NCCN 腫瘤臨床實踐指南-（中文版）小細胞肺癌2020V3正式版

NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南）?)小細胞肺癌版本3.2020—2020年2月5日由于譯者水平有限，難免會存在錯誤和紕漏，僅供謹慎參考。繼續(xù)DIAGNOSIS INITIALEVALUATIONa?H&Pb?病理學審查c?CBC?電解質(zhì)、肝功能檢查(LFT)、BUN、小細胞肺癌肌酐(SLCL)或?胸部/腹部/骨盆CT伴SCLC/非小細胞肺癌對比a,d(NSCLC)聯(lián)合治療?腦部MRI（首選）或CT有對比原發(fā)或轉(zhuǎn)移部位活?考慮PET/CT掃描（顱底檢或細胞學檢查至大腿中部），如果懷疑分期有限或需要澄清階段a、e、f?戒煙咨詢和干預。參見NCCN戒煙指南.?分子分析（僅用于從不廣泛期吸煙者）f

STAGE有限階段（參見參見附加部分檢查ST-1TNM分類）(SCL-2)廣泛期（參見參見初始治療(SCL-ST-1TNM分類）5)如果建立了廣泛分期，可選擇進一步分期評價。但是，所有患者均應(yīng)進行腦成像、MRI（首選）或CT造影。b見小細胞肺癌的體征和癥狀(SCL-A).c見病理學審查原則(SCL-B).d在識別腦轉(zhuǎn)移瘤方面，腦部MRI比CT更敏感，并且優(yōu)于CT。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.DIAGNOSIS INITIALEVALUATIONa STAGE如果PET/CT不可用，骨掃描可用于識別轉(zhuǎn)移灶。對于PET/CT檢測到的改變分期的病灶，建議進行病理學確認。f在廣泛期SCLC的從不吸煙者中可以考慮分子特征，以幫助明確診斷和評價潛在的靶向治療選擇。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.STAGE有限階段（參見ST-1TNM分類）

ADDITIONALWORKUP如果存在胸腔積液，建議進行胸腔穿刺術(shù)；如果胸腔穿刺術(shù)不確定，考慮胸腔鏡檢查g手術(shù)或確定性放射治療(RT)評價期間的肺功能檢查(PFT)如果PET/CT不明確，酌情進行骨成像（x光片或MRI）（如果骨成像不明確，考慮活檢）選定患者的單側(cè)骨髓穿刺/活檢h

臨床分期 I- 病理性縱隔IIA(T1-2，N0，M0)分期i,j,k有限階段IIB-IIIC(T3-4，N0，M0；T1-4，N1-3，M0)骨髓活檢，胸腔穿刺術(shù)或骨檢查符合惡性腫瘤

參見初始治療(SCL-3)參見初始治療(SCL-4)參見擴展階段疾病(SCL-5)雖然肺癌患者的大多數(shù)胸腔積液是由于腫瘤所致，但也有少數(shù)患者的胸水多次細胞病理學檢查腫瘤陰性，液體為非血性，不是滲出液。當這些要素和臨床判斷表明積液與腫瘤無關(guān)時，應(yīng)將積液作為分期要素排除。采用相同的標準對心包積液進行分類。選擇標準包括：外周血涂片中有核紅細胞(RBC)、中性粒細胞減少或提示骨髓浸潤的血小板減少。i參見手術(shù)切除原則(SCL-C).j縱隔分期手術(shù)包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術(shù)、支氣管內(nèi)或食管超聲引導下活檢和電視輔助胸腔鏡檢查。如果內(nèi)鏡下淋巴結(jié)活檢陽性，則不需要進行額外的縱隔分期。k如果患者不是手術(shù)切除的候選者或如果追求非手術(shù)治療，則不需要進行病理性縱隔分期。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.臨床分期

測試結(jié)果k初始治療輔助治療肺葉切除術(shù)i,l（首選）病理性縱隔和縱隔淋巴結(jié)清掃或采樣分期i,j陰性

N0全身治療m全身治療m±縱隔RTnN1（連續(xù)或并發(fā)）全身治療mN2縱隔RTn（連續(xù)或并發(fā)）

見回復評估+輔助治(SCL-6)oI-IIA(T1-2，N0，M0)

SABRn全身治療m醫(yī)學上不可手術(shù)或決定不k全身治療m追求手術(shù)切除+同步RTn（參見SCL-4）病理學參見SCL-4縱隔分期i,j陽性

見回復評估+輔助治療(SCL-6)p參見手術(shù)切除原則(SCL-C).縱隔分期手術(shù)包括縱隔鏡檢查、縱隔切開術(shù)、支氣管內(nèi)或食管超聲引導下活檢和電視輔助胸腔鏡檢查。如果內(nèi)鏡下淋巴結(jié)活檢陽性，則不需要進行額外的縱隔分期。如果患者不是手術(shù)切除的候選者或如果追求非手術(shù)治療，則不需要進行病理性縱隔分期。l選擇的患者可以接受全身治療/RT作為手術(shù)切除的替代方案.m見全身治療原則(SCL-E).n見放射治療原則(SCL-F)。o對于接受輔助全身治療±RT的患者，應(yīng)僅在完成輔助治療后進行緩解評估(SCL-6)輔助治療期間不重復掃描評估緩解。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.對于接受全身治療+同步RT的患者，應(yīng)僅在完成初始治療后進行緩解評估（SCL-6）；初始治療期間不重復掃描評估緩解情況。對于單獨接受全身治療或序貫全身治療后RT的患者，應(yīng)在每2個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆CT造影進行緩解評估(SCL-6).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.初始治療輔助治療良好PS(0-2)全身治療m+同步RTn（1類）見回復評估+輔助治療(SCL-6)p有限階段PS較差(3-4)全身治療m±RTnIIB-IIlC(T3-4，N0，（同期或序貫）M0；T1-4，N1-3，由于SCLCM0)包括支持治療在內(nèi)的個體化PS較差(3-4)非治療q參見NCCN指南姑息治療SCLC所致見全身治療原則(SCL-E).n見放射治療原則(SCL-F).p對于接受全身治療+同步RT的患者，應(yīng)僅在完成初始治療后進行緩解評估（SCL-6）；初始治療期間不重復掃描評估緩解情況。對于單獨接受全身治療或序貫全身治療后RT的患者，應(yīng)在每2個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆CT造影進行緩解評估(SCL-6).q見支持性治療原則(SCL-D).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.階段初始治療q廣泛期，無局部癥狀部位或腦轉(zhuǎn)移廣泛期+局部癥狀廣泛期（見ST-1部位TNM分類）廣泛期伴腦轉(zhuǎn)移見全身治療原則(SCL-E).n見放射治療原則(SCL-F).q見支持性治療原則(SCL-D).

