肝臟疾病課件

肝臟疾病.肝臟疾病.1第一節(jié)解剖生理概要.第一節(jié)解剖生理概要.2肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器重約1200～1500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm.肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器.3肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達(dá)左上腹呈不規(guī)則的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄.肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部.4肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺?，大部分與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰.肝臟毗鄰?fù)剐蔚碾趺?，大部分與膈肌相貼附.5肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶.肝臟韌帶左、右三角韌帶.6..7..8肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng).肝蒂門靜脈.9肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈.肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管.10肝門第一肝門第二肝門第三肝門肝動脈、門靜脈和膽管進出肝的部位

.肝門第二肝門肝動脈、門靜脈和膽管進出肝的部位.11肝門第一肝門第二肝門第三肝門肝右、肝中和肝左靜脈匯入下腔靜脈的部位

.肝門第三肝門肝右、肝中和肝左靜脈匯入下腔靜脈的部位.12肝門第一肝門第二肝門第三肝門肝短靜脈肝短靜脈匯入下腔靜脈的部位

.肝門第三肝門肝短肝短靜脈匯入下腔靜脈的部位.13靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng):被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈、肝動脈和肝膽管的管道肝靜脈系統(tǒng)：肝血液的流出管道.靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng):被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈14肝裂肝裂：肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線正中裂將肝分為左、右兩半葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉.肝裂肝裂：肝內(nèi)有若干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的15Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)將肝分為8段：尾狀葉為Ⅰ段左外葉為Ⅱ、Ⅲ段左內(nèi)葉為Ⅴ段右前葉為Ⅴ、Ⅷ段右后葉為Ⅵ、Ⅶ段.Couinaud分段法臨床上常用分段方法.16..17肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉中央靜脈肝動脈門靜脈膽管肝細(xì)胞索肝竇Kupffer細(xì)胞.肝臟顯微結(jié)構(gòu)肝小葉.18肝的供血供血比例供氧比例肝動脈25%～30%50%門靜脈70%～75%50%.供血比例供氧比例肝動脈25%～30%50%門靜脈70%～7519肝的生理功能分泌膽汁代謝功能凝血功能解毒功能吞噬或免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán).肝的生理功能.20肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除70～80％，仍可維持正常的生理功能,6周后修復(fù)生長到將近原來的重量人體一般認(rèn)為約需1年后才能恢復(fù)到原來肝的重量.肝臟再生肝的再生能力和潛力很大.21肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴(yán)重的血壓下降和不可逆的肝細(xì)胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應(yīng)超過10～20分鐘.肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感.22第二節(jié)肝膿腫.第二節(jié)肝膿腫.23肝膿腫肝受感染后未及時或正確處理而形成有肝膿腫有細(xì)菌性和阿米巴性兩種.肝膿腫.24病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進入肝內(nèi)肝毗鄰感染病灶的細(xì)菌循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時，細(xì)菌可直接經(jīng)傷口進入肝.病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因.25病原菌侵入肝的途徑

