmol/L參考范圍（50-106）mmol/L↑可見于1.嚴(yán)重的腎功能損害或尿液排泄障礙：如急、慢性腎炎，腎功能衰竭、尿潴留、尿毒癥等。2.流行性出血熱少尿期。3.巨人癥、肢端肥大癥等?！梢娪诩∪饬繙p少、白血病、多尿等。乳酸脫氫酶1644.00u/L參考范圍（313-618)u/L↑可見于1.急性心肌梗死2.原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌等3.血液?。喝绨籽?、貧血、惡性淋巴瘤等。4.肌營養(yǎng)不良、胰腺炎、肺梗死等.正常生理情況下，新生兒較成人高2倍，隨著年齡的增長其值逐漸降低，至14歲時恒定。血清鈉136.50mmol/L參考范圍（137-145）mmol/L↑可見于1.嚴(yán)重脫水、大量出汗、高熱、燒傷等2.腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、原發(fā)及繼發(fā)性醛固酮增多癥等。3.過多補(bǔ)鈉且伴有腎功能不全。↓1.胃腸失鈉2.腎臟失鈉3.抗利尿激素過多等

4.嚴(yán)重肝病、肝硬化目前檢測化驗值情況

治療計劃1保證患者各項生命體征及血流動力學(xué)穩(wěn)定2維持患者正常通氣氧合3抗感染對癥治療4擴(kuò)容維持水電解質(zhì)平衡5預(yù)防并發(fā)癥6營養(yǎng)支持護(hù)理計劃1嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征2保持氣道通常3嚴(yán)格無菌操作做好基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防感染4檢測酸堿值及電解質(zhì)5壓瘡的預(yù)防護(hù)理6胃腸營養(yǎng)護(hù)理ICU治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)護(hù)理問題氣體交換受損感染的風(fēng)險壓瘡的風(fēng)險軀體移動障礙四肢攣縮胃潴留便秘

嚴(yán)密監(jiān)測病人呼吸指證、按時給予吸痰、氣道濕化、保持呼吸道通暢、血?dú)夥治鰳?biāo)本準(zhǔn)確，及時報告醫(yī)生血?dú)夥治鼋Y(jié)果、30-45度臥位護(hù)理氣體交換受損使用氣墊床，及軟墊保護(hù)兩小時翻身按需給予扣背體療保持床單位整潔、干燥、無屑、舒適保持病人皮膚清潔干燥康復(fù)科被動關(guān)節(jié)運(yùn)動四肢循環(huán)驅(qū)動

人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。這一技術(shù)能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管

經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣：是搶救呼吸衰竭最常用的手段。經(jīng)口氣管插管由于患者耐受性差、口腔護(hù)理較困難，故僅適用于神志不輕或昏迷患者急救，插管留置時間一般不超過3天。。

經(jīng)鼻氣管插管：因不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者較易接受，可在清醒狀態(tài)下進(jìn)行，且容易固定，口腔護(hù)理方便氣管插管前的準(zhǔn)備房間準(zhǔn)備：準(zhǔn)備單人房間，便于管理、搶救和治療。室內(nèi)給予通風(fēng)，清除表面塵埃

物品準(zhǔn)備：ICU應(yīng)備有氣管插管包,

包括直接喉鏡、各種型號的氣管插管、導(dǎo)引鋼絲、插管鉗、牙墊、石蠟油、紗布、寬膠布、吸痰管、手套、注射器、面罩及人工呼吸器等。另外需準(zhǔn)備負(fù)壓吸引器、中心負(fù)壓吸引及氧療設(shè)施?；颊叩臏?zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管，取出假牙，清醒患者給予必要的心理護(hù)理。如患者煩躁，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時可給予肌松劑，約束患者的雙上肢氧氣和負(fù)壓處于被用狀態(tài)選擇型號合適的氣管插管，石蠟油潤滑氣管插管，氣管插管過聲門后協(xié)助拔出導(dǎo)引鋼絲，放置牙墊，固定氣管插管。給予鼻導(dǎo)管吸氧后呼吸機(jī)輔助呼吸。

氣管插管過程中的配合

操作步驟：

1.患者仰臥位，清除口腔內(nèi)假牙、血塊及分泌物等異物后，頭

部充分后仰，使口、咽、喉三點(diǎn)呈一直線。

2.左手持喉鏡，右手將患者上、下齒分開，將喉鏡葉片沿口腔右頰側(cè)置入，將舌體推向左側(cè)，即可見到懸雍垂。再繼續(xù)進(jìn)人，即可見到會厭，把喉鏡向上提起，不得以牙齒當(dāng)支點(diǎn)，并挑起會厭，充分暴露聲門。

3.右手持氣管導(dǎo)管，對準(zhǔn)聲門，插入3～5cm（氣囊越過聲門即可）。如有管芯，立即撥出，向?qū)Ч軞饽覂?nèi)注入空氣5～7m1。

4.連接筒易呼吸器，擠壓呼吸器氣囊，并雙肺聽診，如有呼吸音，立即退出喉鏡，放入牙墊，用膠布將氣管導(dǎo)管與牙墊固定。亦可連接呼吸機(jī)及氧氣。

一種是先用兩條長膠布固定好氣管插管和牙墊,并交叉于患者的面部。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應(yīng)密切觀察并及時更換。另一種是現(xiàn)在常用的使用的氣管插管固定器，即方便又省事。應(yīng)避免氣管插管隨呼吸運(yùn)動而損傷氣管、鼻腔粘膜氣管插管的固定方法：