良好PS(0-2)SCLC導致PS(3-4)較差PS(3-4)較差不是由于SCLC上腔靜脈(SVC)綜合征肺葉阻塞骨轉(zhuǎn)移脊髓 壓縮無癥狀癥狀性

聯(lián)合全身治療m包括支持治療q參見NCCN姑息治療指南包括支持治療在內(nèi)的個體化治療q參見NCCN姑息治療指南全身治療m±RTn至有癥狀部位如果因骨結(jié)構(gòu)受損導致骨折風險較高，應(yīng)考慮骨科固定，以及姑息性外照射RT(EBRT)nRTn全身治療前出現(xiàn)癥狀的部位，除非需要立即全身治療。參見NCCN中心指南神經(jīng)系統(tǒng)癌癥可首先進行全身治療，并進行全腦RT(WBRT)n誘導全身治療完成后m,rWBRTn全身治療前，m除非需要立即全身治療

見回復評估+輔助治療(SCL-6)r對于在WBRT前接受全身治療的無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)在每2個全身治療周期后和治療完成時重復進行腦部MRI（首選）或CT造影(SCL-6)。如果在全身治療期間發(fā)生腦轉(zhuǎn)移進展，則開始WBRT。全身治療期間，應(yīng)在每2-3個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆CT造影進行緩解評估(SCL-6).Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.初始治療后的緩解評估完全緩解或部分緩解?胸部/腹部/骨盆CT造影

受限階段廣泛階段

輔助治療預防性頭顱照射(PCI)i,n,u,v（1類）考慮PCIn,u或MRI腦部監(jiān)測考慮胸部RTn,w

完成初始化后治療：在第1-2年每3個月進行一次腫瘤隨訪，在第3年每6個月進行一次，然后每年進行一次完成初始或后續(xù)治療后：?第1年每2個月一次、第2-3年每3-4個月一次、4-5年每6個月一次、然后每年一次的腫瘤隨訪訪視

監(jiān)督t提供存活率護理計劃完成初始治療t每次訪視時：H&P，b胸部/腹部/骨盆CT；僅根據(jù)臨床指征進行血液檢查在y1期間每3-4個月進行一次MRI（首選）或使用造影劑的腦部CT，然后在y2期間每6個月進針對復發(fā)，行一次（不考慮PCI狀態(tài)）參見后續(xù)n?新發(fā)肺結(jié)節(jié)?腦部MRId（首選）或CT造影?CBC疾病穩(wěn)電解質(zhì)、LFT、定BUN、肌酐

受限階段擴展階段

完成初始治療后：?在第1-2年每3個月進行一次腫瘤隨訪，在第3年每6個月進行一次，然后每年進行一次完成初始或后續(xù)治療后：?第1年每2個月一次、第2-3年每3-4個月一次、4-5年每6個月一次、然后每年一次的腫瘤隨訪訪視

應(yīng)啟動潛在新初級治療?戒煙干預，見NCCN(SCL-7)指南戒煙PET/CT不推薦用于常規(guī)隨訪原發(fā)性進展性疾病參見后續(xù)治療/姑息治療（SCL-7)見小細胞肺癌的體征和癥狀(SCL-A).在識別腦轉(zhuǎn)移瘤方面，腦部MRI比CT更敏感，并且優(yōu)于CT。i參見手術(shù)切除原則(SCL-C).n見放射治療原則(SCL-F).t參見NCCN生存率指南.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.不推薦用于體能狀態(tài)較差或神經(jīng)認知功能受損的患者。在老年人（≥60歲）中觀察到PCI后認知功能下降增加在前瞻性試驗中；應(yīng)與這些患者仔細討論PCI與密切監(jiān)測的風險和受益。對于病理分期為i-IIA(T1-2、N0、M0)的SCLC完全切除患者，PCI的受益尚不清楚。參見手術(shù)切除原則(SCL-C)。w在選定的患者中進行胸部序貫RT，尤其是對全身治療有反應(yīng)的殘余胸部疾病和低體積胸外轉(zhuǎn)移性疾病患者。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.疾病進展后續(xù)治療/姑息治療后續(xù)響應(yīng)全身治療m,yor姑息性癥狀管理q,x包括局部NoPS0-2復發(fā)或原RTn至有癥狀部位響應(yīng)或毒性發(fā)性進行性疾病PS3-4姑息性癥狀管理，q,x包括局部RTn至有癥狀部位見全身治療原則(SCL-E).n見放射治療原則(SCL-F).q見支持性治療原則(SCL-D).x參見NCCN姑息治療指南.y應(yīng)在每2-3個全身治療周期后通過胸部/腹部/骨盆CT造影進行緩解評估。

持續(xù)至疾病進展or出現(xiàn)不可接受的毒性不可接受

?考慮后續(xù)全身治療m,y?姑息性癥狀管理，包括PS0-2nq,x局部放療至有癥狀部位姑息治療癥狀管理，q,x包括PS3-4局部RTn至有癥狀部位Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER由于局部原發(fā)性腫瘤生長導致的體征和癥狀咳嗽——支氣管內(nèi)刺激、支氣管壓迫咯血-通常為中心或空洞病變喘息-部分阻塞支氣管內(nèi)病變發(fā)熱-術(shù)后肺炎呼吸困難-支氣管阻塞、肺炎、胸腔積液由于原發(fā)腫瘤侵襲或局部淋巴轉(zhuǎn)移引起的體征和癥狀聲嘶——主肺動脈窗腫瘤侵襲或淋巴結(jié)腫大導致左側(cè)聲帶麻痹橫膈抬高-由于膈神經(jīng)壓迫吞咽困難-由于食管壓迫胸痛-累及胸膜或胸壁，通常為鈍痛和非局部性痛SVC綜合征-由于局部侵入縱隔或右側(cè)氣管旁區(qū)域淋巴結(jié)病心包積液和心包填塞頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大胸外（血源性）轉(zhuǎn)移引起的體征和癥狀腦轉(zhuǎn)移：頭痛、局灶性虛弱或麻木、意識模糊、言語不清、步態(tài)不穩(wěn)、共濟失調(diào)軟腦膜癌?。侯^痛、意識模糊、顱神經(jīng)麻痹、復視、言語不清、根性背痛、脊髓壓迫腎上腺轉(zhuǎn)移瘤：中背部或腰部疼痛，肋脊角壓痛腫瘤累及所致腎上腺功能不全少見肝轉(zhuǎn)移：右上腹疼痛或壓痛、黃疸、乏力、發(fā)熱、肝腫大骨轉(zhuǎn)移：骨痛脊髓壓迫-背痛、肌無力、麻木、感覺異常、二便失控憲法：厭食/惡病質(zhì)-體重減輕Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-ASIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER疲勞Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

