呼吸道管理與人工氣道

呼吸道管理與人工氣道第1頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣道管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機(jī)管道第2頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、確保氣道通暢復(fù)蘇和生命支持的第一步是確保氣道通暢

Heiberg1874－抬頜暢通氣道晉·葛洪(284-364)－以蘆管內(nèi)其口中至咽，令人噓之

這是肺進(jìn)行氣體交換的基礎(chǔ)方法：手法與體位、口咽管、人工氣道第3頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上呼吸道解剖圖第4頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－

1、手法與體位第5頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－2、口咽管第6頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－

3、建立人工氣道目的：

解除氣道梗阻保護(hù)氣道有利于氣道內(nèi)吸引進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的機(jī)械通氣第7頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－3、建立人工氣道危害1、人工氣道的建立削弱了正常的氣道防御微生物進(jìn)入下呼吸道的機(jī)制2、人工氣道的存在使得咳嗽的效率下降3、人工氣道的存在影響了病人的交流能力第8頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月確保氣道通暢－3、建立人工氣道

方法：口插管鼻插管氣管切開(kāi)第9頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人工氣道的建立

鼻插管：病人易耐受，可放置較長(zhǎng)的時(shí)間，口腔護(hù)理方便，插管的管徑常受到鼻腔的影響而相對(duì)較細(xì)，易引起鼻竇炎等并發(fā)癥口插管：

插管成功率高，但病人不易耐受，口腔護(hù)理不易氣管切開(kāi)：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進(jìn)食，留置時(shí)間可以很長(zhǎng)。但是氣管切開(kāi)需要手術(shù)完成，創(chuàng)傷較大，有一定的風(fēng)險(xiǎn)第10頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、吸入氣的濕化第11頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣濕化正常的濕化機(jī)制第12頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

吸入氣體濕化的重要性何時(shí)需要將吸入氣體濕化

氧療、無(wú)創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開(kāi)吸入氣體濕化不充分的后果

第13頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性第14頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月痰（血）痂第15頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濕化的實(shí)現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注第16頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月加熱濕化器將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的。現(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響。第17頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第18頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非加熱濕化器(鼓泡式)第19頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大。第20頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月熱濕交換器(人工鼻)通過(guò)呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人第21頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月濕化液選擇蒸餾水生理鹽水0.45%氯化鈉溶液5%氯化鈉溶液α-糜蛋白酶稀釋液第22頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、氣囊護(hù)理和痰痂的預(yù)防第23頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣囊管理與VAP口咽部的病原體以及氣管插管氣囊上方含有細(xì)菌的分泌物的吸入是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起HAP與VAP的重要途徑第24頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣囊護(hù)理

氣囊壓力<35cmH2O（呼氣相）壓力過(guò)高引起支氣管粘膜潰瘍甚至壞死，特別對(duì)于那些營(yíng)養(yǎng)不良灌注差的病人壓力過(guò)低則氣囊上方的分泌物易進(jìn)入下呼吸道引起肺部感染現(xiàn)在通用的高容積、低壓氣囊不需要定時(shí)放氣減壓氣囊壓力已夠但仍出現(xiàn)漏氣，應(yīng)觀察套管的位置及氣道壓力值第25頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣囊壓力與容積曲線(xiàn)第26頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氣囊測(cè)壓表圖片兩張第27頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加4－6倍建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細(xì)菌通過(guò)氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。

第28頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月可沖洗氣切套管第29頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、呼吸機(jī)管道分類(lèi)：成人與兒童管道，區(qū)別在于管腔粗細(xì)與其順應(yīng)性

材料：硅膠、PVC材料消毒方法：物理消毒法、化學(xué)消毒法更換時(shí)間：24h、48h、72h、一周第30頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)環(huán)路更換頻率1960年－1980年，8－24小時(shí)更換呼吸機(jī)管道1982年Craven收集吸入氣，并進(jìn)行培養(yǎng)。建議

48小時(shí)更換呼吸機(jī)管道第31頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防VAP循證醫(yī)學(xué)建議建議：每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見(jiàn)的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；但不必定期更換通氣管道

第32頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機(jī)撤離與通氣模式浙醫(yī)一院中心監(jiān)護(hù)病房浦其斌第33頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、脫機(jī)概述第34頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危重病治療與機(jī)械通氣超過(guò)90％的危重病人需要機(jī)械通氣治療接受機(jī)械通氣病人的40％時(shí)間用于脫機(jī)過(guò)程CriticalCareChronicallyCriticalCare

占用床位、消耗資源、費(fèi)用問(wèn)題第35頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫機(jī)的科學(xué)性與藝術(shù)性

預(yù)測(cè)脫機(jī)成功的指標(biāo)的可靠性自身拔管的結(jié)果脫機(jī)的失敗率——5％～15％第36頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫機(jī)時(shí)機(jī)的重要性脫機(jī)延誤

：增加呼吸機(jī)引起的肺損傷、院內(nèi)獲得性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，增加氣管插管引起的氣道損傷和不必要的鎮(zhèn)靜，增加治療費(fèi)用，降低病人生活質(zhì)量脫機(jī)過(guò)早:呼吸機(jī)疲勞、氣體交換障礙、失去氣道的保護(hù)、再度插管的困難、肺部感染風(fēng)險(xiǎn)的增高和增加死亡率第37頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫機(jī)的本質(zhì)Weaning:逐漸的降低通氣支持水平，最后脫機(jī)

