腰椎間盤突出癥

PAGEPAGE4腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥是西醫(yī)的診斷，中醫(yī)沒有此病名。而是把該癥統(tǒng)歸于“腰痛”、“腰腿痛”這一范疇內(nèi)。本病是臨床上較為常見的腰部疾患之一，是骨傷科的常見病、多發(fā)病。主要是因為腰椎間盤各部分(髓核、纖維環(huán)及軟骨板)，尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外界因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出(或脫出)于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰的組織，如脊神經(jīng)根、脊髓等遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀?！九R床表現(xiàn)】1.腰椎間盤突出癥的臨床癥狀根據(jù)髓核突(脫)出的部位、大小以及椎管矢狀徑大小、病理特點、機(jī)體狀態(tài)和個體敏感性等不同，其臨床癥狀可以相差懸殊。因此，對本病癥狀的認(rèn)識與判定，必須全面了解，并從其病理生理與病理解剖的角度加以推斷?，F(xiàn)就本病常見的癥狀闡述如下。(1)腰痛：95%以上的腰椎間盤突(脫)出癥患者有此癥狀，包括椎體型者在內(nèi)。①機(jī)制：主要是由于變性髓核進(jìn)入椎體內(nèi)或后縱韌帶處，對鄰近組織(主為神經(jīng)根及竇-椎神經(jīng))造成機(jī)械性刺激與壓迫，或是由于髓核內(nèi)糖蛋白、β-蛋白溢出和組胺(H物質(zhì))釋放而使相鄰近的脊神經(jīng)根或竇-椎神經(jīng)等遭受刺激引起化學(xué)性和(或)機(jī)械性神經(jīng)根炎之故。④壓痛及叩痛：壓痛及叩痛的部位基本上與病變的椎節(jié)相一致，約80%～90%的病例呈陽性。叩痛以棘突處為明顯，系叩擊振動病變部所致。壓痛點主要位于椎旁相當(dāng)于骶棘肌處。部分病例伴有下肢放射痛，主要是由于脊神經(jīng)根的背側(cè)支受刺激之故。此外，叩擊雙側(cè)足跟亦可引起傳導(dǎo)性疼痛。合并腰椎椎管狹窄癥時，棘間隙部亦可有明顯壓痛。⑤腰部活動范圍：根據(jù)是否為急性期、病程長短等因素不同，腰部活動范圍的受限程度差別亦較大。輕者可近于正常人，急性發(fā)作期則腰部活動可完全受限，甚至拒絕測試腰部活動度。一般病例主要是腰椎前屈、旋轉(zhuǎn)及側(cè)向活動受限;合并腰椎椎管狹窄癥者，后伸亦受影響。⑥下肢肌力及肌萎縮：視受損的神經(jīng)根部位不同，其所支配的肌肉可出現(xiàn)肌力減弱及肌萎縮征。臨床上對此組病例均應(yīng)常規(guī)行大腿及小腿周徑測量和各組肌肉肌力測試，并與健側(cè)對比觀察并記錄之，再于治療后再加以對比。⑦感覺障礙：其機(jī)制與前者一致，視受累脊神經(jīng)根的部位不同而出現(xiàn)該神經(jīng)支配區(qū)感覺異常。陽性率達(dá)80%以上，其中后型者達(dá)95%。早期多表現(xiàn)為皮膚過敏，漸而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺減退。感覺完全消失者并不多見，因受累神經(jīng)根以單節(jié)單側(cè)為多，故感覺障礙范圍較小;但如果馬尾神經(jīng)受累(中央型及中央旁型者)，則感覺障礙范圍較廣泛。⑧反射改變：亦為本病易發(fā)生的典型體征之一。腰4脊神經(jīng)受累時，可出現(xiàn)膝跳反射障礙，早期表現(xiàn)為活躍，之后迅速變?yōu)榉瓷錅p退，臨床上以后者多見。腰5脊神經(jīng)受損時對反射多無影響。第1骶神經(jīng)受累時則跟腱反射障礙。