續(xù)SCL-ASIGNSANDSYMPTOMSOFSMALLCELLLUNGCANCER副腫瘤綜合征的體征和癥狀存在并不意味著轉(zhuǎn)移或不可治愈內(nèi)分泌：由于異位肽類激素產(chǎn)生通常在成功的抗腫瘤治療后可逆抗利尿激素分泌異常綜合征(SIADH)：異位加壓素（抗利尿激素，ADH）分泌5%-10%的SCLC患者出現(xiàn)具有臨床意義的低鈉血癥不適、虛弱、意識模糊、遲鈍、血容量不足、惡心低鈉血癥，血容量正常，血清滲透壓低，濃縮尿滲透壓不適當，甲狀腺和腎上腺功能正常庫欣綜合征：異位促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)分泌體重增加、月亮面容、高血壓、高血糖、全身無力血清皮質(zhì)醇和ACTH升高、高鈉血癥、低鉀血癥、堿中毒神經(jīng)系統(tǒng)：所有特定綜合征均罕見如果懷疑副腫瘤性神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，考慮獲得全面的副腫瘤抗體組合亞急性小腦變性（抗Yo抗體）-共濟失調(diào)、構(gòu)音障礙腦脊髓炎（ANNA-1[抗Hu]抗體）-意識模糊、遲鈍、癡呆感覺神經(jīng)病變（抗背根神經(jīng)節(jié)抗體）-疼痛、感覺缺失Eaton-Lambert綜合征（抗電壓門控鈣通道抗體）-虛弱、自主神經(jīng)功能障礙癌癥相關(guān)視網(wǎng)膜病變（抗恢復素抗體）-視力喪失、光敏性血液學：慢性病貧血類白血病反應(yīng)-白細胞增多Trousseau綜合征-游走性血栓性靜脈炎Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-A病理學審查原則病理學評價進行病理學評價以確定肺腫瘤的組織學分類和相關(guān)分期參數(shù)。世界衛(wèi)生組織(WHO)腫瘤分類系統(tǒng)為肺腫瘤的分類提供了基礎(chǔ)，包括組織學亞型、分期因素、臨床特征、分子特征、遺傳學和流行病學。1-3SCLC是一種低分化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌。由于流行病學、遺傳學、治療和預后的顯著差異，區(qū)分SCLC與其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，特別是典型和非典型類癌非常重要。4-6通過高質(zhì)量的蘇木精和伊紅(H&E)染色切片或保存良好的細胞學樣本，可在高質(zhì)量的組織學樣本上診斷小細胞肺癌。SCLC表現(xiàn)為小的藍色細胞，胞質(zhì)少，核漿比高，染色質(zhì)呈顆粒狀，核仁缺如或不明顯。SCLC細胞呈圓形、卵圓形或梭形，有塑形，有絲分裂計數(shù)高。7-9區(qū)分小細胞肺癌和大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(LCNEC)最有用的特征是小細胞肺癌的高核質(zhì)比和核仁缺乏。仔細計數(shù)核分裂是必要的，因為它是區(qū)分小細胞肺癌與典型和非典型類癌最重要的組織學標準。SCLC（>10個核分裂/2mm）2視野）；非典型類癌（2-10個核分裂/2mm2視野）；典型類癌（0-1個核分裂/2mm2字段）有絲分裂應(yīng)在最高活性區(qū)域和每2mm計數(shù)2字段，而不是每10個高倍視野。在接近定義的臨界值2或10個核分裂/2mm的腫瘤中2至少3個2mm2應(yīng)計數(shù)字段并計算應(yīng)使用平均值（而不是單個最高有絲分裂計數(shù)）確定總體有絲分裂率。1,2聯(lián)合SCLC包括SCLC組織學和NSCLC組織學（鱗狀細胞、腺癌、梭形/多形性和/或大細胞）。不需要極小百分比的NSCLC組織學成分；當任何組織學成分與SCLC同時存在時，可稱為聯(lián)合SCLC。免疫組化染色免疫組化對診斷有限樣本的SCLC很有幫助。5,7幾乎所有scc均為細胞角蛋白抗體混合物陽性，反應(yīng)性廣泛，如AE1/AE3和CAM5.2。1,10大多數(shù)SCLCs對神經(jīng)內(nèi)分泌分化標志物有反應(yīng)，包括CD56/NCAM、突觸素和嗜鉻粒蛋白A.所有神經(jīng)內(nèi)分泌標志物陰性的SCLCs少于10%。85%～90%的SCLCs甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)陽性。11-14Ki-67免疫染色對區(qū)分SCLC和類癌很有幫助，尤其是小活檢標本壓碎或壞死的腫瘤細胞，其中計數(shù)有絲分裂象是困難的。4,5小細胞肺癌的Ki-67增殖指數(shù)通常為50%-100%。1注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-BClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

