協(xié)和醫(yī)院病歷書寫要求與要點(diǎn)全

協(xié)和醫(yī)院病歷書寫要求與要點(diǎn)No.1協(xié)和病歷內(nèi)涵的五點(diǎn)要求病歷可以展示各個?？萍夹g(shù)的發(fā)展，也可以呈現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的成就和創(chuàng)新的精神。協(xié)和對病歷的要求是：一份好的病歷必須是脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)的“故事”。在協(xié)和書寫規(guī)范病歷是醫(yī)生必備的基本功，它既可以鍛煉醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)、嚴(yán)謹(jǐn)求精的工作作風(fēng)，又可以培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維能力，提高業(yè)務(wù)水平。從醫(yī)院角度來講，病歷可以反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平和管理水平，既是臨床科研的基礎(chǔ)資料，又是生動的教科書。協(xié)和通過檢查內(nèi)容及權(quán)重設(shè)置凸顯內(nèi)涵質(zhì)量的重要性，把病歷內(nèi)涵質(zhì)量作為醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。協(xié)和注重病歷的內(nèi)涵質(zhì)量，對病歷書寫提出五個要求：一是傳承規(guī)范，注重個性化分析、觀察與處理，強(qiáng)化診斷思路和教學(xué)意識；二是貼近臨床，細(xì)化類別要求，突出手術(shù)、非手術(shù)科室特點(diǎn)；三是注重邏輯，關(guān)注病歷內(nèi)在邏輯性，要求整本病歷具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\治思路、合理的處理流程、前后呼應(yīng)、具有可讀性；四是提高效度，對檢查單項(xiàng)和最終綜合評價增加檔次，利于選拔優(yōu)秀病歷；五是獎勵優(yōu)秀，鼓勵圖文并茂，對疑難病例或罕見病例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)或多科協(xié)作。醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫教授曾說過：“病歷是有歷史意義的公共財富，不能看成個人的小事而漫不經(jīng)心，要對別人和后任負(fù)責(zé)?！盢o.2協(xié)和病歷書寫的七大要點(diǎn)1、入院記錄：要求術(shù)語準(zhǔn)確，脈絡(luò)清晰、層次分明、邏輯性強(qiáng)，有鑒別診斷信息，查體項(xiàng)目完整，?？魄闆r詳細(xì)準(zhǔn)確而重點(diǎn)突出。2、首次病程記錄：病例特點(diǎn)應(yīng)要點(diǎn)清晰、文字簡潔，擬診討論需全面分析入院的主要診斷、次要診斷及重要并發(fā)癥和特殊情況，體現(xiàn)個人診斷思路，并依此針對性地制定個性化的診療計劃。3、病程記錄：應(yīng)詳細(xì)準(zhǔn)確記錄患者病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、診療思路、選擇檢查和治療方案的依據(jù)等，必要時進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)、完整而客觀的病程記錄既是醫(yī)療文件的重要組成也是臨床診療過程的客觀體現(xiàn)，是病歷的精髓所在。4、專業(yè)組查房記錄：針對疑難重癥患者的病例討論記錄，對患者的診斷和治療具有重要的臨床價值，同時也是臨床教學(xué)極其寶貴的資源，要求內(nèi)容詳實(shí)、重點(diǎn)突出、有理有據(jù)。5、手術(shù)記錄：手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)后發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。要求內(nèi)容詳細(xì)、客觀準(zhǔn)確，能夠反映手術(shù)全過程。繪圖和照片等形式能夠使手術(shù)記錄更加直觀和生動。6、出院記錄：要求病史敘述簡潔而重點(diǎn)突出，并系統(tǒng)總結(jié)診療過程中的檢查和治療情況，個體化地制定出院后隨訪計劃以及注意事項(xiàng)。7、護(hù)理記錄：護(hù)士對病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)具有鮮明的專業(yè)特色，客觀全面地反映患者的病情觀察、護(hù)理措施和治療效果。No.3衛(wèi)計委版病歷書寫的七大要點(diǎn)寫好病歷是中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求，是衛(wèi)計委“病歷書寫基本規(guī)范”的要求，是病人的要求，是醫(yī)院的要求，是醫(yī)生本人的追求。病歷質(zhì)量好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學(xué)術(shù)和品德，體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。衛(wèi)計委制訂了全國統(tǒng)一的病歷格式，省衛(wèi)計委又做了某些細(xì)則補(bǔ)充。病歷的范圍和內(nèi)容很多。