膽管結石護理查房-課件

膽管結石護理查房膽管結石護理查房目錄CONTENTS概述病例匯報體格檢查術前診療護理術后診療護理123456問題與討論目錄CONTENTS概述病例匯報體格檢查術前診療護理術后診療1PART概述1PART概述解剖1．肝內膽管2．肝外膽道⑴肝管和肝總管⑵膽囊⑶膽囊管⑷膽總管解剖1．肝內膽管膽石的成因A膽汁淤積、細菌或寄生蟲入侵引起膽道感染B寄生蟲的尸體；膽道手術后的手術線結；Oddi括約肌紊亂時食物殘渣反流膽道異物C包括大便不通暢或者長期腹瀉。膽道梗阻膽汁中膽固醇濃度增高，過飽和并析出D代謝因素妊娠、遺傳F其他E膽囊功能異常膽石的成因A膽汁淤積、細菌或寄生蟲入侵引起膽道感染B寄生蟲的主要臨床表現(xiàn)腹痛A寒戰(zhàn)、高熱B黃疸C并發(fā)膽管化膿性感染，則出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、精神癥狀和休克等D主要臨床表現(xiàn)腹痛A寒戰(zhàn)、高熱B黃疸C并發(fā)膽管化膿性感染，則出2PART病例匯報2PART病例匯報基本資料姓名：陳光如性別：男年齡：64歲住院號：1420766入院診斷:膽石癥入院日期：2017/10/09基本資料姓名：陳光如簡要病史主訴：腹痛伴腹脹4月，再發(fā)伴發(fā)熱20天?，F(xiàn)病史：患者4月前出現(xiàn)腹痛伴腹脹，程度較劇，遂至溫州市中心醫(yī)院，診斷為“膽總管結石伴急性膽管炎肝總管結右”行ERCP術，術后癥狀緩解，予以出院。20天前患者再發(fā)腹痛腹脹，程度不劇，伴發(fā)熱，無惡心嘔吐，至我院住院治療，一般情況穩(wěn)定后出院，現(xiàn)患者為求手術來院，門診擬“膽石癥”收住我科。簡要病史主訴：腹痛伴腹脹4月，再發(fā)伴發(fā)熱20天。既往史否認心臟病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷史，否認食物藥物過敏史，否認輸血史。35年前在平陽當?shù)蒯t(yī)院行十二指腸手術(具體不詳）高血壓病史2年，規(guī)律服用藥物（具體不詳），未規(guī)律監(jiān)測血壓;糖尿病病史1年，規(guī)律服用藥物(具體不詳)，未規(guī)律監(jiān)測血糖。既往史否認心臟病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認外傷史，否體格檢查一般查體：患者步行入院，神志清，T:37.1℃,P:75次/分，BP:98/61nmHg，R:20次/分，皮膚鞏膜無黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。全身淺表淋巴結未觸及。兩肺呼吸音清，未聞及羅音。心率75次/分，心律齊，各辦膜區(qū)未聞及系音。神經系統(tǒng)無異常。?？撇轶w：腹平坦，膜壁靜脈無曲張，未見胃腸型和蠕動波。腹壁柔軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，膽囊區(qū)無壓痛、Murphy征陰性。肝濁音界在正常范圍，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音(-)。腸鳴音正常，4-6次/分，未聞及血管雜音。雙下肢無浮腫。托馬斯跌倒風險評估：0分；Braden評分：4+4+4+4+4+3=23分；日常生活能力（ADL）-MBI評定：100分；NRS疼痛評分：0分無疼痛。體格檢查一般查體：托馬斯跌倒風險評估：0分；術前特殊檢查與化驗2017-09-26B超:脂肪肝;膽囊息肉;肝內膽管積氣;膽囊管顯示欠清建議進一步檢查2017-09-27MR:膽囊結石;肝總管及膽總管多發(fā)結石伴肝內外膽管輕擴張;肝臟及左腎小囊腫2017-09-27CT;膽管內置管，肝內膽管擴張積氣，請結合臨床;膽總管結石考慮;肝膈頂囊腫;右肺下葉纖維灶術前特殊檢查與化驗2017-09-26B超:脂肪肝;膽囊息術前診療及護理

醫(yī)囑予外科II級護理，低脂普食及相關輔助檢查，抗炎補液保肝治療，密切觀察生命體征及腹部體征，完成各項術前檢查，積極術前準備。10-9至10-11術前診療及護理醫(yī)囑予外科II級護理，低脂普食及相關輔助檢術前特殊檢查與化驗項目WBC總膽紅素直接膽紅素