1、適用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣病人（>3周）2、帶來(lái)的問(wèn)題Discontinuation:脫機(jī)以評(píng)估為目的，每日的脫機(jī)試驗(yàn)第38頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、通氣模式與脫機(jī)第39頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫機(jī)技術(shù)包括：自主呼吸試驗(yàn)（SBTs）、同步間隙指令通氣（SIMV）、壓力支持通氣（PSV)1、SBT脫機(jī)包括：T管呼吸、低水平的連續(xù)氣道正壓（CPAP)以及低水平的壓力支持（PSV)2、壓力支持脫機(jī)：逐漸降低壓力支持水平3、SIMV脫機(jī)：逐漸降低指令通氣的頻率4、無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)（NIPPV)等第40頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1、自主呼吸試驗(yàn)(SBT)SBT的直接性：能提供一個(gè)直觀的評(píng)估途徑，明確病人無(wú)通氣支持時(shí)的表現(xiàn)SBT的安全性：不會(huì)造成不良后果，只要能在病人不能耐受時(shí)立即終止SBT的可能的副作用：呼吸肌負(fù)荷過(guò)高，引起疲勞。但這常在SBT的早期出現(xiàn)（最初幾分鐘），應(yīng)注意試驗(yàn)剛開(kāi)始階段的密切監(jiān)測(cè)SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機(jī)第41頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、SBT脫機(jī)——T管試驗(yàn)是SBT試驗(yàn)中最傳統(tǒng)、常用的方法目的：1、作為脫機(jī)判斷的短暫試驗(yàn)，持續(xù)時(shí)間為30～120min。2、作為呼吸機(jī)依賴(lài)病人的逐步脫機(jī)方法，逐漸延長(zhǎng)SBT時(shí)間（常在白天進(jìn)行）注意事項(xiàng)：通過(guò)霧化對(duì)吸入氣體進(jìn)行濕化可使得氣道反應(yīng)性高的病人出現(xiàn)氣道痙攣。人工鼻的使用可以增加氣道阻力。推薦使用低阻力的（Pass-over型濕化器提供加溫加濕的氣體）第42頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、SBT脫機(jī)——

CPAPSBT脫機(jī)時(shí)CPAP設(shè)置水平常為5cmH2OCPAP的支持者認(rèn)為，它能使病人維持一個(gè)與拔管后相同的功能殘氣量水平。如COPD病人，由于人工氣道的存在使病人不能控制呼氣（如縮唇呼吸），而低水平的CPAP能維持小氣道的開(kāi)放。對(duì)于嬰幼兒CPAP能代替聲門(mén)下壓對(duì)于許多病人，并沒(méi)有證據(jù)表明CPAP在SBT時(shí)是有益的，而對(duì)于嚴(yán)重左心衰竭的病人，病人可能耐受CPAP試驗(yàn)，但可能在拔管后出現(xiàn)充血性心力衰竭第43頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1、SBT脫機(jī)——

PSV(low)SBT脫機(jī)時(shí)PSV常設(shè)置為5～8cmH2OPSV(low)脫機(jī)方式的支持者認(rèn)為它能克服SBT時(shí)人工氣道引起的氣道阻力增加但有研究表明，拔管后與插管時(shí)的氣道阻力相當(dāng)，原因是插管病人常伴有上呼吸道的炎癥和水腫注意：人工氣道引起的阻力增加受諸多因素影響，包括病人的吸氣流速、插管的內(nèi)徑、插管的方式、插管內(nèi)的分泌物。可見(jiàn)，很難用一個(gè)合適的壓力支持水平來(lái)補(bǔ)償插管引起的阻力增加第44頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SBT脫機(jī)——總結(jié)SBT的有效性：研究表明，能耐受30－120minSBT的病人，至少77％以上的病人都能順利脫機(jī)有研究表明，用T管或7cmH2O的PSV進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)，兩者的脫機(jī)結(jié)果相似如果使用諸如人工鼻這一類(lèi)的濕化裝置，一個(gè)低水平的壓力支持來(lái)克服這些裝置引起的高阻力和增加的死腔量是有必要的第45頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、壓力支持（PSV)脫機(jī)PSV可以提供一個(gè)完全的或部分的通氣支持，降低PSV水平后，病人就需要更多的吸氣努力來(lái)維持每分通氣量PSV脫機(jī)即是在病人能耐受的前提下，逐漸降低壓力支持水平當(dāng)PSV減至一個(gè)較低的水平（5～10cmH2O）就可以考慮脫機(jī)第46頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2、壓力支持（PSV)脫機(jī)應(yīng)用PSV時(shí)應(yīng)注意：1、PSV是流速切換模式，當(dāng)出現(xiàn)漏氣、病人高氣道阻力、高順應(yīng)性時(shí)（如COPD時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間常數(shù)），可以出現(xiàn)吸氣時(shí)間的延長(zhǎng)?？墒共∪顺霈F(xiàn)主動(dòng)呼氣，增加呼吸作功對(duì)策：應(yīng)用低水平的PSV、應(yīng)用壓控模式代替PSV、應(yīng)用可以調(diào)節(jié)呼氣觸發(fā)靈敏度的呼吸機(jī)第47頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3、SIMV脫機(jī)SIMV通氣模式是指令通氣（容控或壓控）和PSV的結(jié)合SIMV脫機(jī)是指逐漸降低指令通氣的頻率,以致病人需要更多的自主吸氣努力來(lái)維持每分通氣量。其本意是讓呼吸肌在指令通氣時(shí)得到休息，在自主PSV通氣時(shí)得到鍛煉。但實(shí)際上，在SIMV進(jìn)行指令通氣送氣時(shí)，呼吸肌并沒(méi)有如預(yù)想的進(jìn)行休息，甚至可以發(fā)生呼吸對(duì)抗，引起呼吸肌疲勞第48頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4、其它脫機(jī)技術(shù)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)（NPPV)容量支持（Volumecontrol)自