冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后二級(jí)預(yù)防課件

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防

2015AHA《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防科學(xué)聲明》解讀1編輯版ppt冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防

2015AHA《冠狀動(dòng)脈旁心臟康復(fù)國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過(guò)程。冠心病的康復(fù)是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，不是單純的運(yùn)動(dòng)治療，而是包括運(yùn)動(dòng)治療在內(nèi)的心理-生物-社會(huì)綜合醫(yī)療保健。冠心病發(fā)病前的預(yù)防和發(fā)病后的康復(fù)是冠心病全程管理中的重要組成部分。冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。2編輯版ppt心臟康復(fù)國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。大量研究還顯示心臟康復(fù)能夠延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程。接受心臟康復(fù)的急性心肌梗死(AMI)患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45％。美國(guó)60萬(wàn)例（ACS、PCI及CABG）心臟康復(fù)組患者5年病死率較非心臟康復(fù)組患者減少2l％～34%，效果與心血管病預(yù)防用藥(如他汀類(lèi)藥物或B受體阻滯劑)相當(dāng)，而費(fèi)用顯著低于預(yù)防用藥。心臟康復(fù)3編輯版ppt心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管發(fā)達(dá)國(guó)家冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病死率的大幅度下降得益于冠心病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防。我們重點(diǎn)關(guān)注其發(fā)病后的搶救與治療，對(duì)于發(fā)病前的預(yù)防以及發(fā)病后的康復(fù)沒(méi)有得到應(yīng)有的重視，導(dǎo)致大量發(fā)病后患者得不到進(jìn)一步的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，從而反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院、醫(yī)療開(kāi)支不堪重負(fù)。中國(guó)心臟康復(fù)處于初期階段，全國(guó)90%以上的心血管科沒(méi)有開(kāi)展心臟康復(fù)工作。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí).中華心血管病雜志，2013,41(4):267-275心臟康復(fù)4編輯版ppt發(fā)達(dá)國(guó)家冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病死率的大幅度下降得益于冠心冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5編輯版ppt冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)5編輯版ppt2015年2月9日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）在《循環(huán)》(Circulation)雜志在線發(fā)布了《冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后二級(jí)預(yù)防科學(xué)聲明》。聲明包含了對(duì)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者抗血小板治療、抗栓治療、血脂管理、β受體阻滯劑治療等一共13個(gè)方面的詳細(xì)建議。6編輯版ppt2015年2月9日，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）在《循環(huán)》(Cir一抗血小板治療術(shù)前和術(shù)后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用阿司匹林81～325mg/d，隨后應(yīng)繼續(xù)持續(xù)應(yīng)用（無(wú)明確期限）以減少移植血管閉塞和心臟不良事件。（推薦級(jí)別I;證據(jù)等級(jí)A）非體外循環(huán)CABG后，應(yīng)使用阿司匹林（81～

162mg/d）與氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療以減少移植血管閉塞。（I;A）對(duì)阿司匹林不耐受或過(guò)敏的患者，術(shù)后可以氯吡格雷（75mg/d）替代，繼續(xù)應(yīng)用氯吡格雷（無(wú)明確期限）是合理的（IIa;C）7編輯版ppt一抗血小板治療術(shù)前和術(shù)后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)使用阿司匹林81～32對(duì)出現(xiàn)急性冠脈綜合癥（ACS）的患者，雖然缺乏來(lái)自CABG患者的前瞻性臨床數(shù)據(jù)，但術(shù)后使用阿司匹林聯(lián)合普拉格雷或替格瑞洛（優(yōu)于聯(lián)合使用氯吡格雷）是合理的。（IIa;B）術(shù)后單藥治療中，使用大劑量阿司匹林（325mg/d）優(yōu)于小劑量（81mg/d），或可預(yù)防阿司匹林抵抗，但其優(yōu)勢(shì)未被完全證實(shí)。（IIa;A）對(duì)近期無(wú)ACS的體外循環(huán)CABG患者，可考慮應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年，但其優(yōu)勢(shì)未被完全證實(shí)。（IIb;A）8編輯版ppt對(duì)出現(xiàn)急性冠脈綜合癥（ACS）的患者，雖然缺乏來(lái)自CABG患二抗血栓治療術(shù)后不推薦常規(guī)使用華法林，除非患者有其他長(zhǎng)期抗栓治療指征（如心房顫動(dòng)、靜脈血栓栓塞、置入人工機(jī)械瓣膜）。（III;A）術(shù)后早期不推薦常規(guī)使用其他抗栓藥物（達(dá)比加群、阿哌沙班、利伐沙班），除非更多數(shù)據(jù)證實(shí)其安全性。（III;C）9編輯版ppt二抗血栓治療術(shù)后不推薦常規(guī)使用華法林，除非患者有其他長(zhǎng)期抗三血脂管理除非有禁忌證，所有CABG患者都應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后早期即恢復(fù)使用他汀治療。（I;A）所有75歲以下患者均應(yīng)在術(shù)后使用高強(qiáng)度他汀治療（阿托伐他汀40～

