腸外營養(yǎng)液治療及

腸外營養(yǎng)液

的治療及配制基本概念：腸外營養(yǎng)液（TPN

）是將機(jī)體所需的營養(yǎng)素按一定的比例和速度以靜脈滴注方式,直接輸入體內(nèi)的注射劑。它可提供給病人以足夠能量及為人體組織或組織修復(fù)所必需的氨基酸、脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素,使病人在不能進(jìn)食或高代謝的情況下,仍能維持良好的營養(yǎng)狀況,增進(jìn)自身免疫能力,促進(jìn)傷口愈合,幫助機(jī)體度過危險病程。在行腸外營養(yǎng)治療時,為使輸入的物質(zhì)能被機(jī)體利用,應(yīng)將各種營養(yǎng)素混合輸注。近年來,提倡用將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合置于一大容器中,以替代以往脂肪乳劑與其他營養(yǎng)液分別輸注的方法。此種混合液先稱為“三合一”液,即將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑混合在一起,后又稱為“全合一”液,即除三種基本營養(yǎng)素外,還包含其他營養(yǎng)物質(zhì)。1988年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為全營養(yǎng)混合液(TNA)上?！盁o腸女”周綺思生存27年刷新世界紀(jì)錄。

每晚臨睡前，周綺思的丈夫都要幫她配餐，她開始“吃飯”。

一、腸外營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)全部營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)科學(xué)的配比，混合后同時均勻地輸人體內(nèi)，有利于更好地代謝和利用，避免了采用傳統(tǒng)多瓶輸注時出現(xiàn)在某段時間中某種營養(yǎng)劑輸入較多，而另一種輸入較少甚至未輸入的不均勻輸入現(xiàn)象，減少及避免它們單獨(dú)輸注時可能發(fā)生副反應(yīng)和并發(fā)癥的機(jī)會。一、腸外營養(yǎng)液的優(yōu)點(diǎn)３Ｌ袋是一個全封閉的輸液系統(tǒng)，不需要用排氣針，減少了被污染或發(fā)生氣栓的機(jī)會。在適宜的溫、濕度下按正確的配置步驟配好的ＴＰＮ液在室溫條件下２４ｈ內(nèi)使用是十分安全的，具有更經(jīng)濟(jì)、更便利、減輕護(hù)理工作、減少配置時間和簡化輸注設(shè)施等優(yōu)點(diǎn)。二、腸外營養(yǎng)液的主要成分：包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。三、適應(yīng)癥狀：腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。三、適應(yīng)癥狀：1.胃腸道梗阻2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70%~80%；②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或多器官功能障礙綜合征(MODS)，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)。三、適應(yīng)癥狀：6.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；整理預(yù)計大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。7.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)囊髑闆r下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。三、適應(yīng)癥狀：8.炎性腸道疾病：潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段?？删徑獍Y狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。9.嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對于體重丟失≥10%（平時體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。三、適應(yīng)癥狀：10.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持。②腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時輸注腸外營養(yǎng)混合液。三、適應(yīng)癥狀：③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺（COPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg/kg.d），對于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持4~6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。四、禁忌癥1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者。4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。五、營養(yǎng)途徑選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)液的時間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。五、營養(yǎng)途徑五、營養(yǎng)途徑六、腸外營養(yǎng)液的配制腸外營養(yǎng)液的質(zhì)量要求：1、PH值應(yīng)調(diào)整在體液緩沖能力范圍內(nèi)2、適當(dāng)?shù)臐B透壓3、必須無菌、無熱原4、不溶性微粒不能超過國家藥典標(biāo)準(zhǔn)5、無毒性，對于某些輸液劑如水解蛋白，要求其不能含有引起過敏反應(yīng)的異性蛋白。六、腸外營養(yǎng)液的配制具體操作規(guī)范見《萊鋼醫(yī)院工作制度》醫(yī)療護(hù)理分冊