反射改變對受累神經(jīng)的定位意義較大。(2)特殊體征：指通過各種特殊檢查所獲得的征象。臨床上意義較大的主要有：①屈頸試驗(Lindner征)：又名Lindner征。囑患者站立、仰臥或端坐，檢查者將手置于頭頂，并使其前屈。如患側(cè)下肢出現(xiàn)放射痛，則為陽性，反之為陰性。椎管型者陽性率高達(dá)95%以上。其機(jī)制主要是由于屈頸的同時，硬脊膜隨之向上移位，以致使與突出物相接觸的脊神經(jīng)根遭受牽拉之故。本試驗既簡單、方便，又較為可靠，特別適用于門診及急診。②直腿抬高試驗：患者仰臥，使患膝在伸直狀態(tài)下被向上抬舉，測量被動抬高的角度并與健側(cè)對比，此稱為直腿抬高試驗。本試驗自1881年Forst首次提出以來已為大家所公認(rèn)。本試驗對愈是下方的神經(jīng)根作用愈大，陽性檢出率也愈高(抬舉角度也愈小)。此外，突出物愈大，根袖處水腫及粘連愈廣泛，則抬舉角度愈小。在正常情況，下肢抬舉可達(dá)90°以上，年齡大者，角度略下降。因此，抬舉角度愈小其臨床意義愈大，但必須與健側(cè)對比;雙側(cè)者，一般以60°為正常和異常的分界線。③健肢抬高試驗(又稱Fajcrsztajn征、Bechterew征、Radzikowski征)：健側(cè)肢體直腿抬高時，健側(cè)的神經(jīng)根袖可牽拉硬膜囊向遠(yuǎn)端移位，從而使患側(cè)的神經(jīng)根也隨之向下移動。當(dāng)患側(cè)椎間盤突出在神經(jīng)根的腋部時，神經(jīng)根向遠(yuǎn)端移動則受到限制，引起疼痛。如突出的椎間盤在肩部時，則為陰性。檢查時患者仰臥，當(dāng)健側(cè)直腿抬高時，患側(cè)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛為陽性(圖2)。④Laseque征：有人將此征與前者合為一類，也有人主張分述之。即將髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)均置于屈曲90°狀態(tài)下，再將膝關(guān)節(jié)伸直到180°，在此過程中如患者出現(xiàn)下肢后方放射性疼痛，則為陽性。其發(fā)生機(jī)制主要是由于伸膝時使敏感的坐骨神經(jīng)遭受刺激、牽拉之故。⑤直腿抬高加強(qiáng)試驗：又稱Bragard征，即在操作直腿抬高試驗達(dá)陽性角度時(以患者訴說肢體放射痛為準(zhǔn))，再將患肢足部向背側(cè)屈曲以加重對坐骨神經(jīng)的牽拉。陽性者主訴坐骨神經(jīng)放射痛加劇。本試驗的目的主要是除外肌源性因素對直腿抬高試驗的影響。⑥仰臥挺腹試驗：患者取仰臥位，做挺腹抬臀的動作，使臀部和背部離開床面。此時，如果主訴患肢坐骨神經(jīng)出現(xiàn)放射性疼痛，則為陽性。⑦股神經(jīng)牽拉試驗：患者取俯臥位，患肢膝關(guān)節(jié)完全伸直。檢查者將伸直的下肢高抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，當(dāng)過伸到一定程度出現(xiàn)大腿前方股神經(jīng)分布區(qū)域疼痛時，則為陽性。此項試驗主要用于檢查腰2～3和腰3～4椎間盤突出的患者。但近年來亦有人用于檢測腰4～5椎間盤突出的病例，其陽性率可高達(dá)85%以上。⑧其他試驗：諸如腘神經(jīng)或腓總神經(jīng)壓迫試驗、下肢旋轉(zhuǎn)(內(nèi)旋或外旋)試驗等，主要用于其他原因所引起的坐骨神經(jīng)痛疾患。現(xiàn)將常見部位的腰椎間盤突出癥具有定位意義的癥狀與體征列于表1。表2為中央型腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)。3.腰椎間盤突(脫)出癥的分型根據(jù)髓核突(脫)出的部位與方向不同，可將其分為以下兩大型。