參考文獻SCL-B第2頁，共頁SCL-B手術(shù)切除原則不到5%的SCLC患者診斷為I-IIA期SCLC。最有可能從手術(shù)中獲益的患者是經(jīng)標準分期評價后臨床分期為i-IIA期(T1-2、N0、M0)的SCLC患者（包括胸部和上腹部CT、腦成像和PET/CT成像）。1,2切除前，所有患者均應(yīng)接受縱隔鏡檢查或其他外科縱隔分期，以排除隱匿性淋巴結(jié)疾病。這也可能包括內(nèi)鏡分期手術(shù)。對于行確定性手術(shù)切除的患者，首選手術(shù)為肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃。行完整切除的患者應(yīng)術(shù)后全身治療。3無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者應(yīng)僅接受全身治療。N2或N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)術(shù)后同步或序貫全身治療及縱隔放療，N1淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可考慮術(shù)后縱隔放療。對于病理分期為i-IIA(T1-2、N0、M0)的SCLC完全切除患者，PCI的受益尚不清楚。與更晚期、局限期SCLC患者相比，這些患者發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的風險較低，可能無法從PCI中獲益。4然而，PCI可能對完全切除后病理分期為IIB或III期的SCLC患者有益；因此，在輔助全身治療后，建議對這些患者進行PCI。4,5對于體能狀態(tài)較差或神經(jīng)認知功能受損的患者，不建議行PCI。61LadT,PiantadosiS,ThomasP,etal.一項前瞻性隨機試驗，旨在確定小細胞肺癌對聯(lián)合化療反應(yīng)后手術(shù)切除殘留病灶的獲益。胸部1994;106:320S-3S.2YangCJ,ChanDY,ShahSA,etal.淋巴結(jié)陰性小細胞肺癌術(shù)后長期生存與同步放化療比較。AnnSurg2018;268:1105-1112.3YangCE、ChanDY、SpeicherPJ等人輔助治療在基于人群的早期小細胞肺癌患者隊列中的作用。JClinOncol2016;34:1057-1064.YangY,ZhangD,ZhouX,等人小細胞肺癌切除術(shù)后預防性頭顱照射：一項薈萃分析的系統(tǒng)綜述。JCancer2018;9:433-439.AuperinA,ArriagadaR,PignonJP,etal.完全緩解期小細胞肺癌患者的預防性頭顱照射。預防性顱照射概述協(xié)作組。NEnglJMed1999;341:476-484.6LePéchouxC、DunantA、SenanS等人局限期小細胞肺癌患者化療和胸部放療后完全緩解時標準劑量與高劑量預防性頭顱照射(PCI)的比較（PCI99-01，EORTC22003-08004，RTOG0212和IFCT9901）：一項隨機臨床試驗。LancetOncol2009;10(5):467-474.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.支持治療原則戒煙建議、咨詢和藥物治療使用5A的框架：詢問、建議、評估、協(xié)助、安排（/prevention/guidelines/tobacco/5steps.html)參見戒煙指南在同時全身治療加RT（不使用GM-CSF的第1類）期間，不推薦使用粒細胞集落刺激因子(G-CSF)或粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)。1SIADH液體限制有癥狀患者的生理鹽水輸注抗腫瘤治療地美環(huán)素血管加壓素受體抑制劑（即考尼伐坦、托伐普坦）治療難治性低鈉血癥庫欣綜合征考慮酮康唑。如果無效，考慮使用美替拉酮。開始抗腫瘤治療前盡量控制。軟腦膜疾病：參見NCCN中樞神經(jīng)系統(tǒng)癌癥指南疼痛管理：參見NCCN成人癌痛指南惡心/嘔吐：見NCCN止吐指南社會心理痛苦：見NCCN痛苦管理指南參見NCCN姑息治療指南根據(jù)指示Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.1BunnPA、CrowleyJ、KellyK等人放化療聯(lián)合或不聯(lián)合粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子治療局限期小細胞肺癌：西南腫瘤協(xié)作組前瞻性III期隨機研究。JClinOncol1995;13:1632-1641.Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.PRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY局限期SCLC的主要或輔助治療：最多4-6個周期同步放療期間，計劃的周期長度應(yīng)為每21-28天一次。全身治療+RT期間，推薦使用順鉑/依托泊苷（第1類）。在同時進行全身治療加RT期間，不建議使用髓系生長因子（不使用GM-CSF的第1類）。4首選方案順鉑75mg/m2第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天1順鉑60mg/m2第1天和依托泊苷120mg/m2第1、2、3天2其他推薦方案順鉑25mg/m2第1、2、3天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天1卡鉑AUC5-6第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天a,3擴展期SCLC的主要或輔助治療：最多4-6個周期首選方案卡鉑AUC5第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天和atezolizumab1200mg第1天21天一次×4個周期，隨后維持atezolizumab1,200mg，第1天，每21天一次（均為1類）b,c,5卡鉑AUC5-6第1天和依托泊苷80-100mg/m2第1、2、3天和durvalumab1,500mg第1天，每21天一次，4個周期隨后維持治療durvalumab1,500mg，第1天，每28天一次（均為1類）b,c,36順鉑75-80mg/m2第1天和依托泊苷80-100mg/m2第1、2、3天和durvalumab1,500mg第1天，每21天一次x4個周期，隨后維持durvalumab1,500mg第1天，每28天一次（均為1類）b,c,36其他推薦方案卡鉑AUC5-6第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天6順鉑75mg/m2第1天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天7順鉑80mg/m2第1天和依托泊苷80mg/m2第1、2、3天8順鉑25mg/m2第1、2、3天和依托泊苷100mg/m2第1、2、3天9在某些情況下有用卡鉑AUC5第1天和伊立替康50mg/m2第1、8、15天10順鉑60mg/m2第1天和伊立替康60mg/m2第1、8、15天11Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY?順鉑30mg/m2第1、8天和伊立替康65mg/m2第1、8天12順鉑禁忌或不耐受。對于復發(fā)時接受atezolizumab或durvalumab維持治療的患者，不建議將治療方案用于疾病復發(fā)。對于>6次后復發(fā)的患者數(shù)月的atezolizumab或durvalumab維持治療，推薦卡鉑+依托泊苷單藥或順鉑+依托泊苷單藥再次治療。PD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括活動性或既往記錄的自身免疫性疾病和/或同時使用免疫抑制劑。

后續(xù)全身治療(SCL-E2/4)緩解評估(SCL-E3/4)參考文獻(SCL-E4/4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPYPS2患者考慮減量或生長因子支持。SCLC后續(xù)系統(tǒng)治療：d復發(fā)≤6個月PS0-2首選方案托泊替康PO或IV13-15臨床試驗其他推薦方案Nivolumab±易普利姆瑪b,c,22,23帕博利珠單抗b,c,24,34,35紫杉醇17,18多西他賽19伊立替康16替莫唑胺20,21環(huán)磷酰胺/多柔比星/長春新堿(CAV)12口服依托泊苷27,28長春瑞濱25,26吉西他濱29,30苯達莫司?。?B類）31復發(fā)>6個月原始方案b,32,33對于復發(fā)時接受atezolizumab或durvalumab維持治療的患者，不建議將治療方案用于疾病復發(fā)。對于atezolizumab或durvalumab維持治療>6個月后復發(fā)的患者，建議卡鉑+依托泊苷單藥或順鉑+依托泊苷單藥再次治療。PD-1/PD-L1抑制劑治療的禁忌癥可能包括活動性或既往記錄的自身免疫性疾病和/或同時使用免疫抑制劑。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-E4of4)SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY后續(xù)全身治療是指二線及二線以上治療。緩解評估(SCL-E3/4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-E4of4)SCL-EPRINCIPLESOFSYSTEMICTHERAPY緩解評估有限階段對于接受輔助治療的患者，應(yīng)僅在輔助治療完成后進行緩解評估；輔助治療期間不重復掃描評估緩解情況。對于接受全身治療+同步RT的患者，應(yīng)僅在完成初始治療后進行緩解評估；在初始治療期間不得重復掃描以評估緩解。對于單獨接受全身治療或序貫全身治療后RT的患者，應(yīng)在每2個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆CT造影進行緩解評估。廣泛期?全身治療期間，應(yīng)在每2-3個全身治療周期后和治療完成時通過胸部/腹部/骨盆CT造影進行緩解評估。對于在WBRT前接受全身治療的無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)在每2個全身治療周期后和治療完成時重復進行腦部MRI（首選）或CT造影檢查。后續(xù)全身治療應(yīng)在每2-3個全身治療周期后通過胸部/腹部/骨盆CT造影進行緩解評估。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-E4of4)SCL-EPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY一般原則:NCCN非小細胞肺癌指南中提供了肺癌RT的一般原則——包括常用的縮略語；臨床和技術(shù)專業(yè)知識和質(zhì)量保證標準；以及RT模擬、計劃和輸送的原則（參見非小細胞肺癌C)并適用于SCLC的RT。作為確定性或姑息性治療的一部分，RT在SCLC的所有階段均有潛在作用。放射腫瘤學輸入，作為多學科的一部分應(yīng)在確定治療策略的早期為所有患者提供評價或討論。為了最大化腫瘤控制和最小化治療毒性，現(xiàn)代RT的關(guān)鍵組成部分包括適當?shù)哪M、準確的靶區(qū)定義、適形RT計劃和確保計劃治療的準確輸送。最低標準是CT計劃的3D適形RT。應(yīng)使用多個射野，每天治療所有射野。當需要輸送足夠的腫瘤劑量時，在遵守正常組織劑量限制的情況下，使用更先進的技術(shù)是適當?shù)?。此類技術(shù)包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模擬、調(diào)強RT(IMRT)/容積弧形調(diào)強放射治療(VMAT)、圖像引導RT(IGRT)和運動管理策略。在同步化療/RT的情況下，基于毒性降低，IMRT優(yōu)于3D適形EBRT。1質(zhì)量保證措施至關(guān)重要，并在NCCN非小細胞肺癌指南中涵蓋（參見NSCL-C).有用的參考文獻包括ACR適當性標準：/quality-safety/appropriateness-criteria一般治療信息:有限階段：對于臨床分期為I-IIA(T1-2、N0、M0)、接受肺葉切除術(shù)且最終病理學發(fā)現(xiàn)局部淋巴結(jié)受累的患者，建議在病理學N2期進行術(shù)后RT，并可考慮在病理學N1期序貫或與化療同時進行。建議NSCLC術(shù)后RT的原則，包括靶區(qū)和劑量。選定的I-IIA期(T1-2、N0、M0)SCLC患者，在醫(yī)學上不能手術(shù)或決定不繼續(xù)手術(shù)，可能是原發(fā)腫瘤立體定向消融RT(SABR)后輔助全身治療的候選者。SCLC的SABR原則與NSCLC相似（參見NCCN非小細胞肺癌指南：NSCL-C）.2-4時間安排：RT聯(lián)合全身治療是標準的，優(yōu)于序貫化療/RT。5RT應(yīng)早期開始，全身第1或2周期治療（1類）。6從任何治療開始到RT結(jié)束(SER)的時間較短與生存率改善顯著相關(guān)。7靶區(qū)定義：應(yīng)根據(jù)RT計劃時獲得的治療前PET掃描和CT掃描來定義RT靶區(qū)。治療前應(yīng)進行PET/CT檢查，最好在4周內(nèi)，不超過8周。理想情況下，應(yīng)在治療位置獲得PET/CT。歷史上，RT靶區(qū)包括臨床上未受累的縱隔淋巴結(jié)，而未受累的鎖骨上淋巴結(jié)通常不包括在內(nèi)。關(guān)于選擇性淋巴結(jié)照射(ENI)的共識正在演變。8幾個更現(xiàn)代的系列（回顧性和前瞻性）表明，省略ENI導致孤立淋巴結(jié)復發(fā)率較低（0%-11%，大多數(shù)<5%），尤其是當結(jié)合PET分期/目標定義時(1.7%-3%)。9-14ENI在當前前瞻性臨床試驗中被省略（包括CALGB30610/RTOG0538和EORTC08072[CONVERT]試驗）。在這些試驗之間，將同側(cè)肺門納入靶區(qū)存在差異，即使沒有嚴重受累，但可能是合理的。參見有限階段（續(xù)）、廣泛階段、正常組織劑量限制、預防性顱照射(SCL-F2/4)參考文獻Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