P111頁。六、腸外營養(yǎng)液的配制（一）配制前準(zhǔn)備：1、環(huán)境清潔2、檢查物品是否準(zhǔn)備齊全，避免走動過多增加污染機(jī)會。3、檢查營養(yǎng)袋外包裝有無破損，檢查所有營養(yǎng)液有無變質(zhì)、渾濁，有無絮狀物，檢查各種藥品、用物的有效期，并經(jīng)2人核對后方可加藥。六、腸外營養(yǎng)液的配制（二）配制順序:一般來說，應(yīng)該在先加入磷酸根，混合順序的末尾加入碳酸根。鈣在混合順序的末尾加入，能減少沉淀產(chǎn)生的幾率。另外，氯化鈣比葡萄糖酸鈣較易產(chǎn)生沉淀；有機(jī)磷制劑如甘油磷酸比磷酸根的無機(jī)鹽類易產(chǎn)生沉淀。六、腸外營養(yǎng)液的配制為避免磷酸氫鈣沉淀的生成，選用鈣制劑最好選用葡萄糖酸鈣；選用磷制劑，也最好選用有機(jī)磷制劑。鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋，以免發(fā)生磷酸鈣沉淀，在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，檢查有無沉淀生成，如確認(rèn)沒有沉淀再加脂肪乳液體。而且混合液中不能加入其他藥物，除非已有資料報道或驗證過。六、腸外營養(yǎng)液的配制具體步驟：1、將微量元素和電解質(zhì)制劑分別加入氨基酸液及葡萄糖液內(nèi)。2、將水溶性維生素、磷酸鹽制劑加入葡萄糖液內(nèi)。3、將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)。六、腸外營養(yǎng)液的配制4、將配制好的氨基酸溶劑及配置好的葡萄糖溶液同時混入營養(yǎng)袋內(nèi)，并用肉眼檢查液體有無沉淀。

5、將配制好的脂肪乳加入已裝有氨基酸液及葡萄糖的營養(yǎng)袋內(nèi)。

6、將配制好的溶液輕輕搖勻，完畢時盡量排盡3L袋中的留存的空氣并簽字。六、腸外營養(yǎng)液的配制（三）配制注意事項：1．操作過程中嚴(yán)格無菌操作，注意配伍禁忌。

2．營養(yǎng)液24小時用完，不用時放入4-8℃冰箱保存。3．已打開的單瓶營養(yǎng)液未使用完畢，應(yīng)棄去。如：脂肪乳，氨基酸。六、腸外營養(yǎng)液的配制4．為減少光敏感性維生素的降解，在儲存和輸注過程中，要注意避光。

5．避免在腸外營養(yǎng)液中加入其它藥物。6．為最大程度的減少維生素C及其他還原性維生素的氧化反應(yīng)，在配制完成以后，要排盡營養(yǎng)袋中殘存的空氣。六、腸外營養(yǎng)液的配制7．在加入脂肪乳之前要仔細(xì)觀察營養(yǎng)液中是否已產(chǎn)生沉淀或渾濁現(xiàn)象。

8．已破乳的腸外營養(yǎng)液嚴(yán)禁使用，以免導(dǎo)致脂肪栓塞。

9．氨基酸，脂肪乳單獨(dú)使用時，注意輸注速度。由慢點(diǎn)開始，維持速度35-50滴/分。六、腸外營養(yǎng)液的配制破乳定義：將脂肪乳加入到全胃腸道營養(yǎng)液中以后，有多種因素可能使脂肪乳的油滴相互融合，粒徑增大，繼而析出肉眼可見的黃色油滴，發(fā)生明顯的兩相分離，此稱為脂肪乳的“破乳”。影響破乳因素：1、電解質(zhì)超標(biāo)對脂肪乳穩(wěn)定性的影響（74．8％）：脂肪乳穩(wěn)定性主要通過電位屏障、機(jī)械屏障進(jìn)行保護(hù)。正常乳粒的平均粒徑大約是0．4~1μm，每個乳粒表面有大量的負(fù)電位，從而使乳粒之間存在同性相斥的現(xiàn)象，使每一個乳粒相互分離。當(dāng)營養(yǎng)液中的陽離子濃度超標(biāo)，會使乳粒間的負(fù)電位被陽離子中和，乳粒表面的負(fù)電位減少，乳粒間排斥力減弱，導(dǎo)致乳粒之間發(fā)生聚集，形成大的乳粒，若乳粒直徑＞5μm，很容易形成肺部栓塞。1價陽離子＜150mmol/L，其中Na+＜100mmol/L，K+＜50mmol/L，可保持營養(yǎng)液的穩(wěn)定性；2價陽離子Ca2+＜1．7mmol/L，Mg2+＜3．4mmol/L可保持營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。電解質(zhì)的離子價越高，中和負(fù)電荷能力越強(qiáng)；電解質(zhì)的濃度越高，越容易形成油水分離現(xiàn)象。影響破乳因素：2、pH值對脂肪乳穩(wěn)定性的影響：

