新江南護(hù)理病歷書寫規(guī)范

2012-7-20李俊華

新護(hù)理病歷書寫規(guī)范簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者

為了切實(shí)減輕臨床護(hù)士的護(hù)理文件的書寫負(fù)擔(dān)，簡(jiǎn)化書寫內(nèi)容數(shù)量，體現(xiàn)以“病人為中心”的護(hù)理理念，做到把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人，切實(shí)深入到臨床，進(jìn)一步提高臨床護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)水平，推廣使用表格式護(hù)理記錄簡(jiǎn)化護(hù)理記錄，有著重要的意義。舊護(hù)理病歷的書寫的弊端內(nèi)容繁多

涉及內(nèi)容廣泛，部分內(nèi)容與醫(yī)療病歷重復(fù)，甚至更繁雜。耗時(shí)過(guò)多

由于記錄內(nèi)容的復(fù)雜，護(hù)理時(shí)間相對(duì)減少，使得護(hù)士在接診患者后急于書寫過(guò)多的護(hù)理記錄，而減少了觀察及護(hù)理病人的時(shí)間，減少了如何進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理的思考時(shí)間。應(yīng)用價(jià)值降低

護(hù)理記錄內(nèi)容的分散，使醫(yī)師查閱困難而無(wú)法給診療提供書面參考。因此,無(wú)信息共享價(jià)值，更無(wú)法律效力可言。新護(hù)理病歷書寫的優(yōu)點(diǎn)

遵守了相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范的基本要求是住院病人護(hù)理人員臨床實(shí)踐的原始記錄。

護(hù)理病歷表格化，以數(shù)字和符號(hào)代替描述，記錄簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、易懂、節(jié)時(shí)。專科特點(diǎn)可細(xì)化具體，項(xiàng)目也可用表格、文字描述相結(jié)合的靈活形式。記錄內(nèi)容比較客觀

記錄在住院期間動(dòng)態(tài)護(hù)理過(guò)程。記你做的，做你所記的，為醫(yī)生提供直觀診斷依據(jù)便于分析。

內(nèi)容繁多

涉及內(nèi)容廣泛，部分內(nèi)容與醫(yī)療病歷重復(fù)，甚至更繁雜。耗時(shí)過(guò)多

由于記錄內(nèi)容的復(fù)雜，護(hù)理時(shí)間相對(duì)減少，使得護(hù)士在接診患者后急于書寫過(guò)多的護(hù)理記錄，而減少了觀察及護(hù)理病人的時(shí)間，減少了如何進(jìn)一步改進(jìn)護(hù)理的思考時(shí)間。應(yīng)用價(jià)值降低

護(hù)理記錄內(nèi)容的分散，使醫(yī)師查閱困難而無(wú)法給診療提供書面參考。因此,無(wú)信息共享價(jià)值，更無(wú)法律效力可言。

遵守了相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范的基本要求是住院病人護(hù)理人員臨床實(shí)踐的原始記錄。

護(hù)理病歷表格化，以數(shù)字和符號(hào)代替描述，記錄簡(jiǎn)明、準(zhǔn)確、易懂、節(jié)時(shí)。專科特點(diǎn)可細(xì)化具體，項(xiàng)目也可用表格、文字描述相結(jié)合的靈活形式。記錄內(nèi)容比較客觀

