成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南(1)2課件

2016成人危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療與評(píng)估指南解讀慈溪市人民醫(yī)院

孫勤指南截屏2009年版的12個(gè)章節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的合理選擇輔助療法腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和療效最大化肺衰竭腎衰竭肝衰竭急性胰腺炎生命終末期的營(yíng)養(yǎng)療法2016年版更新為18個(gè)章節(jié)營(yíng)養(yǎng)評(píng)定腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用法腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的用量和耐受性監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的合理選擇輔助療法腸外營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)腸外營(yíng)養(yǎng)的指征和療效最大化肺衰竭腎衰竭肝衰竭急性胰腺炎外科各論膿毒癥外科大手術(shù)后慢性重癥患者肥胖重癥患者生命終末期的營(yíng)養(yǎng)療法A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具能否鑒別哪些患者最可能從營(yíng)養(yǎng)治療中獲益？建議對(duì)所有入ICU的患者，如果預(yù)期自主攝食不足時(shí)，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益的可能性最大。評(píng)估工具：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002無(wú)法稱(chēng)體重的患者血清白蛋白<35g/L，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為3分無(wú)法站立嚴(yán)重胸腹水無(wú)法得到準(zhǔn)確BMI者無(wú)肝腎功能明顯異常NUTRIC評(píng)分量表（無(wú)IL-6版）A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估確定成年危重病患者估計(jì)熱量需求的最佳方法是什么？如果有條件且不影響測(cè)量準(zhǔn)確性的因素時(shí)，建議應(yīng)用間接能量測(cè)定(間接測(cè)熱法，indirectcalorimetry，IC)確定能量需求。當(dāng)沒(méi)有IC時(shí)，我們建議使用已發(fā)表的預(yù)測(cè)公式或基于體重的簡(jiǎn)化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求。A營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨(dú)監(jiān)測(cè)提供的蛋白質(zhì)量？建議連續(xù)評(píng)估蛋白質(zhì)供給的充分性。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)什么時(shí)候開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持？推薦危重癥患者如果無(wú)法保證自主攝入，于24-48h內(nèi)啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)如何進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持？對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重癥患者，相對(duì)腸外營(yíng)養(yǎng)我們建議使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重癥患者開(kāi)始EN前是否要有胃腸蠕動(dòng)的證據(jù)？B3--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于大多數(shù)的MICU與SICU患者，盡管在啟動(dòng)EN時(shí)，需要對(duì)胃腸道蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動(dòng)的體征。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇胃營(yíng)養(yǎng)還是空腸營(yíng)養(yǎng)？B4a-對(duì)于反流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)患者或者對(duì)經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，我們推薦營(yíng)養(yǎng)管路盡量放置于下段胃腸道。（證據(jù)質(zhì)量中至高）B4b-根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于大多數(shù)危重癥患者，是可以接受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的。B啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)于成年危重病患者，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)EN是否安全？B5--根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)受影響或者不穩(wěn)定的患者，暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，直到患者充分復(fù)蘇或者穩(wěn)定。對(duì)于處于血管活性藥物撤除過(guò)程中的危重癥患者，啟動(dòng)或者再啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要謹(jǐn)慎C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無(wú)需營(yíng)養(yǎng)支持治療？建議那些營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較低及基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況正常、疾病較輕（例如NRS-2002≤3或

NUTRIC評(píng)分≤

5）的患者，即使不能自主進(jìn)食，住ICU的第一周內(nèi)不需要特別給予營(yíng)養(yǎng)治療。C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng)

(trophicEN)？對(duì)于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預(yù)期機(jī)械通氣時(shí)間≥