(1)椎體型：即指變性的髓核穿過下方(多見)或上方(少見)纖維環(huán)，再穿過軟骨板呈垂直狀或斜向進(jìn)入椎體中部或椎體邊緣的髓核突出。既往認(rèn)為此型少見，實際上，如能對腰痛患者進(jìn)行全面檢查，此型患者不低于10%;尸體解剖材料表明此型所占比例可高達(dá)35%。此型又可分為：①前緣型：指髓核穿入椎體邊緣(以下一椎體的前上緣為多見)，使該邊緣出現(xiàn)一個三角形骨塊樣外觀(故臨床上誤診為椎體邊緣骨折者時有發(fā)生)。本型臨床上較多見，曲綿域(1982)在102位體操運(yùn)動員中發(fā)現(xiàn)有32例，占31.3%，較一般3%～9%的發(fā)生率為高，可能與此組運(yùn)動員的訓(xùn)練方式及活動量等有關(guān)。其發(fā)生機(jī)制主要是腰背部后伸，椎間隙內(nèi)壓力增高，髓核向前移位并突入椎體(圖3A)。視脫出后的病程不同而呈現(xiàn)不同形態(tài)，后期可構(gòu)成椎體邊緣骨贅的一部分。②正中型：指髓核垂直或近垂直狀向上或向下穿過軟骨板進(jìn)入椎體中，并形成Schmorl結(jié)節(jié)樣改變(圖3B)。因臨床上癥狀輕微或無癥狀，因此不易診斷，尸檢發(fā)現(xiàn)者約在15%～38%之間。突出物可大可小，大者易被X線或CT、磁共振檢查所發(fā)現(xiàn)，小者則常被遺漏。在正常情況下，變性的髓核不易穿過軟骨板上的小滲透孔，但如遇后天損害、軟骨板變薄或恰巧穿至血管通道遺跡處，則可引起此型。(2)椎管型：或稱后型，指髓核穿過纖維環(huán)向椎管方向突出者。脫出的髓核停于后縱韌帶前方者，稱為“椎間盤突出”;穿過后縱韌帶抵達(dá)椎管內(nèi)者，則稱“椎間盤脫出”。根據(jù)突(脫)出物所處解剖位置不同而又可分為以下5型(圖4)。

①中央型：指突(脫)出物位于椎管前方正中央處者，主要引起對馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫。個別病例髓核可穿過硬膜囊壁進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下隙。本型在臨床上主要表現(xiàn)為雙側(cè)下肢及膀胱、直腸癥狀。其發(fā)生率約為2%～4%。②中央旁型：指突(脫)出物位于中央，但略偏向一側(cè)者。臨床上以馬尾神經(jīng)癥狀為主，同時可伴有根性刺激癥狀。其發(fā)生率略高于前者。③側(cè)型：指突出物位于脊神經(jīng)根前方中部者，可略有偏移。主要引起根性刺激或壓迫癥狀;為臨床上最為多見者，約占80%左右。故提及本病的癥狀、診斷及治療等時，大多按此型進(jìn)行闡述。④外側(cè)型：突出物位于脊神經(jīng)根的外側(cè)，多以“脫出”形式出現(xiàn)，因此不僅有可能壓迫同節(jié)(內(nèi)下方)脊神經(jīng)根，髓核亦有機(jī)會沿椎管前壁上移而壓迫上節(jié)脊神經(jīng)根。因此，如行手術(shù)探查，應(yīng)注意檢查。臨床上較少見，約占2%～5%左右。⑤最外側(cè)型：即脫出的髓核移行至椎管前側(cè)方，甚至進(jìn)入根管或椎管側(cè)壁。一旦形成粘連，甚易漏診，甚至于術(shù)中檢查時仍有可能被忽略，因此臨床上需注意，所幸其發(fā)生率僅為1%左右?！驹\斷】對典型病例的診斷，一般多無困難，尤其是在CT與磁共振技術(shù)廣泛應(yīng)用的今天。但對于非典型者，或是椎體型、中央型等病例，則易于誤診，應(yīng)注意防止。1.一般病例的診斷(1)詳細(xì)的病史。(2)仔細(xì)而全面的體格檢查，并應(yīng)包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查。(3)腰部的一般癥狀。(4)特殊體征。(5)腰椎X線平片及其他拍片。(6)酌情選用磁共振、CT、超聲波檢查及肌電圖檢查等。