(SCL-F4of4)SCL-FPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY有限階段（續(xù)）：在放療前開始全身治療的患者，大體腫瘤體積(GTV)可限于誘導后全身治療體積，以避免過度毒性。應(yīng)覆蓋最初累及的淋巴結(jié)區(qū)域（但不是其整個全身前治療體積）。11,15劑量和時間表：對于局限期SCLC，尚未確定RT的最佳劑量和時間表。基于隨機III期試驗INT0096，3周45Gy（1.5Gy，每日兩次[BID]）優(yōu)于（1類）5周45Gy（每日1.8Gy）。16,17當使用BID分割時，應(yīng)至少有6小時的分次間間隔，以允許正常組織的修復。如果采用每日一次RT，應(yīng)使用60-70Gy的較高劑量。18-21目前的隨機試驗CALGB30610/RTOG0538正在比較標準組45Gy(BID)（3周）與70Gy（7周）。隨機、III期歐洲CONVERT試驗未證實66Gy（每日一次）優(yōu)于45Gy(BID)，但總生存期和毒性相當。22廣泛期：鞏固性胸部放療對經(jīng)過選擇的全身治療完全緩解或反應(yīng)良好的廣泛期SCLC患者有益，尤其是伴有殘留胸部疾病和低體積胸外轉(zhuǎn)移性疾病的患者。研究表明，高達確定劑量的鞏固性胸部RT耐受良好，癥狀性胸部復發(fā)較少，并改善了一些患者的長期生存率。23,24在對全身治療有反應(yīng)的廣泛期SCLC患者中進行的中等劑量胸部RT（30Gy，分10次）的荷蘭CREST隨機試驗表明，2年總生存期和6個月無進展生存期顯著改善，盡管方案定義的1年總生存期主要終點無顯著改善。25隨后的探索性分析發(fā)現(xiàn)，鞏固性胸部RT的獲益僅限于大多數(shù)在全身治療后有殘留胸部疾病的患者。26鞏固性胸部RT的劑量和分割應(yīng)在30Gy（每天10次）至60Gy（每天30次）或該范圍內(nèi)的等效方案范圍內(nèi)進行個體化。正常組織劑量限制:正常組織劑量限制取決于腫瘤大小和位置。對于相似的RT處方劑量，用于NSCLC的正常組織限制是適當?shù)模▍⒁奛SCL-C).當給予加速RT計劃（例如，BID）或較低的總RT劑量（例如，45Gy）時，應(yīng)使用更保守的約束。當使用加速計劃（例如，3-5周）時，應(yīng)使用CALGB30610/RTOG0538方案中的脊髓限制作為指南：即，對于3周內(nèi)45GyBID的處方，最大脊髓劑量應(yīng)限制在≤41Gy（包括散射輻照），對于更長期的計劃，最大脊髓劑量應(yīng)限制在≤50Gy。預防性顱照射:在對初始治療反應(yīng)良好的局限期SCLC患者中，PCI減少了腦轉(zhuǎn)移并延長了總生存期（1類）.27,28在全身治療有效的廣泛期SCLC患者中，PCI減少了腦轉(zhuǎn)移。EORTC進行的一項隨機試驗發(fā)現(xiàn)PCI改善了總生存率。29然而，一項日本隨機試驗發(fā)現(xiàn)，在基線MRI無腦轉(zhuǎn)移的患者中，與常規(guī)監(jiān)測MRI和檢測到無癥狀腦轉(zhuǎn)移灶后的治療相比，PCI并未改善總生存期。30無論PCI狀態(tài)如何，建議對所有患者進行腦轉(zhuǎn)移的監(jiān)測成像。見預防性顱照射（續(xù)），腦轉(zhuǎn)移(SCL-F3/4)Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-F4of4)SCL-FPRINCIPLESOFRADIATIONTHERAPY預防性顱照射（續(xù)）:全腦PCI的首選劑量為25Gy，每日10次。較短的療程（例如，20Gy，分5次）可能適用于選定的廣泛期疾病患者。在一項大型隨機試驗(PCI99-01)中，與接受25Gy治療的患者相比，接受36Gy劑量的患者具有更高的死亡率和更高的慢性神經(jīng)毒性。31,32神經(jīng)認知功能：年齡增長和較高劑量是發(fā)生慢性神經(jīng)毒性的最預測因素。在試驗RTOG0212中，83%的60歲以上患者在PCI術(shù)后12個月出現(xiàn)慢性神經(jīng)毒性，56%的60歲以下患者出現(xiàn)慢性神經(jīng)毒性（P=.009).32接受PCI的患者應(yīng)避免同時進行全身治療和高總RT劑量(>30Gy)。在初始治療的急性毒性消退后進行PCI。不建議體能狀態(tài)較差或神經(jīng)認知功能受損的患者行PCI。當給予PCI時，考慮在RT期間和RT后添加美金剛，已證實其可減少腦轉(zhuǎn)移WBRT后的神經(jīng)認知障礙。33RTOG0614上使用的美金剛劑量如下：第1周（從WBRT第1天開始），每天早晨5mg；第2周，每天早晨和晚上5mg；第3周，每天早晨10mg，每天晚上5mg；第4-24周，每天早晨和晚上10mg。腦轉(zhuǎn)移:腦轉(zhuǎn)移瘤通常應(yīng)采用WBRT治療；但是，對于選定的少量轉(zhuǎn)移瘤患者，可采用立體定向放射治療(SRT)/放射外科(SRS)進行適當治療WBRT的推薦劑量為30Gy，分10次/天。考慮在放療期間和放療后加用美金剛（見美金剛給藥的預防性頭顱照射）。33在PCI后發(fā)生腦轉(zhuǎn)移的患者中，在仔細選擇的患者中可以考慮重復WBRT。34,35如果可行，首選SRS。36,37對于預后較好的患者（例如，≥4個月），考慮采用IMRT進行保留海馬的WBRT38顱外轉(zhuǎn)移的姑息性放療:用于緩解其他實體瘤的常見放療劑量分割方案（例如，30Gy分10次、20Gy分5次、8Gy分1次）適用于緩解大多數(shù)患者的SCLC轉(zhuǎn)移。適形技術(shù)，如IMRT和/或更高劑量強度方法，包括SABR或SRS，可能適用于選定的患者（例如，腫瘤與危及器官非常接近、再放療或預后更好）。Note:Allrecommendationsarecategory2Aunlessotherwiseindicated.ClinicalTrials:NCCNbelievesthatthebestmanagementofanypatientwithcancerisinaclinicaltrial.Participationinclinicaltrialsisespeciallyencouraged.