①葡萄糖pH3．2~5．5之間，屬于酸性液體。液體pH降低時，負(fù)電位下降；pH＜5，脂肪乳喪失其穩(wěn)定性；pH＜2．5時，負(fù)電位完全消失，脂肪顆粒排斥力為零，能量屏障消失，脂肪顆粒相互靠攏，磷脂膜變薄，機(jī)械屏障也相繼解體，最終脂肪顆粒聚集融合，形成破乳。因此，在腸外營養(yǎng)液中的葡萄糖濃度最好控制在23％以下為宜，并且總液量＞1500ml。②維生素C為強(qiáng)酸性，應(yīng)盡量避免加入到營養(yǎng)液中，若加入量過大，可使?fàn)I養(yǎng)液變色，甚至破乳。由于人體每天需要的維生素C為100mg，在必要情況下，最多可以往營養(yǎng)液中加入100mg的維生素C，而且還要視營養(yǎng)液的總液量而定。影響破乳因素：3、溫度與時間對脂肪乳穩(wěn)定性的影響：溫度升高，脂肪顆粒易發(fā)生聚集，因此，4℃儲存對于營養(yǎng)也是比較適宜的。我院一般存放在冰箱中冷藏，冷藏溫度為4℃影響破乳因素：4、包裝材料的影響。5、配置流程對于脂肪乳穩(wěn)定性的影響：

在配置過程中，應(yīng)該注意配置順序的選擇，對于酸性的葡萄糖，應(yīng)該避免與脂肪乳同時灌注到營養(yǎng)袋中，脂肪乳要最后加入營養(yǎng)袋中。在加入脂肪乳的同時，要不停地?fù)u晃營養(yǎng)袋，避免由于局部濃度過高導(dǎo)致的營養(yǎng)液的油水分層現(xiàn)象。配置過程中避免將電解質(zhì)、微量元素直接加入脂肪乳劑內(nèi)。六、腸外營養(yǎng)液的配制（四）整理用物（五）洗手，記錄。記錄配制營養(yǎng)液的時間，在營養(yǎng)液的標(biāo)簽上注明患者的科室、姓名、床號、劑量。七、腸外營養(yǎng)液的輸注及護(hù)理（一）準(zhǔn)備用物至患者床旁（二）選擇合適的輸注途徑：周圍靜脈、鎖骨下靜脈、PICC均可。（三）給藥前護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對標(biāo)簽上的信息，確保患者姓名、病案號、瓶子編號、液體配制日期與過期日期七、腸外營養(yǎng)液的輸注及護(hù)理（四）輸注速度開始時低于40ml/h，以后按20ml/h遞增，直到所需速度，通常不超過120ml/h。輸注過程中。觀察患者的神志變化，有無脫水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂及胃腸道反應(yīng)。（五）給藥后，洗手記錄。（六）停止腸外營養(yǎng)液的輸注時，需用生理鹽水或肝素鹽水進(jìn)行靜脈管路的沖洗。高危藥品臨床使用管理辦法p113（醫(yī)療護(hù)理分冊）

一、高危藥品定義美國藥品安全使用協(xié)會(ISMP)對高危藥品