新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎

新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎概述新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）是發(fā)病機(jī)制尚未完全明了的嚴(yán)重胃腸道疾病臨床：以腹脹、便血、嘔吐為主要表現(xiàn)X線：以腸壁囊樣積氣為特征性的表現(xiàn)發(fā)病率：每1000個(gè)活產(chǎn)嬰兒中發(fā)病1~3人，90%發(fā)生于早產(chǎn)兒，發(fā)病時(shí)間：通常發(fā)生在生后3~10天（從生后24小時(shí)至3個(gè)月）病死率：10％～50％預(yù)后：存活者可留有短腸綜合征病因及發(fā)病機(jī)制缺氧缺血性損傷

早產(chǎn)感染及炎癥因素

危險(xiǎn)因素

缺氧缺血性損傷選擇性的內(nèi)臟缺血?jiǎng)用}導(dǎo)管未閉喂養(yǎng)因素紅細(xì)胞增多癥早產(chǎn)NEC多發(fā)生在1500g以下的早產(chǎn)兒免疫功能低下胃腸道發(fā)育不成熟，黏膜通透性高、運(yùn)動(dòng)障礙或靜止感染及炎癥因素雖然只有30%的NEC患兒血培養(yǎng)陽(yáng)性，而目前許多報(bào)道仍認(rèn)為感染是NEC的重要發(fā)病因素，NEC可是細(xì)菌、病毒或真菌引起，炎性介質(zhì)、TNF、PAF和細(xì)菌的毒素也可致腸道損傷。免疫球蛋白能有效預(yù)防NEC的發(fā)生

NEC與感染的關(guān)系非常密切危險(xiǎn)因素

早產(chǎn)

圍產(chǎn)期窒息

呼吸窘迫綜合征臍插管術(shù)低體溫休克缺氧動(dòng)脈導(dǎo)管未閉青紫型先天性心臟病紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥貧血

交換輸血

先天性胃腸道畸形

慢性腹瀉

非母乳的配方乳

鼻－空腸喂養(yǎng)

高滲配方乳

喂養(yǎng)量過(guò)多增加過(guò)快

流行期間住院

壞死性細(xì)菌的腸道移位

NEC相關(guān)的癥狀和體征

胃腸道腹脹腸鳴減弱喂養(yǎng)不耐受胃排空延遲嘔吐大便性狀改變或腹瀉潛隱的或肉眼可見(jiàn)的便血

腹部觸痛腹部團(tuán)塊腹壁發(fā)紅

全身癥狀體溫不穩(wěn)定反應(yīng)差呼吸暫?；蚝粑щy酸中毒（代謝性或呼吸性）血糖不穩(wěn)定灌注不足或休克彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）

腹脹：首發(fā)癥狀，先有胃排空延遲，而后全腹脹，腸鳴音減弱或消失臨床表現(xiàn)病情進(jìn)展迅速、感染中毒癥狀嚴(yán)重腹瀉、血便嘔吐:可有膽汁或咖啡樣物其他:隱匿發(fā)生者表現(xiàn)非特異性癥狀突發(fā)性NEC與隱匿性NEC的比較突發(fā)的NEC

足月兒或早產(chǎn)兒急性進(jìn)展性的病情惡化明顯腹脹呼吸困難休克、酸中毒、DIC血培養(yǎng)陽(yáng)性

隱匿的NEC通常為早產(chǎn)兒1~2天的漸進(jìn)期喂養(yǎng)不耐受大便性狀改變間歇性腹脹大便潛血

臨床分期貝爾等設(shè)計(jì)的NEC的臨床分期系統(tǒng)IA期－可疑NECIB期－臨床NECⅡA期－確診NEC（輕度）

ⅡB期－確診NEC（中度）

ⅢA期－進(jìn)展期NEC（重度，腸完整無(wú)損）

ⅢB期－進(jìn)展期NEC（重度，腸穿孔）IA期－可疑NEC

全身癥狀：體溫不穩(wěn)定、呼吸暫停、心率減慢、嗜睡腸道癥狀：飼喂前胃潴留增加、輕度腹脹、嘔吐、大便潛血（＋）

放射線：正?；蚰c脹氣，輕度功能性腸梗阻治療：NPO，在培養(yǎng)之前使用抗生素三天.

IB期－臨床NEC

全身癥狀：同IA期腸道癥狀：直腸中排出鮮血放射線：同IA期治療：同IA期

ⅡA期－確診NEC（輕度）

全身癥狀：同IA期腸道癥狀：同IA期，加上腸鳴音消失，腹部壓痛+/-放射學(xué)：腸擴(kuò)張，腸梗阻，腸積氣征

治療：NPO，在24~48小時(shí)內(nèi)如果檢查是正常的，抗生素使用7~10天

ⅡB期－確診NEC（中度）

全身癥狀：同ⅡA期，加上輕度代謝性酸中毒，輕度血小板減少癥腸道癥狀：同ⅡA期，加上腸鳴音消失，明確的腹部觸痛，+/-腹部蜂窩織炎或右下1/4腫塊放射學(xué)癥狀：同ⅡA期，加上門靜脈積氣，+/-腹水治療：NPO，抗生素使用14天，糾正酸中毒