氣管插管的深度成年男子為23-25cm,女子為21-23cm?？山?jīng)x線或纖維支氣管鏡證實位置。導(dǎo)管插入氣道固定后，應(yīng)定時檢查并記錄深度——即外留長度，每班交接。若以后外留部分變長說明導(dǎo)管有部分脫出，外留部分變短說明有下滑，應(yīng)及時復(fù)位。調(diào)整氣管插管深度時先抽出氣囊內(nèi)氣體，再移動氣管插管，深度合適后再將氣囊充氣。氣管插管的深度：心理護(hù)理：氣管插管雖然是有效的搶救手段，但畢竟是有創(chuàng)傷性的，患者或家屬會對插管后導(dǎo)致的一系列問題，如不能發(fā)音和說話、無法自行咳痰、要靠人工吸痰等問題感到極度焦慮和恐懼，應(yīng)在插管前就向患者及家屬做好解釋工作，講明這些變化只是暫時性的，拔管后一切功能將恢復(fù)。在插管期間，護(hù)士做好患者的心理護(hù)理，采用一切盡可能簡單、易理

解的交流方式，如非語言交

流方式：手勢、寫字板等，

讓患者盡量表達(dá)其感受，護(hù)

士應(yīng)及時滿足其要求。口腔護(hù)理：經(jīng)鼻氣管插管患者的口腔護(hù)理較容易進(jìn)行。經(jīng)口氣管插管時，由于患者無法有效吞咽，口腔分泌物較多。經(jīng)口氣管插管時用棉球進(jìn)行口腔擦拭，護(hù)理前檢查氣囊壓力，確定氣道無漏氣。將頭偏向一側(cè)，反復(fù)數(shù)次擦拭，直到口腔清潔無異味?？谇蛔o(hù)理的液體常采用

生理鹽水、2%碳酸氫

鈉或口泰漱口液。拔管：拔管前應(yīng)消除患者的心理負(fù)擔(dān)，取得患者的配合。提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲備，徹底清除氣道及口鼻腔分泌物，將無菌吸痰管插入人工氣道內(nèi)，一邊抽吸痰液一邊快速將氣囊放氣，拔除氣管插管，立即遵醫(yī)囑給以NS10ml加甲強(qiáng)龍40mg或者是地塞米松10mg靜推，預(yù)防喉頭水腫。床邊備急救設(shè)備，拔管后清潔口腔，協(xié)助排痰，密切觀察患者生命體征。一旦出現(xiàn)缺氧，應(yīng)立即處理，必要時可再次插管。氣管切開當(dāng)需要較長時間行機(jī)械通氣或短時間內(nèi)不能拔除氣管插管時，應(yīng)選擇氣管切開氣管切開術(shù)前準(zhǔn)備

房間的準(zhǔn)備：同氣管插管?；颊叩臏?zhǔn)備：清醒的患者應(yīng)心理護(hù)理，取得患者的配合，告知患者氣管切開較氣管插管舒適，易于耐受，可以吞咽、進(jìn)食。物品的準(zhǔn)備：應(yīng)準(zhǔn)備氣管切開專用包，負(fù)壓吸引器，吸痰管，搶救物品，氧氣和氣管切開套管等。選擇合適的氣管切開套管。

室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右。可采用的地面灑水、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80％。病室及床單位:

氣管切開套管的固定：準(zhǔn)備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶松緊度以容納一個手指為宜。過松易致脫管甚至意外拔管，過緊容易導(dǎo)致患者不適，。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。氣管切口應(yīng)保持清潔干燥，尤其是導(dǎo)管與周圍皮膚的皺褶處應(yīng)仔細(xì)清潔、消毒。氣管切口處無菌敷料的更換頻率，應(yīng)一般每日更換2-3次，若被血液、痰液污染或潮濕時隨時更換。氣管切口局部護(hù)理：注意創(chuàng)口及套管內(nèi)有無出血，有無皮下氣腫、血腫。切觀察切口周圍皮膚有無紅腫、濕疹、出血等情況，必要時切口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，用以指導(dǎo)用藥。不進(jìn)行機(jī)械通氣時，氣管切開管口應(yīng)防止灰塵、異物吸入，并改善吸入氣體的濕度，遵醫(yī)囑每日四次超聲霧化。病情穩(wěn)定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩(wěn)，無憋氣感、血?dú)夥治鲋蠵aO2和Sao2達(dá)到滿意時，即可拔除氣管切開管。拔管指證：拔管后切口給予換藥，用蝶形膠布拉緊并覆蓋創(chuàng)面。每日局部換藥1-2次，避免感染，拔管后密切觀察患者生命體征變化。建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕喪失，纖毛運(yùn)動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道管理的關(guān)鍵

，，人工氣道的濕化氣道濕化的方法主要是：呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置現(xiàn)代多功能呼吸機(jī)上都有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器。呼吸機(jī)的加溫濕化器是利用將水加溫至一定溫度后產(chǎn)生蒸汽的原理：

使吸入的氣體被加溫，并利用水蒸氣的作用達(dá)到使呼吸道濕化的目的。機(jī)械通氣時，濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜

人工氣道的濕化霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留，提示感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度，可適當(dāng)減少滴入量和次數(shù)Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時采取措施

人工氣道阻塞氣道濕化不足或吸引不充分會引起

人工氣道阻塞

它可嚴(yán)重影響通氣的效果，導(dǎo)致通氣不足和二氧化碳潴留

患者表現(xiàn)為煩躁不安、出汗、呼吸困難、紫紺甚至意識喪失等。

所以我們在護(hù)理中應(yīng)注意：

做好人工氣道的濕