72小時(shí)的患者，我們推薦給予滋養(yǎng)型或充分的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，這兩種營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充策略對(duì)患者住院第一周預(yù)后的影響并無(wú)差異。（證據(jù)質(zhì)量：高）急性呼吸衰竭機(jī)械通氣患者，早期低量與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的隨機(jī)對(duì)照研究研究設(shè)計(jì)共200例預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間72小時(shí)以上的急性呼吸衰竭患者參與該研究（隨機(jī)化、開(kāi)放標(biāo)簽研究）早期低量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（10ml/小時(shí)）98例早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組102例前6天能量供給有顯著差異目標(biāo)熱卡的15.8%±11%/day目標(biāo)熱卡的74.8%±38.5%/day前6天觀察指標(biāo)腹瀉發(fā)生率胃儲(chǔ)留發(fā)生率研究結(jié)束（28天）終點(diǎn)指標(biāo)非機(jī)械通氣治療天數(shù)院內(nèi)死亡率第7天起兩組能量供給相似兩組能量供給在前6天有顯著差異研究結(jié)論急性呼吸衰竭機(jī)械通氣的患者，給予早期低量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，與早期全量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者相比，臨床預(yù)后情況相似，但前組患者胃腸道不耐受的發(fā)生率較低C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標(biāo)喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長(zhǎng)時(shí)間達(dá)到目標(biāo)量？建議具有高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（如：NRS-2002>5或不考慮IL-6情況下NUTRIC評(píng)分≥5）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)在24–48小時(shí)達(dá)到并耐受目標(biāo)喂養(yǎng)量；監(jiān)測(cè)再喂養(yǎng)綜合征。爭(zhēng)取于48–72小時(shí)提供>80%預(yù)計(jì)蛋白質(zhì)與能量供給目標(biāo)，從入院第一周的EN中獲益。C腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量蛋白質(zhì)供給量對(duì)成年危重病患者臨床結(jié)局有何不同影響？建議充分的（大劑量的）蛋白質(zhì)供給。蛋白質(zhì)需求預(yù)計(jì)為1.2–2.0g/kg（實(shí)際體重）/天，燒傷或多發(fā)傷患者對(duì)蛋白質(zhì)的需求量可能更高（見(jiàn)M和P部分）。如何監(jiān)測(cè)成年危重病患者EN耐受性？建議應(yīng)每日監(jiān)測(cè)EN耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)的醫(yī)囑，以免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠GRV是否應(yīng)當(dāng)作為接受EN的ICU患者監(jiān)測(cè)誤吸的指標(biāo)？建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。對(duì)于仍然監(jiān)測(cè)GRV的ICU，應(yīng)當(dāng)避免在GRV<500ml且無(wú)其他不耐受表現(xiàn)（見(jiàn)D1部分）時(shí)中止EN。D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？我們推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以提高實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)的比例。（證據(jù)質(zhì)量：中至高）我們建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠建議對(duì)接受EN的患者，應(yīng)當(dāng)評(píng)估其誤吸風(fēng)險(xiǎn)，并主動(dòng)采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者（見(jiàn)B部分），建議改變喂養(yǎng)層級(jí)，放置幽門(mén)后喂養(yǎng)通路。（證據(jù)質(zhì)量：中至高）對(duì)于高?；颊呋虿荒苣褪芙?jīng)胃單次輸注EN的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠?qū)τ谡`吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議一旦臨床情況允許，即給予藥物促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，如促動(dòng)力藥物。建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30。-45。，每日2次使用氯己定進(jìn)行口腔護(hù)理。D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠在ICU中，替代指標(biāo)能否判斷是否發(fā)生誤吸？建議無(wú)論食物藍(lán)染或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標(biāo)記物。也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測(cè)誤吸。D耐受性監(jiān)測(cè)及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否足夠如何評(píng)估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動(dòng)中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時(shí)查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委?。E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分危重病患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？建議ICU患者開(kāi)始EN時(shí)選擇標(biāo)準(zhǔn)多聚體配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。我們建議MICU的危重病患者應(yīng)避免常規(guī)使用各種特殊配方制劑，SICU患者應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用疾病專(zhuān)屬配方制劑。E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能否影響ICU危重病患者的臨床結(jié)局？建議在MICU不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（精氨酸及其他藥物，包括二十碳五烯酸[EPA]、二十二碳六烯酸[DHA]、谷氨酰胺與核苷酸）。上述制劑可用于顱腦創(chuàng)傷與SICU的圍術(shù)期患者。E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分ALI或ARDS患者是否需要使用含魚(yú)油(FOs)、琉璃苣油與抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方？有關(guān)ARDS與嚴(yán)重ALI患者使用含有抗炎作用的脂肪（例如ω-3FOs，琉璃苣油）及抗氧化劑的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，目前臨床資料相互矛盾，因此我們不做任何推薦。E選擇合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組分成年危重病患者應(yīng)用含可溶性纖維或短肽配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的指征是什么？建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。對(duì)于腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動(dòng)力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。對(duì)于持續(xù)性腹瀉、可疑吸收不良、腸缺血或纖維耐受不佳的患者，我們建議使用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方。F輔助治療是否血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的ICU患者均需在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方基礎(chǔ)上添加纖維素？合并腹瀉的重癥患者，是否應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)配方基礎(chǔ)上添加纖維素作為輔助治療？建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可考慮添加發(fā)酵性可溶性纖維（如低聚果糖[FOSs],菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時(shí)內(nèi)分次給予。F輔助治療益生菌是否有益于重癥患者？是否會(huì)對(duì)危重癥患者造成傷害？雖然在綜合ICU患者中使用被研究過(guò)的益生菌種及菌株似乎是安全的，但也僅限用于那些RCT研究證實(shí)安全且有益預(yù)后的內(nèi)外科患者，目前尚不能做出在整個(gè)ICU人群中常規(guī)使用益生菌制劑。F輔助治療補(bǔ)充抗氧化劑與微量元素對(duì)危重病患者的預(yù)后會(huì)有影響嗎？對(duì)于需要特殊營(yíng)養(yǎng)治療的重癥患者，我們建議依據(jù)報(bào)道的安全劑量補(bǔ)充抗氧化維生素與微量元素。建議腸內(nèi)補(bǔ)充谷氨酰胺不應(yīng)納入危重癥患者EN的常規(guī)處方中。（證據(jù)質(zhì)量：中）G腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的成年危重病患者，何時(shí)應(yīng)開(kāi)始PN？對(duì)于低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≤3或NUTRIC評(píng)分≤5）、不適宜早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、且入ICU7天仍不能保證經(jīng)口攝食量的患者，7天后給予PN支持。G腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重病患者，何時(shí)開(kāi)始PN？根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，確定存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（如：NRS-2002≥5或NUTRIC評(píng)分≥6）或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者，如果EN不可行，我們建議入ICU后盡早開(kāi)始PN。無(wú)論低或高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7-10天，如果經(jīng)EN攝入能量與蛋白質(zhì)量仍不足目標(biāo)的60%，我們推薦應(yīng)考慮給予補(bǔ)充型PN。在開(kāi)始EN7天內(nèi)給予補(bǔ)充型PN，不僅不能改善預(yù)后，甚至可能有害。（證據(jù)質(zhì)量：中）N膿毒癥根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，一旦復(fù)蘇完成且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，我們建議應(yīng)當(dāng)在診斷嚴(yán)重全身性感染或感染性休克后24-48小時(shí)內(nèi)給予EN治療。在嚴(yán)重全身性感染或感染性休克的急性期，無(wú)論營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度如何，我們不建議給予完全PN，或在早期EN的同時(shí)添加補(bǔ)充性PN。目前不能作出關(guān)于硒、鋅和氧化劑在膿毒癥中使用的證據(jù)。（證據(jù)級(jí)別：中）建議提供營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)（定義為10-20千卡/小時(shí)或高達(dá)500千卡/天）始于膿毒癥的早期，若耐受，則在24-48小時(shí)達(dá)到>80%第一周的目標(biāo)量。建議補(bǔ)充蛋白質(zhì)1.2-2g/kg/d。建議免疫調(diào)節(jié)配方不能用于嚴(yán)重膿毒癥患者（證據(jù)級(jí)別：中）O大手術(shù)后建議對(duì)所有ICU術(shù)后患者常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議如果EN可行，術(shù)后24小時(shí)應(yīng)使用EN。對(duì)于需要EN治療的SICU術(shù)后患者，建議常規(guī)給予免疫調(diào)節(jié)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（含精氨酸與魚(yú)油）。建議對(duì)于大多數(shù)困難術(shù)后患者，如頑固性腸梗阻、腸吻合、開(kāi)放性腹部損傷和需要升壓藥維持血流動(dòng)力學(xué)的患者，給予EN每個(gè)患者應(yīng)根據(jù)安全性和臨床判斷行個(gè)體化處理。O大手術(shù)后術(shù)后ICU患者何時(shí)應(yīng)用PN？根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，我們建議開(kāi)始使用PN（僅當(dāng)預(yù)計(jì)PN治療≥