現(xiàn)就病歷書寫的重點(diǎn)進(jìn)行探討，介紹如下。1、精辟和正確地表達(dá)主訴：主訴是患者就診時的主要癥狀或體征和發(fā)病期限。期限用阿拉伯?dāng)?shù)字表示。癥狀或體征在前，發(fā)病時限在后，通過主訴可引導(dǎo)醫(yī)生對疾病的診斷思路。如間或咯血時間1年，就提示是肺部或支氣管的某種疾病。主訴時間與現(xiàn)病史時間一致，第一診斷要與主訴相符合。特殊病人可用診斷式體檢做主訴，如食管癌病人6個月后來院化療而住院，可以寫成食管癌術(shù)后6個月，第2次住院化療等有癌癥和手術(shù)部位、時間、治療需求即可。2、現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫，內(nèi)容包括發(fā)病的主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況，伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。過去史不能遺漏，重點(diǎn)是輸血史、藥物過敏史、傳染病史、手術(shù)史、外傷史。詢問病史要按系統(tǒng)逐項(xiàng)進(jìn)行。體檢要認(rèn)真仔細(xì)進(jìn)行，按診斷學(xué)入院記錄的要求書寫好，重點(diǎn)是體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔大小和鞏膜是否黃染、角膜反射如何、皮膚是否有出血點(diǎn)、蜘蛛痣、瘀斑、黃染等，頸抵抗感是否有,頸靜脈是否充盈，雙肺是否有啰音，心臟是否有各種雜音及其傳導(dǎo)，胸部叩診是否有實(shí)變，腹部的望、觸、叩、聽檢查情況，重點(diǎn)是腸鳴音和移動性濁音，腹壁是否有壓痛和反跳痛，是否有觸及腫塊。病理反射的檢查。如何化驗(yàn)、心電圖、X光、CT、超聲波等檢查是按病情情況進(jìn)行選擇，反對大檢查，也反對無檢查，總之是要選擇有助于疾病診斷和鑒別診斷的檢查。3、病程記錄：病程記錄是病人入院的治療轉(zhuǎn)歸和病情變化的記錄，重點(diǎn)要反映病人休克、心衰、咯血、發(fā)熱、腹痛、嘔吐、手術(shù)時間的確定和治療經(jīng)過和轉(zhuǎn)歸。首次病志應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫，病志能反映醫(yī)生的思維。病志要體現(xiàn)二級查房、三級查房、疑難病討論。危重病人搶救一定要有上級醫(yī)生參與，不能只有一人參與。即使醫(yī)生是主治醫(yī)生也不能這樣，對防患醫(yī)療糾紛有好處。重要藥物的更改，如抗生素、強(qiáng)心藥、降壓藥、升壓藥等。各種輔助檢查結(jié)果在當(dāng)天病志中要有記錄，腹穿、腰穿、導(dǎo)尿、胸穿等操作要書寫專門的記錄，外科病人要體現(xiàn)手術(shù)的指征和手術(shù)時間，爭取時間就是生命。術(shù)前討論和手術(shù)記錄都要按衛(wèi)生部要求書寫完成。要重視會診醫(yī)生的意見，會診單要有具體會診時間。要重視手術(shù)主刀寫手術(shù)記錄。請院外教授手術(shù)也要親自書寫有關(guān)醫(yī)療文書，如寫手術(shù)記錄和會診單等。4、診斷：診斷要按醫(yī)學(xué)院校的教材診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷進(jìn)行，要重視第一診斷和重要并發(fā)癥的書寫。各種癥狀不能寫成第一診斷，如腎絞痛、急性尿潴留，第一診斷應(yīng)是腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石并腎絞痛。死亡病人的第一診斷應(yīng)是死亡的主要疾病所致。修改或補(bǔ)充診斷要寫入入院記錄和病志中。5、醫(yī)囑：醫(yī)囑要有針對性，如診斷冠心病并發(fā)肺部感染的病人要把抗生素治療寫在前面。心衰、休克病人更應(yīng)如此。這點(diǎn)往往在臨床中有所忽視的產(chǎn)生了不應(yīng)有的后果。醫(yī)囑要與診斷相符合。長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑應(yīng)由當(dāng)班醫(yī)生書寫。6、關(guān)鍵的變化和措施要交代清楚：大型搶救要有專門記錄，病人死亡時要有心電圖記錄。要認(rèn)真確實(shí)觀察病情變化，搶救要及時，搶救時間要準(zhǔn)確到幾點(diǎn)幾分。搶救措施要得力，記錄要體現(xiàn)科室的力量和人員參與，使病人及家屬滿意。7、其他入院后的各種告之書要按時、準(zhǔn)確、完全。這是防止各種醫(yī)療糾紛的重要一環(huán)。死亡討論記錄要認(rèn)真討論和書寫。對這點(diǎn)不能走過場，只有這樣才能吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，求得不斷提高，特別是對死因要認(rèn)真分析，科主任要聽取各級醫(yī)生的意見。討論7天內(nèi)完成，并有科主任審查和簽字。出院醫(yī)囑要具體，不能籠統(tǒng)寫，如繼續(xù)抗炎治療、繼續(xù)換藥、必要時化療之類的空洞語言，應(yīng)該有藥物的名稱、數(shù)量、用法、時間，出院后什么時間來院化療或傷口拆線等。如果沒寫就有可能會產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。任何病人住院過程中至少要有一次科主任查房記錄，即使是主治醫(yī)生、副主任醫(yī)生管的病人或住院時間只有幾天的病人。病歷首頁要嚴(yán)格按衛(wèi)生部的要求書寫，項(xiàng)目要填寫完整。如常漏寫電話號碼、住址、損傷、中毒的外部因