記錄在住院期間動(dòng)態(tài)護(hù)理過(guò)程。記你做的，做你所記的，為醫(yī)生提供直觀診斷依據(jù)便于分析。

簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者取消(不受檢，科室留存)護(hù)士交班報(bào)告簡(jiǎn)化住院患者首次護(hù)理評(píng)估單手術(shù)（非手術(shù)）護(hù)理記錄單手術(shù)清點(diǎn)記錄單病室日志護(hù)理文書書寫的基本原則符合國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的有關(guān)法律、法規(guī)要求的原則。符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)、制度、職責(zé)和規(guī)范要求的原則。符合維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益，防范醫(yī)療護(hù)理糾紛的原則。符合患者早診斷、早治療、早康復(fù)的原則。符合客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范記錄的原則。護(hù)理文書書寫的基本原則符合有利于提高護(hù)理質(zhì)量的原則。符合為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供可靠客觀資料的原則。符合集科學(xué)性、規(guī)范性、技術(shù)性、實(shí)用性和可操作性為一體，體現(xiàn)現(xiàn)代護(hù)理專業(yè)特點(diǎn)和學(xué)科發(fā)展水平的原則。符合有利于科學(xué)、規(guī)范護(hù)理管理，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)、事故及糾紛的原則。符合方便、快捷、提高工作效率的原則。護(hù)理文書書寫的基本要求護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，簽全名，蓋章無(wú)效。護(hù)理文書書寫應(yīng)表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)確切，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，文筆通暢，文字工整，字跡清晰端正，不涂改，格式正確。護(hù)理文書應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，須經(jīng)本科室執(zhí)業(yè)護(hù)士（帶教老師）審閱、修改并簽全名。護(hù)理文書書寫中應(yīng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫和無(wú)正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理文書書寫的基本要求搶救危重癥患者未能及時(shí)書寫記錄時(shí)，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間，24小時(shí)制記錄。文書中使用的計(jì)量單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。為保持醫(yī)療及護(hù)理記錄的一致性，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師多溝通和交流，避免引起不必要的誤會(huì)和糾紛。一、分類二、總體說(shuō)明三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單四、手術(shù)科室（非手術(shù)科室）護(hù)理記錄單五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單一、分類一、住院患者首次護(hù)理評(píng)估單二、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”

“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”三、ICU護(hù)理記錄單四、手術(shù)清點(diǎn)記錄單五、其他單項(xiàng)記錄單：引流管（導(dǎo)管）觀察記錄單、出入量記錄單、壓瘡觀察記錄單二、總體說(shuō)明住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄。二、總體說(shuō)明1、告病重、病?；颊?。2、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、因疾病需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。護(hù)理記錄單適用范圍二、總體說(shuō)明1、“ICU護(hù)理記錄單”——危重癥監(jiān)護(hù)患者。

2、“非手術(shù)科室護(hù)理記錄單”——重?；颊呒安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。3、“手術(shù)科室護(hù)理記錄單”——手術(shù)后及重?；颊呋虿∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的的患者。護(hù)理記錄單表格選擇二、總體說(shuō)明4、“兒科護(hù)理記錄單”和“新生兒科護(hù)理記錄單”——兒科和新生兒科的重癥患兒、病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患兒。5、專項(xiàng)表格觀察記錄單——“引流管（導(dǎo)管）觀察記錄”、“出入水量觀察記錄”、“疼痛觀察記錄”、“壓瘡觀察記錄”等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成凡欄目前面有“□”應(yīng)當(dāng)根據(jù)評(píng)估結(jié)果，在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”；有橫線的地方根據(jù)評(píng)估結(jié)果填寫具體的內(nèi)容。年齡為實(shí)足年齡診斷是門急診醫(yī)生在住院證上填寫的門（急）診斷。

三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估

三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估5指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡；嗜睡5程度較嗜睡深表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂；模糊5指熟睡狀態(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)；昏睡5嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失?；杳曰厩闆r評(píng)估——1、意識(shí)狀態(tài)凡是評(píng)估為被迫體位的，需描述具體的被迫體位，如：端坐位、側(cè)臥位等；其他：以上項(xiàng)目以外的體位填寫在其他欄內(nèi)。

三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——2、體位體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位√被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）其他枕仰臥位、中凹臥位、屈膝仰臥位、膝胸臥位等等……

√三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估評(píng)估皮膚黏膜異常，除選擇正確的類別外，還應(yīng)在后面的橫線上描述具體部位、范圍、程度等；“其他”欄目可填寫手術(shù)切口、疤痕等

基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估基本情況評(píng)估——3、皮膚黏膜

三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估凡選擇治療飲食者，需具體描述，如：高熱能飲食、高蛋白飲食、低蛋白飲食、低脂肪飲食、低膽固醇飲食、低鹽飲食、無(wú)鹽低鈉飲食、高纖維素飲食、少渣飲食等。基本情況評(píng)估——4、飲食三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估有過(guò)敏史者，應(yīng)在其后的括號(hào)內(nèi)填寫具體的藥物或食物名稱。其他欄目可填寫花粉、油漆等過(guò)敏。基本情況評(píng)估——5、過(guò)敏史