間接膽紅素

白蛋白丙氨酸氨基轉移酶天冬氨酸轉移酶γ谷氨?；D移酶血結果4.27147↑7392720230↑標準值3.5-9.5*10^9/L0-20μmol/L0-6.8μmol/L3-15μmol/L40-50g/L9-50U/L15-40U/L10-60U/L術前特殊檢查與化驗項目WBC總膽紅素直接間接白蛋白丙氨酸氨基戈登健康功能形態(tài)1.健康管理型態(tài)：患者有高血壓和糖尿病，有規(guī)律服藥，能積極配合治療2.營養(yǎng)——代謝型態(tài)：患者住院前胃納可，近三個月體重無明顯變化。3.排泄型態(tài)：日常排便正常。4.睡眠——休息形態(tài)：睡眠欠佳。5.活動——運動型態(tài)：日常生活能自理。6.認知——感知型態(tài)：神志清，想了解病情的進展與預后。7.自我概念型態(tài)：患者關心疾病的愈后與發(fā)展。8.角色——關系型態(tài)：患者與他人溝通正常，家庭關系和睦。9.性——生殖型態(tài)：患者已婚，育有二子一女，體健。10.應對——應激型態(tài)：遇到問題與家人商討解決。11.價值——信仰型態(tài)：患者信仰佛教。戈登健康功能形態(tài)1.健康管理型態(tài)：患者有高血壓和糖尿病，有規(guī)3PART體格檢查3PART體格檢查體格檢查結果匯報體格檢查4PART術前診療護理4PART術前診療護理術前護理診斷與入院后環(huán)境改變、擔心手術及預后有關缺乏缺乏膽石癥和手術的相關知識焦慮知識缺乏缺乏缺乏膽石癥和手術的相關知識營養(yǎng)失調低于機體需要量與攝入不足有關術前護理診斷與入院后環(huán)境改變、擔心手術及預后有關缺乏缺乏膽石焦慮護理目標：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護理。護理措施：1.熱情迎接患者，主動介紹主管醫(yī)生、護士，建立良好的護患關系。2.評估患者精神狀況、情緒及心理狀況;向病人及家屬介紹麻醉及手術相關知識3.鼓勵家屬和朋友給予病人關心和支持，使病人積極配合治療和護理。4.鼓勵患者表達自身感受,耐心為患者答疑解惑。5.介紹幾位恢復良好、心理健康的術后病人與其交流并示范。護理評價：患者焦慮、恐懼減輕，情緒穩(wěn)定，食欲、睡眠未受影響，能配合治療和護理（10.11）焦慮護理目標：患者情緒穩(wěn)定，焦慮減輕，能配合治療和護理。營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善護理措施：1.評估患者的營養(yǎng)狀況，觀察皮膚彈性。2.遵醫(yī)囑予靜脈補液營養(yǎng)支持治療。3.定期檢測體重，監(jiān)測白蛋白等營養(yǎng)指標的變化。護理評價：患者體重無明顯減輕（10.11）營養(yǎng)失調：低于機體需要量護理目標：患者營養(yǎng)狀況得到改善知識缺乏護理措施：1、耐心細致的講解疾病發(fā)生的原因、手術治療的目的與意義2、指導患者深呼吸、有效咳嗽的方法，練習翻身、拍背，床上大小便。3、向患者簡單描述手術室環(huán)境，手術步驟。4、介紹術前準備，手術方式及術后可能出現(xiàn)的不適，可能留置的各類引流管及目的，提供與手術、麻醉及患者配合所需的相關知識。護理目標：患者能了解或復述疾病相關知識，配合治療及術前準備。護理評價：患者通過有效途徑獲取疾病及手術相關知識、積極配合治療和護理工作（10.11）知識缺乏護理措施：護理目標：患者能了解或復述疾病相關知識，手術小結

10月12日患者在全麻＋連硬下行“膽總管探查術；膽總管切開取石術；術中膽道鏡檢查；膽總管切開引流術；膽囊切除術；腸黏連松解術”術畢返回病房，全麻已清醒，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷料干燥，術中帶回引流管均在位通暢，接一次性引流袋，雙下肢活動自如。尾骶部皮膚完整醫(yī)囑予外科I級護理，禁食持續(xù)鼻導管3L/min給氧持續(xù)心電監(jiān)護。遵醫(yī)囑予止痛，抗炎，補液，止血，等對癥治療。護理要點：觀察患者生命體征及腹部體征，引流液量色質跌倒評分：4分