7天時(shí)）。除非患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，PN不應(yīng)在術(shù)后立即開(kāi)始，而應(yīng)延遲至5-7天后開(kāi)始。O大手術(shù)后根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，對(duì)于上消化道大手術(shù)且不能接受EN的患者，我們建議開(kāi)始使用PN（僅當(dāng)預(yù)計(jì)PN治療≥

7天時(shí)）。除非患者存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，PN不應(yīng)在術(shù)后立即開(kāi)始，而應(yīng)延遲至5-7天后開(kāi)始。建議在啟動(dòng)術(shù)后進(jìn)食時(shí)，可進(jìn)食能耐受的固體食物，不必以清質(zhì)流質(zhì)作為術(shù)后第一餐。P慢性危重病如何管理慢性危重病患者的營(yíng)養(yǎng)治療？根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，我們建議慢性危重病患者（定義為那些因持續(xù)存在器官功能不全需要住ICU>21天的患者）給予積極高蛋白質(zhì)EN治療，且如有可能，應(yīng)制訂抗阻力功能鍛煉計(jì)劃。Q肥胖患者的危重病Q1、建議對(duì)于無(wú)法維持自主進(jìn)食的ICU內(nèi)肥胖患者，建議入住ICU后24-48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)ENQ2、根據(jù)專(zhuān)家共識(shí)，建議對(duì)ICU肥胖患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，除所有ICU患者的常規(guī)指標(biāo)外，我們建議重視代謝綜合征的生物標(biāo)志物，評(píng)價(jià)合并癥，并確定炎癥反應(yīng)狀態(tài)。Q3、建議ICU內(nèi)肥胖患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估時(shí)，需要關(guān)注肥胖導(dǎo)致相關(guān)心血管事件和死亡率增加的情況。Q4、建議ICU內(nèi)肥胖患者可行高蛋白低熱量喂養(yǎng)，從而保持無(wú)脂體重，動(dòng)員儲(chǔ)存的脂肪，并使過(guò)度營(yíng)養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥最小化。Q肥胖患者的危重病Q5、建議對(duì)于所有等級(jí)的肥胖患者，EN目標(biāo)不要超過(guò)間接測(cè)熱法得出的預(yù)計(jì)需要量的65-70%。如果間接測(cè)熱法不可用，建議使用以體