(7)非不得已，一般不宜選用脊髓造影;椎間盤造影因易將診斷引入歧途，原則上不采用。2.特殊類型椎間盤突(脫)出癥的診斷(1)中央型：臨床上并非少見，但易與馬尾處脊髓腫瘤相混淆。其診斷要點除前述各項外，主要依據(jù)以下特點：①具有馬尾神經(jīng)受累癥狀：包括雙下肢的感覺、運(yùn)動功能及膀胱、直腸功能障礙。②站立時及白天癥狀明顯，臥床時及夜晚癥狀緩解(與脊髓腫瘤相反)。③腰椎穿刺：顯示奎氏試驗多屬通暢或不完全性梗阻，腦脊液檢查蛋白定量多正常(而腫瘤則多呈現(xiàn)完全性梗阻及蛋白含量增高等)。④MRI檢查：一般多需行磁共振或CT檢查，均有陽性發(fā)現(xiàn)。(2)椎體型(前緣型)腰椎間盤突出癥：根據(jù)下述特點進(jìn)行確診：①臨床癥狀：與腰椎間盤病(盤源性腰痛)相似，以腰背酸痛為主，垂直加壓有加重感;一般無根性癥狀。②X線片顯示典型所見：前緣型于側(cè)位X線片上見椎體前緣有一三角形骨塊;正中型則顯示Schmorl結(jié)節(jié)樣改變。③CT及磁共振檢查：有助于本型的確診，應(yīng)常規(guī)檢查。(3)高位腰椎間盤突(脫)出癥：指腰3以上椎節(jié)，即腰1～2和腰2～3者，其發(fā)生率約占全部病例的1%～3%。對其診斷主要依據(jù)：①高位腰脊神經(jīng)根受累癥狀：包括股四頭肌無力、萎縮，大腿前方(達(dá)膝部)疼痛、麻木以及膝跳反射障礙等，在所有病例中，此組癥狀約占60%～80%。②腰部癥狀：80%以上病例出現(xiàn)腰部癥狀，并于相應(yīng)椎節(jié)的棘突處有叩擊痛及傳導(dǎo)痛。半數(shù)以上病例于椎旁有壓痛。③截癱癥狀：少見，約10%的病例可突然發(fā)生下肢截癱癥狀。因其后果嚴(yán)重，必須重視。④坐骨神經(jīng)癥狀：約20%的病例出現(xiàn)，主要因腰3～4椎節(jié)的脊神經(jīng)受波及所致。⑤其他：一般多按常規(guī)行磁共振或CT檢查進(jìn)行確診，并應(yīng)注意與脊髓腫瘤的鑒別。(4)腰椎椎間盤病(盤源性腰痛)：近年來發(fā)現(xiàn)其并非少見，好發(fā)于腰椎椎管矢狀徑較寬的病例，其病理特點是椎節(jié)退變嚴(yán)重，具有損傷性關(guān)節(jié)炎的特征，但少有刺激或壓迫神經(jīng)根者。臨床上主要表現(xiàn)為：①腰痛：又稱為椎間盤源性腰痛，一般不伴有下肢坐骨神經(jīng)癥狀，其機(jī)制系椎節(jié)退變后對局部竇椎神經(jīng)的刺激與壓迫所致，病理性代謝產(chǎn)物亦參與其中。碎裂、后突的髓核可隨著腰部活動而使癥狀加劇，尤其是過度前屈和仰伸時;垂直加壓試驗可使疼痛加劇。②腰椎不穩(wěn)：在動力性腰椎X線平片上可清晰地顯示腰椎椎節(jié)的梯形變，并在臨床上表現(xiàn)為腰部活動受限，但卻少有下肢神經(jīng)癥狀。③影像學(xué)檢查：主要顯示腰椎椎節(jié)損傷性關(guān)節(jié)炎特征，尤以CT及MRI檢查更為明顯。早期MRI-T2加權(quán)像顯示后纖維環(huán)有高信號區(qū)(high-intensityzone，HIZ)。但其椎管矢狀徑大多較寬，少有根性受壓征。④好發(fā)椎節(jié)：以腰4～5椎節(jié)最為多見，其次為腰5～骶1，腰3～4以上甚為少見。3.定位診斷通過病史與細(xì)致的體檢不僅能作出腰椎間盤突(脫)出癥的診斷，而且基本上能夠作出定位診斷。這主要是根據(jù)不同神經(jīng)根在受突出椎間盤組織壓迫下所產(chǎn)生的特有的定位癥狀和體征。95%以上的腰椎間盤突出癥發(fā)生在腰4～5或腰5～骶1椎間隙，壓迫腰5或骶1神經(jīng)根，主要產(chǎn)生坐骨神經(jīng)痛的各種癥狀;另有1%～2%腰椎間盤突出發(fā)生在腰3～4椎間隙，壓迫腰4神經(jīng)根，可出現(xiàn)股神經(jīng)痛