Braden評分：4+4+1+3+2+2=16分日常生活能力評定：15分NRS評分:2分手術小結10月12日患者在全麻＋連硬下行“膽總管探查術；膽5PART術后診療護理5PART術后診療護理術后診療及護理過程半流飲食拔胃管血壓163/9210-13（術后第一天）拔導尿管拔PCEA糖尿病飲食10-16改二級測血糖tid10-14硝苯啶1片156/87血清鈣1.98mmol/L10%葡萄糖酸鈣10ml＋10%GS10mlivst！血清鈣2.04mmol/L(10-17)10-1510-1711:00血糖15.9mmol/L11.0mmol/LRI6u16:32血糖14.3mmol/L11.9mmol/LRI6u查急血術后診療及護理過程半流飲食10-13拔導尿管10-16改二級診療及護理過程10-1810-1910:46血糖17.0mmol/L16.9mmol/LRI8u15mmol/L10:40血糖15.5mmol/L16.2mmol/LRI8u13.7mmol/L10-20碳酸鈣DS片600mgpoqd診療及護理過程10-1810-1910:46血糖17.0mm術后診療及護理過程開塞露prn10-21（術后第天）10-23急CT10-2210-2410:23血糖19.9mmol/L15.2mmol/LRI10u11.1mmol/L拔引流管（文氏）10:23血糖17.3mmol/L13.3mmol/LRI6u術后診療及護理過程開塞露prn10-2110-23急CT1術后特殊檢查與化驗項目WBC總膽紅素直接膽紅素

間接膽紅素

白蛋白丙氨酸氨基轉移酶天冬氨酸轉移酶γ谷氨?；D移酶血清鈣Hb血清鉀血結果（10-13）10.2↑41↑23↑18↑3268↑80↑1.98血結果（10-17）6.2922↑15↑729.9169↑2.041213.46血結果（10-21）8↑433.635182.141264.25標準值3.5-9.5*10^9/L0-20μmol/L0-6.8μmol/L3-15μmol/L40-50g/L9-50U/L15-40U/L10-60U/L2.10-2.60mmol/L130-175g/L3.5-5.3mmol/L術后特殊檢查與化驗項目WBC總膽紅素直接間接白蛋白丙氨酸氨基術后特殊檢查與化驗10-23急CT示：膽石癥術后，肝內外膽管擴張積氣，請結合臨床；肝膈頂囊腫；兩下肺散在炎性灶，右側胸腔少許積液術后特殊檢查與化驗10-23急CT示：膽石癥術后，肝內外膽術后各引流管情況管道PCEA右頸胃腸減壓管（ml）文氏孔（ml）T管（ml）尿管（ml）10-12在位通暢在位通暢50（草綠）80（淡血性）150（金黃）1100（淡黃）10-13拔除100（咖啡色）120117010-1480（膽汁樣）190130010-152014010-16拔除80300拔除10-178020010-1840（咖啡色）18010-1920（金黃）12010-201549010-21524010-22036010-23015010-24拔除58010-2526010-26130術后各引流管情況管道PCEA右頸胃腸減壓管（ml）文氏孔（m病人血糖情況病人血糖情況病人血糖情況RI6uRI6uRI8uRI8u病人血糖情況RI6uRI6uRI8uRI8u病人血糖情況RI10uRI6u病人血糖情況RI10uRI6u術后護理診斷與手術麻醉、留置胃管，創(chuàng)口疼痛不敢呼吸有關。與手術創(chuàng)口、管道牽拉有關低效性呼吸形態(tài)與禁食禁飲,術中失血,各引流管排液有關體液不足與留置導尿有關疼痛排尿型態(tài)的改變術后護理診斷與手術麻醉、留置胃管，創(chuàng)口疼痛不敢呼吸有關。與手術后護理診斷與術后禁食有關電解質失衡出血、膽瘺、黃疸、感染潛在并發(fā)癥與胰島素分泌或作用缺陷有關血糖調節(jié)異常與呼吸道分泌物增多有關清理呼吸道低效術后護理診斷與術后禁食有關電解質失衡出血、膽瘺、黃疸、感染潛體液不足護理目標：患者水電解質平衡。護理措施：1、嚴密觀察病人的生命體征變化，觀察各引流液的量、色、質變化；觀察皮膚彈性、肢端血液循環(huán)情況及尿量變化。2、積極補充水分和電解質，遵醫(yī)囑予樂加、萬汶針等支持治療。3、定期復查血生化指標，及時作出調整。護理評價：患者生命體征平穩(wěn)，尿量正常，無口渴主訴（10.12）體液不足護理目標：患者水電解質平衡。低效性呼吸形態(tài)護理目標：病人能進行有效呼吸，不出現(xiàn)缺氧癥狀。護理措施：1.評估患者的呼吸形態(tài)、深度、節(jié)律、頻率及呼吸音,情況。2.遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護，3L/min鼻塞吸氧，嚴密觀察生命體征的變化。3.保持呼吸道通暢，鼓勵及協(xié)助病人進行深呼吸和有效咳嗽，促進肺擴張。護理評價：患者呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在正常范圍內。（10.14）低效性呼吸形態(tài)護理目標：病人能進行有效呼吸，不出現(xiàn)缺氧癥狀。疼痛護理目標：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，能主動配合治療和護理。護理措施：1.向患者了解疼痛的部位、性質、疼痛持續(xù)時間及伴隨癥狀，向其解釋疼痛的原因。2.采取舒適的臥位，待生命體征平穩(wěn)后改為半臥位，減輕腹部張力。3.教會患者緩解疼痛的方法，正確使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，翻身及咳嗽時用手護住腹部創(chuàng)口，床上移動時避免引流管的牽拉等。4.遵醫(yī)囑使用特耐等鎮(zhèn)痛藥，并觀察藥物的療效及不良反應。5.鼓勵患者表達自身感受,耐心為患者答疑解惑，動態(tài)評估患者疼痛評分、精神狀況、情緒及心理狀況。6.提供舒適的病房環(huán)境，保證病人休息，做好心理護理。護理評價：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定。（10.16）疼痛護理目標：患者自述疼痛減輕，情緒穩(wěn)定，能主動配合治療和護排尿形態(tài)改變護理目標：患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿路感染，拔除留置尿管后小便能自解。