三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估選項(xiàng)以外的在“其他”欄內(nèi)描寫與跌到有關(guān)的疾病名稱。對(duì)以上評(píng)估未涉及內(nèi)容的補(bǔ)充，如：眩暈、末梢感覺(jué)障礙、下肢無(wú)力、中風(fēng)病史等。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估應(yīng)具體描述部位及進(jìn)行疼痛程度評(píng)分。0分：無(wú)痛；1～3分：輕微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4～6分：比較痛，輕度影響睡眠，需用止痛藥；7～9分：非常痛，影響睡眠，需用麻醉止痛劑；10分：劇痛，影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位。疼痛評(píng)估三、住院患者首次護(hù)理評(píng)估指在“住院患者首次護(hù)理評(píng)估單”中未被列入，但與患者身體情況及疾病相關(guān)的內(nèi)容，應(yīng)在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況。如：失語(yǔ)、肢體偏癱、無(wú)名氏、急救“120”護(hù)送入院不能自己敘述病情者、帶入的各種管道其他住院患者首次護(hù)理評(píng)估單（住院患者首次護(hù)理評(píng)估單是指患者入院后責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理過(guò)程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院后4小時(shí)內(nèi)完成）科別

床號(hào)

姓名年齡（實(shí)足年齡）住院號(hào)

文化程度：□文盲□小學(xué)□初中□中專/高中□大專及以上入院方式：□步行□扶行□輪椅□平車□擔(dān)架□其他門（急）診診斷：

指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷要求一字不差。

住院患者首次護(hù)理評(píng)估單基本情況評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷（意識(shí)狀態(tài)有關(guān)概念如下：“嗜睡”指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕度刺激喚醒后能正確回答問(wèn)題，但很快又入睡?！澳：背潭容^嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂?！盎杷敝甘焖癄顟B(tài)，不易喚醒，對(duì)強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問(wèn)，很快進(jìn)入熟睡狀態(tài)。“昏迷”嚴(yán)重意識(shí)障礙，意識(shí)大部分或完全喪失。）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單體位：□主動(dòng)體位□被動(dòng)體位□被迫體位（□端坐位□半坐臥位□側(cè)臥位□俯臥位）□其他（選擇此項(xiàng)后描述具體臥位，如去枕仰臥位，中凹臥位，頭高足低位）皮膚黏膜：□正?！鯄函彙鯛C傷□外傷（選擇某項(xiàng)后還應(yīng)在橫線上描述具體部位、范圍、程度）□其他（選擇此項(xiàng)后可填寫手術(shù)切口、疤痕、斑疹等加上具體描述）飲食：□普食□半流質(zhì)□流質(zhì)□禁食□鼻飼□治療飲食（選擇后應(yīng)具體描述，如：高熱量飲食、高蛋白飲食、糖尿病飲食等）

住院患者首次護(hù)理評(píng)估單排便：□正?！醣忝兀?次/___日；輔助排便：□無(wú)□有______）□腹瀉（____次/日）□失禁□造瘺（能否自理：□能□否）□其他（選擇此項(xiàng)后具體描述如：血便（__次/日）、白陶土樣便等）排尿：□正?！跄蚴Ы跄蜾罅簟跖拍蚶щy□留置尿管□其他（選擇此填寫尿頻、尿急、尿痛等）過(guò)敏史：藥物：□無(wú)□不詳□有食物：□無(wú)□不詳□有□其他（選擇此項(xiàng)填寫花粉、油漆、香味劑等）吸煙：□無(wú)□有飲酒：□無(wú)□偶爾□經(jīng)?！趺刻焐钭岳砟芰Γ骸跬耆岳怼醪糠肿岳怼跬耆荒茏岳碜≡夯颊呤状巫o(hù)理評(píng)估單跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：□跌倒史□活動(dòng)異?！踺o助工具□睡眠異?！跻暳Ξ惓Ｂ圆。骸鯚o(wú)□心臟病□高血壓□糖尿病□腦卒中□其他（填寫跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中未描述的項(xiàng)，如除上以外其他慢性病如頸椎病、白內(nèi)障、中風(fēng)后遺癥、偏癱、肢體末梢感覺(jué)障礙等）疼痛評(píng)估：□無(wú)□有（部位：

）疼痛程度：□0分無(wú)痛；□1~3分輕微痛；□4~6分比較痛；□9分非常痛□10分劇痛（疼痛程度判斷如下：區(qū)間1~3內(nèi)：可忍受，能正常生活睡眠區(qū)間4~6內(nèi)：輕度影響睡眠，需用止痛藥區(qū)間7~9內(nèi)：影響睡眠，需用麻醉、止痛劑區(qū)間10：影響睡眠較重，伴有其他癥狀或被動(dòng)體位）住院患者首次護(hù)理評(píng)估單入院介紹：□住院須知□環(huán)境設(shè)施□經(jīng)管醫(yī)護(hù)人員□飲食□安全管理制度□告知疾病相關(guān)知識(shí)（填寫疾病的知識(shí)宣教；如果患者有吸煙、飲酒，根據(jù)疾病相應(yīng)填寫禁或限或戒煙酒等）其他（根據(jù)疾病年齡相應(yīng)填寫防跌倒、防墜床等）其他：