80mg，瑞舒伐他汀20～

40mg）。（I;A）對(duì)不耐受高強(qiáng)度他汀治療或藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)更高的患者（例如年齡>75歲），應(yīng)使用中強(qiáng)度他汀治療。（I;A）除非患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，否則CABG前后不應(yīng)停用他汀。（III;B）10編輯版ppt三血脂管理除非有禁忌證，所有CABG患者都應(yīng)在術(shù)前和術(shù)后早四β受體阻滯劑治療除非有禁忌證（例如心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重氣道反應(yīng)性疾?。谢颊唔氃趪g(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑（術(shù)前開(kāi)始最為理想），以預(yù)防術(shù)后心房顫動(dòng)。（I;A）除非有禁忌證，有心肌梗死病史者應(yīng)使用β受體阻滯劑。（I;A）除非有禁忌證，有左室功能不全者應(yīng)使用β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛）。（I;B）術(shù)后降壓治療可考慮長(zhǎng)期β受體阻滯劑治療（無(wú)心肌梗死病史和左室功能不全），但其他降壓治療或許更為有效、更易耐受。（IIb;B）11編輯版ppt四β受體阻滯劑治療除非有禁忌證（例如心動(dòng)過(guò)緩、嚴(yán)重氣道反應(yīng)五高血壓管理除非有禁忌證，術(shù)后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，以預(yù)防術(shù)后心房顫動(dòng)、盡早控制血壓。（I;A）對(duì)于近期出現(xiàn)心肌梗死、左室功能障礙、糖尿病、慢性腎臟病的患者，術(shù)后應(yīng)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。在確定起始用藥時(shí)間和劑量時(shí)要慎重考慮腎功能。（I;B）術(shù)后降壓治療的目標(biāo)應(yīng)低于140/85mmHg，雖然缺乏在CABG人群中對(duì)最佳血壓控制目標(biāo)的評(píng)估。（IIa;B）12編輯版ppt五高血壓管理除非有禁忌證，術(shù)后應(yīng)盡快使用β受體阻滯劑，以預(yù)如果使用β受體阻滯劑和ACEI之后，術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)仍無(wú)法達(dá)到目標(biāo)血壓，可加用鈣拮抗劑或利尿劑。（IIa;B）對(duì)無(wú)心肌梗死病史和左室功能不全的患者，在術(shù)后長(zhǎng)期血壓管理中應(yīng)考慮除β受體阻滯劑之外的降壓治療。（IIb;B）對(duì)無(wú)心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性腎臟病的患者，不推薦術(shù)后早期常規(guī)使用ACEI，因?yàn)楸状笥诶?，也可能?dǎo)致不可預(yù)知的血壓反應(yīng)。（III;B）13編輯版ppt如果使用β受體阻滯劑和ACEI之后，術(shù)后圍手術(shù)期內(nèi)仍無(wú)法達(dá)到六有心梗史和左室功能不全除非有禁忌證，對(duì)所有射血分?jǐn)?shù)（EF）降低（小于40%），尤其是有心衰或心肌梗死病史者，推薦使用β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛）。（I;A）除非有禁忌證，對(duì)有左室功能不全（EF<40%）的患者，推薦術(shù)后使用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB，患者不耐受ACEI時(shí)）。（I;B）14編輯版ppt六有心梗史和左室功能不全除非有禁忌證，對(duì)所有射血分?jǐn)?shù)（EF除非有禁忌證，對(duì)出現(xiàn)左室功能不全（EF<35%）、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)II～