1.做好會陰護理，保持尿管通暢，避免折疊、扭曲、脫出，指導其尿袋位置不得高于恥骨聯(lián)合上緣，防止逆行感染。

2.

嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.指導患者多飲水，拔除尿管后盡早自解小便。

4.

評估及記錄患者尿液量、色、性質。

5.

監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)。護理評價：患者留置尿管期間無出現(xiàn)尿路感染，拔除導尿管后患者小便自解（10.16）排尿形態(tài)改變護理目標：患者留置尿管期間未出現(xiàn)尿路感染，拔除留營養(yǎng)失調：低于或高于機體需要量護理目標：患者營養(yǎng)狀況改善，血糖控制良好

1.遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖，做好記錄，如有異常，及時匯報醫(yī)生。2.遵醫(yī)囑使用胰島素治療。3.告知患者高血糖或低血糖的相關癥狀，如有發(fā)生，及時告知當班護士。4.恢復飲食后，宜進食低脂、低鹽、低熱量，高纖維素的飲食。護理評價：目前患者進食糖尿病飲食，血糖控制在7.6mmol-10.6mmol（10-24）營養(yǎng)失調：低于或高于機體需要量護理目標：患者營養(yǎng)狀況改善，血電解質紊亂護理目標：患者水電解質平衡。護理措施：1、密切觀察鈉、鉀、鈣等電解質指標，生命體征及尿量的變化。2、遵醫(yī)囑補充電解質，并注意輸液速度。3、鼓勵病人每日多吃富含鉀和鈣的食物。4、監(jiān)測水電解質情況，定時復查血鉀和血鈣濃度。護理評價：患者水電解質紊亂得到糾正。（10.21）電解質紊亂護理目標：患者水電解質平衡。清理呼吸道無效護理目標：患者能進行有效的咳嗽、咳痰，能保持呼吸道通暢。護理措施：1.評估患者清理呼吸道的能力，痰液的量、色、性質，告知患者咳嗽咳痰的重要性。2.腹部創(chuàng)口予腹帶包扎,指導患者使用抱枕護住傷口，避免因咳嗽造成傷口疼痛而影響咳嗽。3.嚴密觀察患者呼吸音變化及有無痰鳴音，呼吸困難等。護理評價：患者痰液少，能自行咳出。（10.16）清理呼吸道無效護理目標：患者能進行有效的咳嗽、咳痰，能保持呼潛在并發(fā)癥:出血、膽瘺、黃疸、感染。護理目標：患者并發(fā)癥得到有效的預防或及時發(fā)現(xiàn)和處理。護理措施：1.密切觀察生命體征變化，有無腹痛、腹脹及黃疸，加強巡視，做好記錄。2.觀察腹部創(chuàng)口有無滲血、滲液，及時更換敷料，各引流液的量、色、性質的變化，觀察有無活動性出血及膽汁樣液體排出，嚴格無菌操作，保持管道在位、通暢。3.遵醫(yī)囑予抗炎補液、止血保肝等治療。4.定期復查血常規(guī)、血生化的變化。護理評價：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥（10-23）潛在并發(fā)癥:出血、膽瘺、黃疸、感染。