ⅢA期－進(jìn)展期NEC全身癥狀：同ⅡB期，加上低血壓，心率慢，嚴(yán)重的呼吸暫停，混合性酸中毒，DIC，中性粒細(xì)胞減少癥腸道癥狀：同ⅡB期，加上腹膜炎的癥狀，明顯的觸痛，及腹脹放射學(xué)：同ⅡB期，加上明確的腹水表現(xiàn)治療：同ⅡB期，加上足量補(bǔ)液，正性肌力的藥物應(yīng)用，機(jī)械通氣治療，放液性腹穿刺術(shù)。ⅢB期－進(jìn)展期NEC

全身癥狀：同ⅢA期腸道癥狀：同ⅢA期放射學(xué)癥狀：同ⅡB期，加上氣腹治療：同上，加上外科干預(yù)

臨床表現(xiàn)IIIA期IIB期IIA期I期喂養(yǎng)不耐受、反復(fù)胃潴留、大便隱血陽(yáng)性顯著腹脹腸鳴音消失肉眼血便腹脹加重腹壁、腹肌緊張可觸及包塊腹壁彌漫性水腫、紅斑、變色、硬結(jié)IIIB期腹壁緊張變色腹水診斷臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：白細(xì)胞增多、CRP升高、血小板減少、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、血培養(yǎng)陽(yáng)性等X線腹部平片：腸間隙增寬、腸壁積氣征、門靜脈系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)氣體（PVA），氣腹

輔助檢查

X線腹部平片檢查對(duì)本癥的診斷價(jià)值極大，如一次腹部平片無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)時(shí)，應(yīng)多次攝片連續(xù)觀察其動(dòng)態(tài)改變。X線檢查

1.早期

1）小腸輕中度脹氣為主，結(jié)腸少氣或無(wú)氣或小腸結(jié)腸普遍脹氣；2）部分脹氣的腸管可演變?yōu)橥庑谓┯?、分?jié)、管腔不規(guī)則或狹窄變細(xì)；3）腸粘膜及腸間隙增厚、模糊；4）胃泡多中度脹氣部分有儲(chǔ)留液。上述各異常影像的病理基礎(chǔ)是粘膜及粘膜下層充血、水腫、出血、壞死。X線檢查

2.進(jìn)展期呈現(xiàn)典型NEC的X線征。1）腸管中度擴(kuò)張，腸腔內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)細(xì)小液平面，呈階梯狀改變，提示病變累及肌層。2）粘膜下層可見(jiàn)腸壁囊樣積氣影像，表現(xiàn)為小囊泡或串珠狀積氣在粘膜下及漿膜下合并存在。3）門靜脈積氣影；4)腹膜外積氣或胃壁積氣影像。5）腹腔積液或氣腹影：腸穿孔常有氣腹，腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)有積液，可見(jiàn)下腹部密度較深。腹立位片，胃泡擴(kuò)大腸管脹氣腸管脹氣，腸壁積氣，門靜脈積氣液氣腹、胃壁積氣

實(shí)驗(yàn)室檢查：

1糞便檢查潛血試驗(yàn)多陽(yáng)性，糞便培養(yǎng)細(xì)菌多陽(yáng)性。以大腸埃細(xì)菌、克雷白菌等多見(jiàn)。糞便鏡檢可見(jiàn)多量的紅細(xì)胞、白細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查：

2血象白細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，血小板多降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：

3血培養(yǎng)如陽(yáng)性大多為革蘭氏陰性桿菌，與糞便培養(yǎng)可得一致細(xì)菌。實(shí)驗(yàn)室檢查：

4腹腔穿刺穿刺液涂片及培養(yǎng)大多為桿菌。實(shí)驗(yàn)室檢查：

5腹部B超有時(shí)可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)及門脈內(nèi)間歇出現(xiàn)氣體栓塞，還有助于發(fā)現(xiàn)腹水和炎性團(tuán)快。實(shí)驗(yàn)室檢查：

6超聲心動(dòng)圖有時(shí)可見(jiàn)下腔靜脈內(nèi)有微小氣泡進(jìn)入右心室。護(hù)理措施3每次便后用溫水清洗臀部，并涂油膏，減少大便對(duì)臀部的刺激，保持臀部皮膚的完整性。護(hù)理措施4補(bǔ)充液體，維持營(yíng)養(yǎng)禁食期間以靜脈維持能量及水電解質(zhì)平衡。腹脹消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰后逐漸恢復(fù)飲食?；謴?fù)喂養(yǎng)從水開始，開始只喂開水或5%葡萄糖水，喂2-3次后，如無(wú)腹脹或嘔吐，再喂乳汁，以1：1奶開始，初為3-5ML，以后每次增加2ML，逐漸增加濃度及奶量。在調(diào)整飲食期間繼續(xù)觀察腹脹及大小便情況，發(fā)現(xiàn)異常立即與醫(yī)生取得聯(lián)系。護(hù)理措施5補(bǔ)液期間應(yīng)建