產(chǎn)科護(hù)理病例書(shū)寫(xiě)要求

產(chǎn)科病例書(shū)寫(xiě)要求

目前需要書(shū)寫(xiě)產(chǎn)程觀察記錄表產(chǎn)程觀察與分娩記錄產(chǎn)程圖新生兒記錄產(chǎn)程圖產(chǎn)程圖:觀察產(chǎn)程動(dòng)力學(xué)進(jìn)展，強(qiáng)調(diào)在分娩過(guò)程中的時(shí)間概念，在頭位分娩的過(guò)程中，以曲線形式記錄宮頸擴(kuò)張和胎頭下降的相應(yīng)關(guān)系。能作為正確判斷和及時(shí)處理頭位難產(chǎn)的重要依據(jù)。正常分娩取決于產(chǎn)道、胎兒、產(chǎn)力、產(chǎn)婦心理四個(gè)要素，任何一個(gè)因素存在異常，都會(huì)影響產(chǎn)程進(jìn)展。產(chǎn)程圖的應(yīng)用，便于發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程變異，有利于及早處理組成：五條曲線：胎心曲線、先露下降曲線、宮口擴(kuò)張曲線、子宮收縮間隔曲線、子宮收縮持續(xù)時(shí)間曲線兩條曲線，先露下降曲線和宮頸擴(kuò)張曲線需要注意：孕周，是分娩當(dāng)天的孕周胎次，產(chǎn)次，孕次如實(shí)填寫(xiě)起始點(diǎn)：確定臨產(chǎn)：有規(guī)律宮縮，持續(xù)30秒或以上，間隔5-6分鐘或以上先露用藍(lán)×表示，宮口擴(kuò)張情況用紅o表示終點(diǎn)：紅圈在外，藍(lán)×在內(nèi)，標(biāo)在相應(yīng)的格上，紅虛線向下，底端畫(huà)箭頭。正常產(chǎn)程圖異常曲線潛伏期延長(zhǎng)：從規(guī)律宮縮到宮口擴(kuò)張三公分，超過(guò)16小時(shí)異常曲線活躍期延長(zhǎng)：宮口擴(kuò)張3公分至宮口開(kāi)全，超過(guò)8小時(shí)異常曲線活躍期停滯：進(jìn)入活躍期后，宮口不再擴(kuò)張達(dá)2小時(shí)以上異常曲線胎頭下降延緩：活躍晚期或者宮口擴(kuò)張9-10公分，胎頭下降速度，初產(chǎn)婦每小時(shí)小于1公分，經(jīng)產(chǎn)婦每小時(shí)小于2公分異常曲線胎頭下降停滯：活躍期晚期，胎頭停留在原處不下降，達(dá)1小時(shí)以上異常曲線第二產(chǎn)程延長(zhǎng)：初產(chǎn)婦超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦超過(guò)1小時(shí)異常曲線臨產(chǎn)意義產(chǎn)程圖正常：可經(jīng)陰道分娩單純潛伏期延長(zhǎng)：可能經(jīng)陰道分娩活躍期延長(zhǎng)：可能產(chǎn)鉗分娩活躍期延長(zhǎng)合并其他延長(zhǎng)：可能剖宮產(chǎn)活躍期停滯：剖宮產(chǎn)產(chǎn)程觀察與分娩記錄陣縮開(kāi)始時(shí)間：規(guī)律宮縮時(shí)間胎膜破裂時(shí)間：自然破膜，人工破膜。涉及高位破水時(shí)，填兩個(gè)時(shí)間，顏色，量宮口開(kāi)全時(shí)間嬰兒出生時(shí)間胎盤(pán)產(chǎn)出時(shí)間：注意手取胎盤(pán)分娩方式、失血量、生產(chǎn)時(shí)所用藥物、麻醉劑產(chǎn)程觀察與分娩記錄會(huì)陰破裂：若無(wú)破裂寫(xiě)完整，幾度破裂在對(duì)應(yīng)處√I度：指會(huì)陰部皮膚粘膜裂傷，包括陰唇、前庭粘膜破裂。Ⅱ度：會(huì)陰皮膚、粘膜、肌肉裂傷，