本欄目指本評(píng)估單中未被列入但與患者身體情況相關(guān)的內(nèi)容如無(wú)名氏，急救“120”護(hù)送入院，不能自己敘述病情者由人代述者，在此欄目?jī)?nèi)注明具體情況：失語(yǔ)、偏癱、帶入管道。四、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——適用范圍病危、病重的患者非手術(shù)科室護(hù)理記錄單手術(shù)科室護(hù)理記錄單是指生命體征不穩(wěn)定，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)，醫(yī)囑告“病重”或“病?！钡幕颊?。一般手術(shù)后患者的病情觀察是指除危重患者以外手術(shù)后的患者。病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。

原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果；記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。手術(shù)后的患者根據(jù)醫(yī)囑和病情需要書寫手術(shù)科室護(hù)理記錄單，如出現(xiàn)病情變化則隨時(shí)記錄。四、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——整體要求四、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——整體要求危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫，內(nèi)容主要包括患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓以及病情觀察、護(hù)理措施和效果等。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)和病情變化動(dòng)態(tài)地進(jìn)行記錄。當(dāng)病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記的時(shí)間，補(bǔ)記時(shí)間具體到分鐘。所有的護(hù)理記錄均應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。時(shí)間記錄為24小時(shí)制。四、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求1、生命體征體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄某一項(xiàng)或幾項(xiàng)記錄方式：在“T、P、R、BP、SpO2”相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，書寫計(jì)量單位如：T36.7P80R18BP120/78SpO298。四、手術(shù)科室(非手術(shù)科室)護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明——書寫要求瞳孔對(duì)光反射如出現(xiàn)左、右瞳孔對(duì)光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映右側(cè)瞳孔的反射情況。2、瞳孔指巡回護(hù)士和器械護(hù)士在術(shù)前、關(guān)體腔前、關(guān)體腔后清點(diǎn)核對(duì)。清點(diǎn)的數(shù)量以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，填寫在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)。手術(shù)中需增加器械或敷料時(shí)，用“原有數(shù)量＋添加數(shù)量”表示。如記錄單中沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)的用物名稱，可在空格中重新填寫。記錄完畢，巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士應(yīng)當(dāng)分別簽全名。術(shù)畢，將手術(shù)護(hù)理記錄單放入患者住院病歷內(nèi)，隨病歷保存。手術(shù)植入物條形碼粘貼處：粘貼植入患者體內(nèi)器材的條形碼。五、手術(shù)清點(diǎn)記錄單院內(nèi)護(hù)理記錄單書寫規(guī)定護(hù)理記錄單書寫按2010年9月武漢市衛(wèi)生局出版武漢市護(hù)理文件書寫規(guī)范中非手術(shù)科室護(hù)理記錄單填寫說(shuō)明書寫。原則上只記錄病情觀察的內(nèi)容，若病情發(fā)生特殊變化時(shí)，需記錄病情變化、護(hù)理措施和效果，記錄的頻次或停止記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情或醫(yī)囑決定。記錄簡(jiǎn)潔明了，用數(shù)據(jù)直觀反映病情變化，觀察項(xiàng)目正常可在相應(yīng)欄內(nèi)用N表示，發(fā)生異常情況和變化時(shí)在相應(yīng)欄內(nèi)簡(jiǎn)明描述。院內(nèi)護(hù)理記錄單書寫規(guī)定根據(jù)?？魄闆r和病情需要可在空格內(nèi)增加觀察內(nèi)容，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內(nèi)，盡量簡(jiǎn)化。所有的護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的記錄相符。因搶救急危患者未能及時(shí)書寫的護(hù)理記錄，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間精確到分鐘。告病重、病危且上有心電監(jiān)護(hù)的患者，護(hù)理記錄單上每班有不少于兩次病情觀察的數(shù)據(jù)記錄，記錄時(shí)間為：10:00、14:00、18:00、20:00、22:00、02:00、06:00，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄。告病?；颊叩谝惶熘委熡盟幰谧o(hù)理記錄單上體現(xiàn)。院內(nèi)護(hù)理記錄單書寫規(guī)定告病重未上心