.病原菌侵入肝的途徑.26細(xì)菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫.細(xì)菌性肝膿腫致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等.27臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要癥狀是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛和肝腫大有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疽和周身乏力.臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急.28實驗室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶CT.實驗室檢查與影像學(xué)表現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血.29并發(fā)癥膈下膿腫向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血.并發(fā)癥膈下膿腫.30診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液.診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大.31診斷與鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史膽道感染或全身感染有阿米巴痢疾病史癥狀起病急驟，全身狀明顯起病較緩慢、病程較長體征肝大不明顯肝大顯著膿腫較小，常為多發(fā)性較大，多數(shù)為單發(fā)性膿液黃白色膿液，培養(yǎng)有細(xì)菌巧克力色，有阿米巴滋養(yǎng)體血象白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增加嗜酸性粒細(xì)胞增加血清學(xué)細(xì)菌培養(yǎng)陽性細(xì)菌培養(yǎng)常陰性糞常規(guī)無特殊發(fā)現(xiàn)部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體診斷性治療抗炎治療明顯有效抗阿米巴藥物治療有效.診斷與鑒別診斷細(xì)菌性肝膿腫阿米巴性肝膿腫病史膽道感染或全身感32治療原則：早期診斷積極治療營養(yǎng)支持和對癥療法合理應(yīng)用抗生素手術(shù)治療.治療原則：.33抗生素治療大劑量使用未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果選用有效抗生素.抗生素治療大劑量使用.34手術(shù)治療大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流B型超聲引導(dǎo)下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流.手術(shù)治療大的單個膿腫，應(yīng)施行切開引流.35常用的手術(shù)途徑經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)腹膜外切開引流.常用的手術(shù)途徑經(jīng)腹腔切開引流.36手術(shù)治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶.手術(shù)治療注意事項膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔.37中醫(yī)中藥治療多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑加減.中醫(yī)中藥治療多與抗生素和手術(shù)治療配合應(yīng)用.38第三節(jié)肝臟腫瘤.第三節(jié)肝臟腫瘤.39肝臟腫瘤分良性和惡性兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性（即轉(zhuǎn)移性）.肝臟腫瘤分良性和惡性兩種.40原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于40～49歲年齡組男＞女1995年衛(wèi)生部統(tǒng)計，我國肝癌年死亡率占腫瘤死亡率的第二位。.原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一.41..42病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認(rèn)為與下列因素有關(guān)肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學(xué)致癌物質(zhì)水土因素有關(guān).病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定.43大體類型結(jié)節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變巨塊型 由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型 最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點 狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別.大體類型結(jié)節(jié)型 最常見，且多伴有肝硬變.44病理按病理形態(tài)分巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型.病理按病理形態(tài)分.45巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型..46巨塊型結(jié)節(jié)型彌漫型..47Φ≤2cm微小肝癌2cm＜Φ≤5cm小肝癌5cm＜Φ≤10cm大肝癌10cm＜Φ巨大肝癌按腫瘤大小分.Φ≤2cm微小肝癌2cm＜Φ≤5cm小肝癌5cm＜Φ≤10c48組織病理分類肝細(xì)胞型（91.5％）膽管細(xì)胞型混合型.組織病理分類肝細(xì)胞型（91.5％）.49轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移 肺＞骨＞腦淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)＞胰周＞腹膜后＞主動脈旁＞鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延 向橫膈及附近臟器腹腔種植 少見.轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散 極易侵犯門靜脈分支，引起門.50臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道癥狀及肝腫大.臨床表現(xiàn)早期缺乏典型癥狀.51臨床表現(xiàn)——肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn).臨床表現(xiàn)——肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛.52全身和消化道癥狀表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀晚期則出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等.全身和消化道癥狀表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等.53肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)則位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升.肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95％.54其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥等特殊表現(xiàn).其他臨床表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應(yīng)癥狀.55并發(fā)癥肝性昏迷癌腫破裂出血繼發(fā)感染上消化道出血.