References(SCL-F4of4)SCL-F1-小細胞肺癌的定義包括兩個階段：局限期：I-III期（T任何、N任何、M0），可通過確定的輻射劑量安全治療。由于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，排除T3-4腫瘤/淋巴結(jié)體積太大，無法包含在可耐受的放療計劃中。廣泛期：IV期（T任何、N任何、M1a/b）或T3-4期，由于多個肺結(jié)節(jié)太廣泛或腫瘤/淋巴結(jié)體積太大而無法包含在可耐受的放療計劃中。2-美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)第8版，2017TNM定義原發(fā)性腫瘤TX 無法評估原發(fā)性腫瘤，或通過痰液或支氣管沖洗液中存在惡性腫瘤細胞證實腫瘤，但成像或支氣管鏡檢查不可見T0無原發(fā)性腫瘤證據(jù)皮癌原位重鱗狀細胞癌原位(SCIS)腺癌原位(AIS)：腺癌，呈純鱗屑型，最大直徑≤3cmT1腫瘤最大直徑≤3cm，被肺或臟層胸膜包繞，無支氣管鏡下浸潤證據(jù)更多還原近端大于肺葉支氣管（即，不在主支氣管中）T1mi微創(chuàng)腺癌：腺癌（最大尺寸≤3cm），主要為鱗屑型，≤5mm最大尺寸侵入T1aT1bT1cT2

腫瘤最大尺寸≤1cm。任何大小的淺表、擴散性腫瘤，其侵襲性成分僅限于支氣管壁，并可延伸至主支氣管近端，也被歸類為T1a，但這些腫瘤并不常見。腫瘤最大尺寸>1cm但≤2cm腫瘤最大尺寸>2cm但≤3cm腫瘤>3cm但≤5cm或具有以下任何特征：(1)累及主支氣管，與隆突的距離無關(guān)，但不累及隆突；(2)侵犯臟層胸膜（PL1或PL2）；(3)伴有肺不張或阻塞性肺炎，并擴展至肺門區(qū)，累及部分或全部肺。具有這些特征的T2腫瘤，如果≤4cm或無法確定大小，則歸類為T2a，如果>4cm但≤5cm，則歸類為T2b。T2aT2bT3T4

腫瘤最大尺寸>3cm但≤4cm腫瘤最大尺寸>4cm但≤5cm腫瘤最大尺寸>5cm但≤7cm或直接侵犯以下任何一項：壁層胸膜(PL3)、胸壁（包括肺上溝腫瘤）、膈神經(jīng)、心包壁層；或與原發(fā)腫瘤在同一肺葉的單獨腫瘤結(jié)節(jié)腫瘤>7cm或任何大小的腫瘤侵犯以下一個或多個：膈肌、縱隔、心臟、大血管、氣管、喉返神經(jīng)、食管、椎體或隆突；在同側(cè)肺葉中分離出與原發(fā)腫瘤不同的腫瘤結(jié)節(jié)續(xù)UsedwithpermissionoftheAmericanCollegeofSurgeons,Chicago,Illinois.TheoriginalsourceforthisinformationistheAJCCCancerStagingManual,EighthEdition(2017)publishedbySpringerInternationalPublishing.TNM表2.T、N、M的定義（續(xù)）隱匿性癌TXN0M0表3.AJCC預后組N區(qū)域淋巴結(jié)預后分期組階段0皮重N0M0NX局部淋巴結(jié)無法評估TNMIA1期T1miN0M0N0無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIIB期T1aN3M0T1aN0M0N1同側(cè)支氣管周圍和/或同側(cè)肺門淋巴結(jié)和肺內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括T1bN3M0IA2期T1bN0M0T1cN3M0直接侵犯IA3期T1cN0M0T2aN3M0N2/IB期T2aN0M0同側(cè)縱隔和或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2bN3M0T2bN0M0N3對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移IIA期T3N2M0IIB期T1aN1M0T4N2M0M遠處轉(zhuǎn)移T1bN1M0IIIC期T3N3M0MX無法評估遠處轉(zhuǎn)移T1cN1M0T4N3M0T2aN1M0M0無遠處轉(zhuǎn)移IV期任何任何M1T2bN1M0M1遠處轉(zhuǎn)移TNIVA期M1aT3N0M0M1a對側(cè)肺葉中的單獨腫瘤結(jié)節(jié)；腫瘤伴胸膜或心包結(jié)節(jié)或惡任何任何IIIA期T1aN2M0TN性胸膜或心包積液aT1bN2M0M1b單個器官的單個胸外轉(zhuǎn)移（包括單個非區(qū)域淋巴結(jié)受累）T1cN2M0M1c單個器官或多個器官的多發(fā)性胸外轉(zhuǎn)移T2aN2M0T2bN2M0T3N1M0T4N0M0T4N1M0a大多數(shù)肺癌胸腔（心包）積液是腫瘤的結(jié)果。然而，在少數(shù)患者中，胸膜（心包）液的多次顯微鏡檢查腫瘤為陰性，液體為非血性，不是滲出液。如果這些要素和臨床判斷表明積液與腫瘤無關(guān)，則應(yīng)排除積液，作為分期描述符。UsedwithpermissionoftheAmericanCollegeofSurgeons,Chicago,Illinois.TheoriginalsourceforthisinformationistheAJCCCancerStagingManual,EighthEdition(2017)publishedbySpringerInternationalPublishing.NCCN證據(jù)和共識分類1類 基于高水平證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)摹?A類 基于較低水平的證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)摹?B類 基于較低水平的證據(jù)，NCCN一致認為干預是適當?shù)摹ｎ悇e3 基于任何證據(jù)等級，NCCN對干預是否適當存在重大分歧。除非另有說明，否則所有建議均為2A類。NCCN偏好類別首選干預基于優(yōu)越的有效性、安全性和證據(jù)；以及適當時的可負擔性的干預措施。其他推薦干預其他干預措施可能在某種程度上不太有效、毒性更大，或基于不太成熟的數(shù)據(jù)；或相似結(jié)局的可負擔性顯著更低。在某些情況下有可用于選定患者人群的其他干預措施（根據(jù)建議定義）。用認為所有建議均適當。注：除非另有說明，否則所有建議均為2A類。臨床試驗：NCCN認為任何癌癥患者的最佳管理都在臨床試驗中。特別鼓勵參加臨床試驗。概述神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤約占肺癌的20%；大多數(shù)（約14%）為小細胞肺癌(SCLC)。1,22019年，美國估計將有29,660例SCLC新發(fā)病例。1,3幾乎所有SCLC病例均可歸因于吸煙。4盡管SCLC的發(fā)病率一直在下降，但女性的發(fā)病率卻在上升，男女發(fā)病率之比現(xiàn)在為1：1。1,2NCCN腫瘤臨床實踐指南（NCCN指南）中描述了SCLC的管理?）的小細胞肺癌，其中包括算法和這個支持性的Discussion文本。其他肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(LNTs)的治療在不同的指南中進行了描述（見肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在NCCN指南中?神經(jīng)內(nèi)分泌和腎上腺腫瘤，可通過以下網(wǎng)址獲取：www.NCCN.org).NCCN小細胞肺癌指南最初發(fā)表于20年前，隨后每年至少更新一次（見www.NCCN.org).5事件指導原則更新總結(jié)SCLC算法中的章節(jié)描述了2019年的最新修訂版，在本修訂版討論文本中進行了更詳細的描述；添加了近期參考文獻（見總結(jié)在本討論和算法中）。例如，為SCLC患者增加了新的免疫治療選擇。SCLC算法中的其他補充材料包括小細胞肺癌的體征和癥狀、病理學審查原則、手術(shù)切除原則,支持性治療原則、全身治療原則,放射治療原則，和分期表。SCLC具有倍增時間快、生長分數(shù)高、早期發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移等特點。大多數(shù)SCLC患者表現(xiàn)為血行轉(zhuǎn)移；約三分之一存在

