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主講:李志軍電話:60578701營(yíng)區(qū)診斷學(xué)病歷書(shū)寫與診斷方法內(nèi)科教研室門診部李志軍附屬醫(yī)院

關(guān)于“寫”的感想認(rèn)真規(guī)范科學(xué)充實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)我雖然從醫(yī)六十多年,至今不敢忘記“戒慎恐懼”四個(gè)字。病人把生命都交給了我們,我們?cè)跄懿桓械娇謶帜??怎么能不用戒驕戒躁、謙虛謹(jǐn)慎的態(tài)度對(duì)待呢?

——內(nèi)科專家張孝騫要成為醫(yī)生的那一刻,我們的身上已經(jīng)掛上了一條看不見(jiàn)的鎖鏈,讓我們背負(fù)一生。

——法國(guó)胸科醫(yī)學(xué)之父雷涅克

醫(yī)患糾紛的觸礁點(diǎn)

——病歷書(shū)寫的幾大誤區(qū)案例1:2002年3月8日,14歲的余小麗(化名)因惡心、嘔吐等癥狀到某醫(yī)院就診,被醫(yī)院診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。經(jīng)過(guò)醫(yī)院奮力搶救無(wú)效后死亡?;颊呒覍僬J(rèn)為醫(yī)院在搶救其女兒的過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò),理應(yīng)賠償。在交涉無(wú)果的情況下,把該醫(yī)院告到法院。經(jīng)鑒定,醫(yī)院在這一事件中并不構(gòu)成醫(yī)療事故,卻因不規(guī)范病歷被法院認(rèn)定對(duì)病人家屬造成精神損害,被判決承擔(dān)1.7萬(wàn)余元的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償責(zé)任。案例2:2005年4月,37歲的劉女士來(lái)到某醫(yī)院。經(jīng)初步檢查為陳舊性宮外孕形成腹部包塊,在隨后的外科醫(yī)生實(shí)施手術(shù)過(guò)程中,發(fā)現(xiàn)是因輸卵管和卵巢粘連在一起形成包塊,結(jié)果醫(yī)生在將包塊(包括輸卵管和卵巢)完全切除后,卻沒(méi)有將切除卵巢一事記載在病歷書(shū)上。劉女士病愈半年后,在一次B超檢查中,她發(fā)現(xiàn)自己的卵巢消失了,便到該院查閱病歷,發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的病歷記錄上沒(méi)有相關(guān)記錄。經(jīng)過(guò)調(diào)查核實(shí)后,劉女士一紙?jiān)V狀將該院告上法庭。病歷是法定的醫(yī)療文書(shū)。在醫(yī)療糾紛的處理過(guò)程中,病歷對(duì)醫(yī)療過(guò)程的評(píng)價(jià)、判定;對(duì)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益的保護(hù)均起著重要的作用。但在發(fā)生醫(yī)療糾紛的案例中,由于醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫不規(guī)范,只注重形式上的病歷,忽略了病歷書(shū)寫規(guī)范的要求。使病歷這一重要的書(shū)證,失去了應(yīng)有的作用。

所以我們要:……嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范科學(xué)充實(shí)認(rèn)真行醫(yī)如臨深淵,如履薄冰。病人把最寶貴的生命交給了醫(yī)院,醫(yī)務(wù)人員在工作中稍一粗心大意,就有可能致人傷殘,甚至危及生命。所以醫(yī)療工作不能有半點(diǎn)馬虎和輕率。

——內(nèi)科專家張孝騫無(wú)知與不經(jīng)心是多么柔軟、舒適和安全的枕頭,一個(gè)設(shè)計(jì)精良的腦袋可在其上高枕無(wú)憂。有了嚴(yán)謹(jǐn)、認(rèn)真的態(tài)度,我們還需要……嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真規(guī)范科學(xué)充實(shí)國(guó)家衛(wèi)生部網(wǎng)站2月4日發(fā)出通知,要求從2010年3月1日起,在全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》,于2002年頒布的《病歷書(shū)寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號(hào))同時(shí)廢止。

