腦出血的微創(chuàng)治療-定向顱內(nèi)血腫穿刺清除術

腦出血的微創(chuàng)治療—定向顱內(nèi)血腫穿刺清除術大余縣人民醫(yī)院

主治醫(yī)生：鐘有馮廷信，男，52歲，2010.01.14手術前馮廷信，男，52歲，手術后復查“顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術”是國家衛(wèi)生部實施的“十年百項”面向全國推廣的醫(yī)療技術中推廣的重點項目之一,目前已有1400多家醫(yī)院開展了此項技術,全國共有5萬多名腦出血患者受益

該技術無需再施行全麻下開顱大手術治療,而是采用快捷、安全、高效、腦創(chuàng)傷輕微、局麻、半小時內(nèi)完成的高新科技手術治療方式,大大地降低了醫(yī)療費用,使許多難以施行開顱手術的患者得到了很好的治療,大大地降低了腦出血患者的傷殘率和死亡率。腦出血是指原發(fā)性腦實質(zhì)出血，占全部腦卒中的10％--30％

病因：高血壓性腦出血是非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血最常見的病因，是高血壓伴發(fā)腦小動脈病變，血壓驟升使動脈破裂所致。其他病因包括腦動脈粥樣硬化，血液?。ò籽?、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等），以及腦淀粉樣血管病、動腦瘤等。發(fā)病機制：

長期高血壓可促使深穿支動脈血管壁結構變化，發(fā)生微小動脈瘤。目前普遍認為，微小動脈瘤或小阻力動脈脂質(zhì)透明樣變性節(jié)段破裂是腦出血的原因。

然而，許多病人無高血壓病史，也缺乏高血壓終末器官病如左心室肥厚、視網(wǎng)膜病或腎病等，提示急性高血壓，血壓突然升高也可引起腦出血腦動脈壁薄弱，肌層和外膜結締組織少，缺乏外彈力層。隨年齡增長及病變加重，腦小動腦彎曲成螺旋狀，深穿支動腦成為出血主要部位。高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性腦出血或導致死亡。ＣＴ動態(tài)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，腦出血有穩(wěn)定型和活動型兩種，穩(wěn)定型血腫形態(tài)規(guī)則，密度均一；活動型血腫形態(tài)不規(guī)則，密度不均。出血48小時后腦水腫進入高峰期，臨床癥狀和體征可進一步加重。但活動性腦出血期短暫，一旦缺損癥狀穩(wěn)定即開始緩慢恢復。由于缺損癥狀主要是出血和水腫引起腦組織受壓而不是破壞，故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復。

病理：約70％的高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)，腦葉、腦干及小腦齒狀核各占約10％。病理檢查可見，出血側半球腫脹、充血，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室；出血形成不規(guī)則空腔，中心充滿或紫色葡萄狀血塊，周圍是壞死組織、瘀點狀出血性軟化帶和明顯的炎細胞浸潤。血腫周圍腦組織受壓，水腫明顯，較大血腫可引起腦組織和腦室移位、變形和腦疝形成。幕上半球出血，血腫向下擠壓丘腦下部和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，常出現(xiàn)小腦幕疝；丘腦下部和幕上腦干等中線結構下移形成中心疝，如顱內(nèi)壓極高或幕下腦干和小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝，腦疝是腦出血最常見的直接死亡原因。急性期后血塊溶解，吞噬細胞清除含鐵血黃素和壞死腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風囊。臨床表現(xiàn)：高血壓性腦出血常發(fā)生于50-70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。通常在活動和情緒激動時發(fā)病，出血前多無預兆，50％的病人出現(xiàn)頭痛并很劇烈，常見嘔吐，出血后血壓明顯升高。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達到高峰，臨床癥狀體征因出血部位及出血量不同而異，基底節(jié)、丘腦與內(nèi)囊出血引起的偏癱是常見的早期癥狀；

約10％的病例出現(xiàn)癇性發(fā)作，常為局灶性；重癥者迅速轉入意識模糊或昏迷。輔助檢查：CT檢查：臨床確診腦出血時首選CT檢查，可顯示圓形或卵圓形均勻高密度血腫，邊界清楚，并可確定血腫部位、大小、形態(tài)，以及是否破入腦室、血腫周圍水腫帶和占位效應等；

MRI檢查：可發(fā)現(xiàn)CT不能確定的腦干或小腦小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨認的腦出血，區(qū)別陳舊性腦出血與腦梗死，顯示血管畸形流空現(xiàn)象。數(shù)字性減影腦血管造影：可檢出腦動脈瘤、腦動靜脈畸形等。腦脊液檢查：只在無CT檢查條件且臨床無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)時進行，可發(fā)現(xiàn)腦壓增高，CSF呈洗肉水樣。

治療：

積極合理的治療可挽救患者生命、減少神經(jīng)功能殘疾程度和降低復發(fā)率。

內(nèi)科一般治療血壓緊急處理：急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)節(jié)機制，應用降壓藥仍有爭議，降壓可影響腦血流量，導致低灌注或腦梗死，但持續(xù)高血壓可使腦水腫惡化。

控制血管源性腦水腫：腦出血后48小時水腫達到高峰，維持3-5日或更長時間后逐漸消退。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高和導致腦疝，是腦出血主要死因。高血壓性腦出血部位發(fā)生再出血不常見，通常無須用抗纖維蛋白溶解藥，如需給藥可早期（<3小時）給予抗纖溶藥物。

保證營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡。

并發(fā)癥防治：A感染B應激性潰瘍C稀釋性低鈉血癥D癇性發(fā)作E中樞性高熱。腦出血的微創(chuàng)治療目前國內(nèi)對腦出血患者的血腫清除主要采用CT定位顱腦微創(chuàng)穿刺技術手術治療