疾病局限于胸部。SCLC對初始化療和放療高度敏感；然而，大多數(shù)患者最終死于疾病復發(fā)。6在局限期SCLC患者中，治療目標是使用化療加胸部放療治愈；一些患者適合根治性手術(shù)，隨后接受全身治療加或不加縱隔放療。7,8在廣泛期疾病患者中，單純?nèi)碇委熆删徑獯蠖鄶?shù)患者的癥狀并延長生存期；然而，長期生存罕見。9請注意，局限期和廣泛期SCLC的定義包括TNM分期（參見算法和分期在本討論中）。手術(shù)僅推薦用于某些可手術(shù)切除的i～IIA期SCLC患者；立體定向消融放療(SABR)是某些醫(yī)學上不能手術(shù)的i～IIA期SCLC患者的一種選擇。10-13臨床試驗通常代表SCLC患者的最先進治療。盡管最近取得了進展，但這些NCCN指南中概述的SCLC推薦療法仍有待改進。因此，應(yīng)強烈鼓勵參與臨床試驗。SCLC和其他高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者應(yīng)強烈促進戒煙（見NCCN戒煙指南，可在www.NCCN.org).14應(yīng)強烈鼓勵既往吸煙者保持禁欲。持續(xù)吸煙的SCLC患者在治療期間毒性增加，生存期縮短。15使用行為咨詢結(jié)合FDA批準的促進戒煙的藥物的項目可能是非常有用的。文獻檢索標準和指南更新方法使用以下檢索詞對PubMed數(shù)據(jù)庫進行電子檢索，以獲得SCLC的關(guān)鍵文獻：小細胞肺癌。選擇PubMed數(shù)據(jù)庫是因為其應(yīng)用最廣泛使用醫(yī)學文獻資源和索引同行評審生物醫(yī)學文獻。通過選擇以英文發(fā)表的人體研究，縮小了檢索結(jié)果的范圍。結(jié)果局限于以下文章類型：臨床試驗，1期；臨床試驗，2期；臨床試驗，3期；臨床試驗，4期；指南；隨機對照試驗；薈萃分析、系統(tǒng)綜述和驗證研究。來自關(guān)鍵PubMed文章的數(shù)據(jù)以及被認為與這些NCCN指南相關(guān)并由NCCNSCLC專家組討論的其他來源的文章已被納入該版本的討論部分（例如，打印前的電子出版物、會議摘要）。缺乏高級別證據(jù)的建議是基于小組對較低級別證據(jù)和專家意見的審查。NCCN指南開發(fā)和更新的完整詳情可參見www.NCCN.org.診斷篩選理想情況下，篩查測試應(yīng)該在疾病仍然可以治愈的早期階段發(fā)現(xiàn)疾病。目前，尚無有效的篩查試驗可用于檢測早期SCLC；當患者出現(xiàn)提示晚期疾病的癥狀時，通?？稍\斷該疾?。ㄒ娦〖毎伟┑捏w征和癥狀在算法中）。16國家肺篩查試驗(NLST)報告，每年進行一次篩查，低劑量螺旋CT掃描降低了無癥狀高危個體的肺癌特異性死亡率（見NCCN肺癌篩查指南，可在www.NCCN.org).17雖然低劑量CT篩查可以發(fā)現(xiàn)早期非小細胞肺癌(NSCLC)，但對于發(fā)現(xiàn)早期SCLC似乎沒有用處。16-19低劑量CT篩查可能對小細胞肺癌無效，因為疾病的侵襲性，導致