并發(fā)癥肝性昏迷癌腫破裂出血56診斷病史：特別是有乙肝病史典型癥狀及體征實驗室檢查：甲胎蛋白（-FP）檢測影像學(xué)檢查：B超、CT檢查、磁共振成像（MRI）選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查.診斷病史：特別是有乙肝病史.57定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定血液酶學(xué)及其他腫瘤標(biāo)記物檢查.定性診斷血清甲胎蛋自（-FP）測定.58血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確率可達(dá)90％以上，可用于普查定量≥400g/L，應(yīng)考慮為肝細(xì)胞癌30%的患者AFP陰性，AFP異質(zhì)體排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，AFP低度升高者，動態(tài)觀察.血清甲胎蛋自（-FP）測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確59血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶堿性磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5’－核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷.血液酶學(xué)及腫瘤標(biāo)記物檢查-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶.60定位診斷超聲檢查CT檢查磁共振成像（MRI）X線檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查肝穿刺行針吸細(xì)胞學(xué)檢查剖腹探查.定位診斷超聲檢查.61超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達(dá)90％，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法.超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)62CT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高分辨率診，斷符合率可達(dá)90％有助于鑒別血管瘤費用昂貴.CT檢查檢出直徑約2.0cm左右的早期肝癌，增強掃描可提高分63核磁共振成像診斷價值與CT相仿門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈和膽道的重建和成像費用昂貴.核磁共振成像診斷價值與CT相仿.64選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對＜2.0cm的小肝癌其陽性率可達(dá)90％最優(yōu)的小肝癌定位診斷方法.選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約l65X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大肝右葉的癌腫?？梢娪覀?cè)膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象.X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大.66肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險對經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度懷疑或已定性診斷為肝癌的病人.肝穿刺針吸細(xì)胞學(xué)檢查有確定診斷意義.67鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤.鑒別診斷肝硬變.68治療早期診斷，早期治療根據(jù)不同病情進行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法.治療早期診斷，早期治療.69治療手術(shù)是目前治療肝癌首選的最有效的方法肝癌切除術(shù)肝動脈結(jié)扎或灌注化療肝癌消融治療肝移植.治療手術(shù)是目前治療肝癌首選的最有效的方法肝癌切除術(shù).70肝癌切除術(shù)病人的一般情況：1.無明顯重要臟器病變2.肝功能A級3.肝功能B級，短期治療可恢復(fù)至A級4.肝外無廣泛腫瘤轉(zhuǎn)移.肝癌切除術(shù)病人的一般情況：1.無明顯重要臟器病變.71肝癌切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證肝中央?yún)^(qū)大肝癌，殘肝代償明顯雖有肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但原發(fā)瘤可以切除I段、Ⅷ段巨大肝癌半肝內(nèi)巨大肝癌，殘肝代償明顯總數(shù)3-5個，不超過半肝姑息性肝切除多發(fā)瘤，總數(shù)小于3，局限在一葉內(nèi)單發(fā)小肝癌單發(fā)微小肝癌根治性肝切除單發(fā)向外生長的大肝癌轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶均可切除者.肝癌切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證肝中央?yún)^(qū)大肝癌，殘肝代償明顯雖有肝門部72手術(shù)禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移全身衰竭等晚期癥狀.手術(shù)禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫.73術(shù)式選擇局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除.術(shù)式選擇局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除.74肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％有肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過50％伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術(shù)，也可獲滿意的效果.肝切除量及切除邊界一般至少要保留正常肝組織的30％.75喪失切除機會者1.肝動脈結(jié)扎或灌注化療2.肝動脈栓塞化療3.冷凍消融4.射頻、微波消融.喪失切除機會者1.肝動脈結(jié)扎或灌注化療.76術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療根治性切除術(shù)后病人定期隨診監(jiān)測甲胎蛋白和B型超聲等影像學(xué)檢查早期復(fù)發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除.術(shù)后復(fù)發(fā)的再手術(shù)治療根治性切除術(shù)后病人定期隨診.77肝癌破裂出血治療行肝動脈結(jié)扎或填塞止血如全身情況較好、病變局限，在技術(shù)條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術(shù)出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩(wěn)定，估計腫瘤不可能切除，也可在嚴(yán)密觀察下行非手術(shù)治療。.肝癌破裂出血治療行肝動脈結(jié)扎或填塞止血.78肝移植手術(shù)治療方法之一遠(yuǎn)期療效不理想主要問題是肝癌復(fù)發(fā).肝移植手術(shù)治療方法之一.79受體手術(shù).受體手術(shù).80移除病肝.移除病肝.81新肝植入.新肝植入.82新肝分泌膽汁.新肝分泌膽汁.83腹腔鏡切除位于邊緣的微小或者小肝癌.腹腔鏡切除.84化學(xué)藥物治療原則上不作全身化療肝動脈插管化療經(jīng)股動脈插管開腹肝動脈插管.化學(xué)藥物治療原則上不作全身化療.85肝動脈插管化療經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右動脈作肝動脈插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥每日或隔日經(jīng)導(dǎo)管灌注一次一般在注藥前，可先灌注0.5％普魯卡因減輕動脈痙攣和疼痛注藥后，應(yīng)注入2.