IV的患者，術(shù)后在β受體阻滯劑和ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑是合理的。（IIa;B）對(duì)有左室功能不全（EF<35%）的患者，在術(shù)后未接受3個(gè)月有明確目標(biāo)的藥物治療和確定有持續(xù)左室功能不全前，不推薦使用埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）預(yù)防心臟性猝死。（III;A）15編輯版ppt除非有禁忌證，對(duì)出現(xiàn)左室功能不全（EF<35%）、紐約心臟病七糖尿病

對(duì)多數(shù)患者，術(shù)后糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制到7%以下是合理的，以減少微血管和大血管并發(fā)癥。（IIa;B）16編輯版ppt七糖尿病對(duì)多數(shù)患者，術(shù)后糖化血紅蛋白（HbA1c）八戒煙戒煙非常重要，對(duì)住院和出院后仍然吸煙的CABG患者，應(yīng)提供咨詢(xún)服務(wù)，以改善短期和長(zhǎng)期臨床預(yù)后。（I;A）患者出院后，對(duì)病情穩(wěn)定的CABG患者，在戒煙咨詢(xún)服務(wù)基礎(chǔ)上提供尼古丁替代治療、安非他酮、伐尼克蘭是合理的。（IIa;B）患者住院期間，可考慮在戒煙咨詢(xún)服務(wù)基礎(chǔ)上提供尼古丁替代治療、安非他酮、伐尼克蘭，但應(yīng)謹(jǐn)慎考慮個(gè)人情況。（IIb;B）17編輯版ppt八戒煙戒煙非常重要，對(duì)住院和出院后仍然吸煙的CABG患者，九心臟康復(fù)對(duì)所有患者推薦接受心臟康復(fù)，理想時(shí)機(jī)為住院期間術(shù)后早期。（I;A）18編輯版ppt九心臟康復(fù)對(duì)所有患者推薦接受心臟康復(fù)，理想時(shí)機(jī)為住院期間十心理健康和認(rèn)知下降與初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生和心理健康專(zhuān)家合作，術(shù)后篩查抑郁癥是合理的。（IIa;B）對(duì)術(shù)后合并臨床抑郁癥的患者，可進(jìn)行認(rèn)知行為療法和聯(lián)合治療以減少抑郁情況。（IIa;B）19編輯版ppt十心理健康和認(rèn)知下降與初級(jí)醫(yī)療醫(yī)生和心理健康專(zhuān)家合作，術(shù)后十一肥胖與代謝綜合征應(yīng)評(píng)估患者向心性體脂分布程度（測(cè)量腰圍、臀圍并計(jì)算腰臀比），即使體質(zhì)指數(shù)（BMI）正常。（IIa;C）對(duì)BMI高于35kg/m2的患者，如生活方式干預(yù)無(wú)法達(dá)到有效減重效果，應(yīng)考慮減肥手術(shù)。（IIb;C）20編輯版ppt十一肥胖與代謝綜合征應(yīng)評(píng)估患者向心性體脂分布程度（測(cè)量腰圍十二維生素和其他補(bǔ)充劑特定維生素缺乏者可使用維生素補(bǔ)充劑，但有效性未完全證實(shí).（IIb;C)）可考慮使用omega-3脂肪酸和抗氧化維生素補(bǔ)充劑，以預(yù)防術(shù)后心房顫動(dòng)，但需更多臨床研究支持常規(guī)使用抗氧化維生素。（IIb;A）21編輯版ppt十二維生素和其他補(bǔ)充劑特定維生素缺乏者可使用維生素補(bǔ)充