年度掃描之間存在癥狀性疾病，因此限制了對死亡率的潛在影響。16表現(xiàn)SCLC典型表現(xiàn)為肺門巨大腫塊和巨大縱隔淋巴結(jié)腫大，引起咳嗽和呼吸困難。20患者通常表現(xiàn)為廣泛轉(zhuǎn)移性疾病的癥狀，如體重減輕、虛弱、骨痛和神經(jīng)功能受損。NCCNSCLC專家組最近增加了一個新的章節(jié)，根據(jù)腫瘤部位和轉(zhuǎn)移類型描述SCLC的體征和癥狀（見小細胞肺癌的體征和癥狀在算法中）?；颊弑憩F(xiàn)為無中央腺病的孤立性外周結(jié)節(jié)并不常見。在這種情況下，細針穿刺(fine-needleaspiration，F(xiàn)NA)可能不能充分鑒別小細胞癌（為高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌）與低度惡性（典型類癌）、中度惡性（非典型類癌）或大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(largecellneuroendocrinecarcinoma，LCNEC)（也為高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌）（見肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在NCCN神經(jīng)內(nèi)分泌和腎上腺腫瘤指南中，可在www.NCCN.org).21,22許多神經(jīng)和內(nèi)分泌副腫瘤綜合征與小細胞肺癌有關(guān)。23-25神經(jīng)系統(tǒng)綜合征包Lambert-Eaton肌無力綜合征、腦脊髓炎和感覺神經(jīng)病變。Lambert-Eaton肌無力綜合征患者表現(xiàn)為近端腿無力，這是由針對電壓門控鈣通道的抗體引起的。26,27副腫瘤性腦脊髓炎和感覺神經(jīng)病變是由抗體（抗Hu）與小細胞癌抗原和人類神經(jīng)元RNA結(jié)合蛋白均有交叉反應(yīng)導致多種神經(jīng)功能缺損；副腫瘤性腦脊髓炎可能先于腫瘤的診斷。28對于2019年更新，NCCNSCLC專家組現(xiàn)在建議，如果是神經(jīng)系統(tǒng)疾病懷疑為副腫瘤綜合征，則應(yīng)考慮獲得全面的副腫瘤抗體組合。SCLC細胞有時產(chǎn)生多肽激素，包括血管加壓素（抗利尿激素[ADH]）和促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)，分別引起惡性腫瘤低鈉血癥（即ADH分泌不當綜合征[SIADH]）和庫欣綜合征。29,30在SCLC患者中，SIADH的發(fā)生率高于庫欣綜合征。癌癥治療和/或支持治療也可能引起低鈉血癥（例如順鉑、阿片類）。31SIADH的主要治療包括限制液體攝入（由于口渴增加，患者很難接受）和地美環(huán)素；血管加壓素受體抑制劑（即考尼伐坦、托伐普坦）可用于難治性低鈉血癥（見支持性治療原則在算法中）。31-33小細胞肺癌成功治療后低鈉血癥通常會改善。病理學SCLC的NCCN指南包括病理學章節(jié)（見病理學審查原則在算法中）。WHO分類系統(tǒng)用于肺腫瘤的分類。34-36小細胞肺癌是一種低分化的惡性上皮性腫瘤，被歸類為高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌。21蘇木精和伊紅(H&E)上典型和獨特的組織學特征可能足以在高質(zhì)量的組織學樣本中識別小細胞肺癌，包括小的藍色細胞，細胞質(zhì)少，細胞邊界不清，核染色質(zhì)細顆粒狀，核仁缺失或不明顯。21,37細胞呈圓形、橢圓形或梭形；核成型明顯。38與非典型和典型類癌相比，小細胞肺癌的有絲分裂計數(shù)較高。區(qū)分SCLC與其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，尤其是典型和非典型類癌很重要，因為這些腫瘤的治療方法不同（見肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤在NCCN指南中

神經(jīng)內(nèi)分泌和腎上腺腫瘤，可通過以下網(wǎng)址獲取：www.NCCN.org).34,39高30%的SCLC患者標本顯示NSCLC分化區(qū)域（主要是大細胞癌）；38這一發(fā)現(xiàn)在之前接受過治療的患者標本中更常見，表明肺癌發(fā)生在能夠沿著不同途徑分化的多能干細胞中。雖然95%的小細胞癌起源于肺，但也可起源于肺外部位，包括鼻咽、胃腸道和泌尿生殖道。40,41肺和肺外小細胞癌具有相似的臨床和生物學行為，導致廣泛轉(zhuǎn)移的可能性很高。免疫組化有助于診斷有限樣本中的小細胞肺癌。21,39,42幾乎所有SCLCs均為細胞角蛋白(AE1/Ae3，CAM5.2)免疫反應(yīng)陽性；85%～90%的SCLCs甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)陽性。21,43-45大多數(shù)SCLCs的神經(jīng)內(nèi)分泌分化標記物染色也呈陽性，包括嗜鉻粒蛋白A、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、神經(jīng)細胞粘附分子(NCAM;CD56)和突觸素。21然而，這些標記物不能單獨用于區(qū)SCLC和NSCLC，因為大約10%的NSCLC至少對其中一種神經(jīng)內(nèi)分泌標記物具有免疫反應(yīng)性。46Ki-67免疫染色有助于區(qū)分小細胞肺癌和類癌腫瘤。34,39,47分期NCCNSCLC專家組采用聯(lián)合方法對SCLC進行分期，使用AJCCTNM分期系統(tǒng)和老年退伍軍人管理局(VA)方案對SCLC進行分期。6,48VA肺研究組期分類方案歷來用于定義SCLC患者的病變程度：1）局限期病變是局限于同側(cè)半胸的病變，可安全地包含在放射野內(nèi)；和2）廣泛期病變是超出同側(cè)半胸的疾病，包括惡性胸腔或心包積液或血行轉(zhuǎn)移。49對側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大一般歸類為局限期疾病，而對側(cè)肺門和鎖骨上淋巴結(jié)腫大的分類爭議較大，治療個體化。6,48,50約66%的患者表現(xiàn)為明顯的血行轉(zhuǎn)移，通常累及對側(cè)肺、肝、腎上腺、腦、骨和/或骨髓。AJCC最近修訂了肺癌的TNM分期系統(tǒng)；新的分期指南（8th版本）于2018年1月1日生效（參見分期在算法中）。51,52NCCNSCLCPanel將繼續(xù)使用VA和TNM系統(tǒng)對SCLC進行分期。在將TNM分類應(yīng)用于VA系統(tǒng)時，局限期SCLC定義為可安全接受確定性放射治療(RT)的i至III期(Tany、Nany、M0)，不包括T3-4，原因是多個肺結(jié)節(jié)太廣泛或腫瘤/淋巴結(jié)體積太大，無法包含在可耐受的放療計劃中（見算法中的表1）。擴展級SCLC定義為IV期（T任何、N任何、M1a/b/c）或T3-4期，由于多發(fā)性肺結(jié)節(jié)，如前所述。由于大多數(shù)關(guān)于SCLC的文獻都是根據(jù)VA對局限期或廣泛期疾病的定義對患者進行分類的，因此這些定義通常用于臨床決策。然而，TNM系統(tǒng)對于選擇符合手術(shù)和放射治療計劃的T1-2、N0疾病患者是有用的。48臨床研究應(yīng)開始包括TNM系統(tǒng)的使用，因為它將允許在未來對預后和特定治療進行更精確的評估。51所有SCLC患者，即使是影像學局限期患者，也需要全身治療作為主要或輔助治療。因此，分期為胸

放療，主要適用于局限期患者。完整分期包括病史和體格檢查；胸部/腹部CT掃描（靜脈內(nèi)造影劑）；使用MRI（首選）或CT掃描（靜脈內(nèi)造影劑）進行腦成像。50,53然而