病歷書(shū)寫病歷的種類

門診病歷初診病歷復(fù)診病歷

住院病歷首次住院病歷再次住院病歷

傳統(tǒng)病歷目前臨床上常用的病歷表格病歷

單一病種或特殊科室不同的病歷編寫有著不同的要求,不管是何種類型的病歷其基本要求是:時(shí)間概念要清楚,病史內(nèi)容要真實(shí),體征描述要得當(dāng),醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)要準(zhǔn)確,編寫的邏輯思維要嚴(yán)密,診斷與臨床資料所提供的依據(jù)要統(tǒng)一,語(yǔ)言表達(dá)要言簡(jiǎn)意明。病歷書(shū)寫的基本規(guī)則和要求醫(yī)療教學(xué)科研法律病歷書(shū)寫的基本規(guī)則和要求(一).病歷編寫的重要意義:病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人患病經(jīng)過(guò)和治療情況所作的文字記錄,是醫(yī)護(hù)人員在診療工作中的一份全面記錄和總結(jié),是醫(yī)生診斷和治療疾病和預(yù)防措施的依據(jù),是總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)、充實(shí)教學(xué)內(nèi)容和進(jìn)行科研的很有價(jià)值重要資料,同時(shí)還為醫(yī)療事故的處理提供真實(shí)可靠的素材。完整的病歷可以深刻體現(xiàn)出醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的高低。因此,為了提高病歷質(zhì)量,必須有一項(xiàng)科學(xué)、務(wù)實(shí)、規(guī)范、創(chuàng)新的法規(guī)文本作指導(dǎo),《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》就為病歷規(guī)范書(shū)寫提供了標(biāo)準(zhǔn)。閱讀一份嚴(yán)謹(jǐn)、充實(shí)的病歷,如讀一本好書(shū)編寫一份完整、真實(shí)而規(guī)范的病歷是每位醫(yī)生應(yīng)該掌握的臨床基本技能之一,也是評(píng)價(jià)醫(yī)生實(shí)際工作能力的一項(xiàng)重要的參考內(nèi)容。從另一方面來(lái)講,病歷也是醫(yī)生實(shí)際工作能力和業(yè)務(wù)水平的體現(xiàn)和證據(jù),因此,醫(yī)生應(yīng)該熟練掌握這項(xiàng)臨床基本技能。聞香識(shí)女;看病歷,識(shí)醫(yī)生1.病歷書(shū)寫要及時(shí),入院病歷一般在入院第二天查房前完成,最遲不超過(guò)病人入院后24小時(shí),入院記錄(首次病程記錄8小時(shí))應(yīng)在當(dāng)天完成。(二).病歷編寫的基本要求:2.病歷內(nèi)容要真實(shí),完整、準(zhǔn)確,重點(diǎn)突出,條理清楚,語(yǔ)句通順,文字精練,字跡工整,標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確,不得隨意涂改。3.病歷格式要規(guī)范,一律按規(guī)定格式書(shū)寫。4.病歷及各種記錄單內(nèi)的每一個(gè)項(xiàng)目都必須填寫完整,不得遺漏。(二).病歷編寫的基本要求:

5.審閱嚴(yán)格,修改規(guī)范實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫病歷要求。

6.法律意識(shí),尊重權(quán)利在病歷書(shū)寫中應(yīng)注意體現(xiàn)患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。醫(yī)患溝通(診治方案、術(shù)前談話簽字、重要治療前的溝通、簽字)。

住院病歷病史一般項(xiàng)目主訴及現(xiàn)病史既往史個(gè)人史婚姻史月經(jīng)生育史家族史體格檢查生命體征一般狀況頭頸部胸部(肺、心)腹部脊柱四肢神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查結(jié)果病歷摘要初步診斷醫(yī)師簽名病歷書(shū)寫種類、格式與內(nèi)容一(一)入院病史的收集1.一般項(xiàng)目

姓名,性別,年齡,婚姻,民族,籍貫,可靠程度等。填寫要求:

(1)年齡要寫明“歲”,嬰幼兒應(yīng)寫“月”或“天。(2)職業(yè)應(yīng)寫明具體工作類別,如車工、待業(yè)、教師、工會(huì)干部等,不能籠統(tǒng)地寫為工人、干部。(3)地址:農(nóng)村要寫到鄉(xiāng)、村,城市要寫到街道門牌號(hào)碼。(4)入院時(shí)間、記錄時(shí)間要注明幾時(shí)幾分。(5)病史敘述者:成年患者由本人敘述;小兒或神志不清者要寫明代訴人姓名及與患者的關(guān)系等。(一)入院病史的收集2.主訴(1)主訴是指患者入院就診的主要癥狀、體征及其發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)或程度、部位等,根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了,一般以不超過(guò)20字為宜。(2)不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容(確無(wú)癥狀者例外)。主訴多于一項(xiàng)時(shí),可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出。3.現(xiàn)病史現(xiàn)病史是病史中的主體部分。圍繞主訴,按癥狀出現(xiàn)的先后,詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過(guò)和診療情況。其內(nèi)容主要包括:

主訴舉例(判斷正誤):①低熱﹑咳嗽2年,咯血3天;②多尿﹑多飲﹑多食5年,伴視物模糊半年;③關(guān)節(jié)疼痛10年,心悸8年,雙下肢腫;④咳嗽﹑咯痰10年,雙下肢腫5天,心悸3年;⑤患糖尿病3年。(一)入院病史的收集——現(xiàn)病史(1)起病時(shí)間、緩急,可能的病因和誘因(必要時(shí)包括起病前的一些情況)。(2)主要癥狀(或體征)出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度及其演變過(guò)程。(3)伴隨癥狀的特點(diǎn)及變化,對(duì)具有鑒別診斷意義的重要陽(yáng)性和陰性癥狀(或體征)亦應(yīng)加以說(shuō)明。(4)對(duì)患有與本病有關(guān)的慢性病者或舊病復(fù)發(fā)者,應(yīng)著重了解其初發(fā)時(shí)的情況和重大變化以及最近復(fù)發(fā)的情況。(5)發(fā)病以來(lái)曾在何處做何種診療(包括診療日期,檢查結(jié)果,用藥名稱及其劑量、用法,手術(shù)方式,療效等)。(6)與本科疾病無(wú)關(guān)的未愈仍需診治的其他科重要傷病,應(yīng)另段敘述。(7)發(fā)病以來(lái)的一般情況,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、體力和體重的變化等。例如:現(xiàn)病史(1)起病的時(shí)間及緩急。(2)咳嗽:性質(zhì),發(fā)生與加劇的時(shí)間,氣候變化對(duì)癥狀的影響,體位改變與咳嗽、咳痰的關(guān)系,持續(xù)的時(shí)間。(3)咳痰:性質(zhì)、24小時(shí)量、粘稠度、顏色及氣味。(4)咯血:量和顏色,持續(xù)時(shí)間。(5)呼吸困難:性質(zhì)、程度及出現(xiàn)的時(shí)間。(6)胸痛:部位、性質(zhì),與呼吸、咳嗽和體位的關(guān)系。(7)有無(wú)畏寒、發(fā)熱、食欲不振和體重減輕等。過(guò)去史、個(gè)人史有無(wú)吸煙嗜好(吸煙的時(shí)間長(zhǎng)短及每天幾支)、過(guò)敏性疾病、結(jié)核病接觸史和有害粉塵吸入史。體格檢查呼吸內(nèi)科病歷

4.既往史(過(guò)去史)(pasthistory)記錄從出生到此次患病以前的情況,包括:①過(guò)去一般健康情況;是否體弱多?。縿趧?dòng)力如何?②傳染病史、地方病史、寄生蟲(chóng)病史;③預(yù)防接種及傳染病接觸史;④外傷及手術(shù)史;⑤過(guò)敏史;⑥系統(tǒng)回顧。

5.個(gè)人史(personalhistory)

①社會(huì)經(jīng)歷;②職業(yè)及工作條件;③習(xí)慣與嗜好;④情志狀態(tài)與冶游史;⑤月經(jīng)史;⑥婚姻史;⑦生育史。6.家族史(familyhistory)

記錄直系親屬(父母、兄弟姐妹、子女)的健康情況和疾病情況。

輔助檢查

——————————————————————————————————————————————————(包括入院前在門診、急診室或入院后24小時(shí)內(nèi)所作的檢查結(jié)果:血、尿、糞三大常規(guī)及其它重要輔助檢查結(jié)果)。摘要病人姓名、性別、年齡、職業(yè)。因————于××年×月×日入院?,F(xiàn)病史摘要——————。既往史、個(gè)人史、家族史中的重要部分——————。查體中的陽(yáng)性體征及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。主要輔助檢查結(jié)果。

入院診斷

1.———————。

2.———————。

3.———————。

××××××住院病歷種類、格式與內(nèi)容二病程記錄

首次病程記錄(8小時(shí))日常病程記錄

病人病情的變化上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)會(huì)診的意見(jiàn)各種診療操作記錄診斷治療的變更情況住院病歷種類、格式與內(nèi)容三特殊記錄交班或接班記錄轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出)記錄出院或死亡記錄

入院時(shí)情況及診斷住院診療經(jīng)過(guò)目前情況及診斷下一步診療措施住院病歷種類、格式與內(nèi)容四體溫單

醫(yī)囑單

化驗(yàn)檢查報(bào)告單

體溫單體溫脈搏呼吸血壓大小便醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑化驗(yàn)檢查報(bào)告單化驗(yàn)單(血、尿、糞和體液化驗(yàn))大報(bào)告單(病理及器械檢查報(bào)告)把好病歷書(shū)寫關(guān),是各級(jí)醫(yī)師的職責(zé)病歷書(shū)寫是臨床工作中一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作,是每一位臨床醫(yī)務(wù)人員在執(zhí)業(yè)過(guò)程中必須熟練掌握的基本技能。作為一名臨床醫(yī)師,不能厭煩這一基本技能的訓(xùn)練,要以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對(duì)待病歷書(shū)寫;充分利用書(shū)寫病歷這一機(jī)會(huì),培養(yǎng)自己良好的臨床思維能力,提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

經(jīng)過(guò)大海的一番磨礪,卵石才變得更加美麗光滑

診斷疾病的步驟和臨床思維方法診斷疾病的步驟臨床思維方法臨床診斷的內(nèi)容和格式

診斷(diagnosis):診斷是根據(jù)問(wèn)診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及其他器械檢查得到的資料,經(jīng)過(guò)分析綜合、推理判斷的思維過(guò)程,對(duì)疾病的本質(zhì)和名稱所作出的結(jié)論。診斷疾病的步驟和臨床思維方法第一章診斷疾病的步驟診斷步驟——三步曲調(diào)查研究收集資料

詢問(wèn)病史體格檢查輔助檢查分析綜合提出診斷用正確思維方法進(jìn)行推理判斷臨床實(shí)踐確立診斷

根據(jù)診療情況修訂和完善診斷收集資料時(shí)注意

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