南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于2000年引進Brainlab立體定向系統(tǒng)，立體定向技術定位精確、穿刺成功率高、手術副損傷小，特別適用于腦深部血腫的手術治療。

穿刺定位一、選定血腫最大平面為穿刺平面（第五層面）。對于小腦出血者，由于枕部顱骨較厚，且進針方向不易掌握，并易損傷靜脈竇，故應在有外科支持下慎重施行穿刺術。

原發(fā)腦室出血及鄰近腦內(nèi)血腫破入腦室時，宜行腦室引流＋尿激酶溶血。治療方法的比較：高血壓性腦出血有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點。內(nèi)科保守治療效果差，而外科開顱手術準備過程長、創(chuàng)傷大、術后后遺癥重，病死率亦高達28%～48%，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術為腦出血的治療開辟了新途徑。

全麻下開顱血腫清除,因其手術路徑創(chuàng)傷太大,難以改善其術后生存率和預后。應用此項技術創(chuàng)傷輕微,不損害深部腦組織結構,盡快清除血腫,緩解壓力及損害,能顯著減少病死率顱內(nèi)血腫微創(chuàng)定向穿刺技術設計科學、簡單，手術準備時間短、創(chuàng)傷小，能迅速清除顱內(nèi)血腫，減輕腦損傷，降低顱內(nèi)壓，防治腦疝，并將手術對機體的干擾減小到最低程度。資料顯示微創(chuàng)穿刺術后治愈率、總有效率均顯著高于內(nèi)科保守治療組，而死亡率顯著低于對照組。

手術時機：重癥腦出血多在數(shù)小時內(nèi)死亡，主要原因是腦疝所致生命中樞衰竭，經(jīng)搶救存活者也多嚴重致殘或呈植物狀態(tài)生存。

故有學者提倡超早期穿刺治療（6h內(nèi)），但有的高血壓性腦出血在6h內(nèi)出血尚未完全停止，且有報道在發(fā)病6h內(nèi)行微創(chuàng)穿刺術者再出血發(fā)生率高于6h后穿刺者，所以適宜的手術時機應在挽救生命、減輕神經(jīng)功能損傷與避免再出血之間選擇一個平衡點。

故穿刺時機必須具體分析。一般來說，如患者病情危重，有生命危險，應立即穿刺治療，愈早愈好；如病情許可，在6h后穿刺更穩(wěn)妥。但不宜太晚，否則可能繼發(fā)腦水腫、腦損傷加重，最終治療效果差。甘露醇的應用有學者認為施行微創(chuàng)穿刺術后不應再用甘露醇，這樣有利于血腫外排。但有學者認為，腦出血后顱內(nèi)壓升高，血腫周圍腦組織受壓、損傷，血腫析出液及紅細胞破壞后的產(chǎn)物均易致腦水腫，尤其是在出血量較大且不能短時清除時，應用甘露醇減輕局部水腫是有必要的。

但用量應較內(nèi)科保守治療時小，具體用量應根據(jù)出血、抽吸量及復查CT所見來綜合判斷，同時監(jiān)測腎功能。

再出血防治再出血是患者致死的重要因素，也是臨床醫(yī)生最擔心的問題。

再出血原因可能主要有：（1）首次清除量過大，血腫顯著縮小，血管失去周圍支持而再破裂出血，一般認為首次清除量不應超過40%～70%。

在抽吸量達出血量30%～40%時可改用生理鹽水等量沖洗，以生理鹽水填充失去的血腫空間，既可防止減壓太快致再出血，又可稀釋引流液，以利血腫外排，效果較好。（2）抽吸力量過大、過猛。太大的負壓是引起血管直接損傷的原因之一。抽吸時以5ml注射器為宜，且一次抽吸負壓應＜1ml。（3）血壓不穩(wěn)定。高血壓是腦卒中的獨立危險因素，也是再出血的原因之一，尤其是躁動不安、血壓波動較大者。所以應使患者盡量保持安靜，必要時使用鎮(zhèn)靜和降壓藥，但應避免使血壓驟然降得太低。

術中一旦出現(xiàn)新鮮血液應立即停止抽吸，應用腎上腺素鹽水反復沖洗，并注入立止血1kU，一般均能止血。術后開放引流，及時復查CT，了解顱內(nèi)情況，如出血量巨大且不易清除者，可開顱清除血腫。不論是在施行微創(chuàng)穿刺術時還是沖洗抽吸時，腎上腺素和立止血均為必備藥品。術后處理術后觀察6h后，病情穩(wěn)定，引流管內(nèi)無新鮮血流出，既可通過顱腦專用引流管向血腫腔注入血腫溶解液(尿激酶l~2萬單位稀釋至4~6ml)，夾閉3-4h后開放引流，l~2次/d。原則24h內(nèi)復查CT，了解穿刺針位置及殘余血腫情況

拔針時機：復查CT，在血腫量較前減少70%～80%時，閉管24h無異常情況即可拔針，不必過分要求抽吸完全。

總結顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術具有及時、簡便、療效可靠安全等優(yōu)點，是治療高血壓性腦出血的有效方法，且能縮短住院時間，減少費用。但在臨床工作中一定要選擇好病例、穿刺時機和適宜的首次清除量，調(diào)控血壓，防止出現(xiàn)再出血等并發(fā)癥，以進一步提高療效，改善預后。

黃亞玉，女，46歲2010.02.10手術前黃亞玉，女，46歲2010.02.11手術后全部李宗梅，女，70歲，2010.02.25手術前李宗梅，女，70歲，2010.02