護理目標：患者并發(fā)癥得到階段小結患者術后第十五天，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷料干燥，各引流管在位通暢。胃納可，進食后無訴不適癥狀。肛門有排氣排便。鼓勵高蛋白、低脂、清淡飲食。托馬斯跌倒風險評估：0分；Braden評分：4+4+3+4+3+3=21分；日常生活能力（ADL）-MBI評定：80分；NRS疼痛評分：0分階段小結患者術后第十五天，神志清，呼吸平穩(wěn)，腹軟，腹部創(chuàng)口敷現(xiàn)存護理診斷與留置引流管有關缺乏術后的相關知識及管道護理知識舒適度改變知識缺乏與高血壓有關組織灌注不足血糖調節(jié)異常與與胰島素分泌或作用缺陷有關有關現(xiàn)存護理診斷與留置引流管有關缺乏術后的相關知識及管道護理知識護理措施1.

密切觀察患者病情變化，加強巡視，做好記錄。2.監(jiān)測體重，遵醫(yī)囑予補液、營養(yǎng)支持治療，改善營養(yǎng)狀況。3.指導患者循序漸進飲食，進食低鹽低脂、低熱量，富含膳食纖維素的飲食，加強營養(yǎng)，補充體力。4.指導患者術后下床活動注意保護腹腔引流管。5.監(jiān)測血壓、血糖。護理措施6PART問題與討論6PART問題與討論問題與討論1.膽汁顏色異常應如何解釋？草綠色提示？白色提示？紅色提示？膿性及泥沙樣混濁提示？2.膽汁的量太多或太少應如何解釋？3.如果患者今天出院（帶T管），我們應該做哪些方面的健康宣教？4.T管拔管指征問題與討論1.膽汁顏色異常應如何解釋？草綠色提示？白色提示？問題與討論6.患者突然出現(xiàn)心慌、手抖、冒冷汗、四肢無力、饑餓、心跳加快，神志淡漠，病人出現(xiàn)了什么癥狀，你應該怎么做？5.患者術后，腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，且病人伴發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎表現(xiàn)，問該患者發(fā)生了什么情況？怎么處理？7.理論上2周拔除T管，臨床上為什么我們都讓病人一月后復查才考慮拔管呢？8.膽道一期縫合縫合的適應癥?問題與討論6.患者突然出現(xiàn)心慌、手抖、冒冷汗、四肢無力、饑餓1.膽汁顏色異常應如何解釋？草綠色:膽紅素受到細菌作用或受到胃酸氧化白色:由于長期梗阻，由膽囊黏膜、膽管黏膜所分泌的黏性物質所代替紅色:膽道內有出血膿性及泥沙樣混濁:膽道內感染嚴重及泥沙樣殘余結石1.膽汁顏色異常應如何解釋？草綠色:膽紅素受到細菌作用或受2.膽汁的量太多或太少應如何解釋？多:肝細胞功能差;炎癥感染后有炎性滲出液者;膽腸吻合術后十二指腸液倒流膽總管下端梗阻少:肝細胞壞死，沒有制造膽汁功能中毒性休克全身血容量低，導致肝血流量減少，膽十分泌相對減少2.膽汁的量太多或太少應如何解釋？多:少:3.帶T管出院的健康宣教？1.保護好T管，防止牽拉，在T管置入處做標記，以便觀察管道是否脫出。若不慎拔出，應立即就醫(yī)，再次插管。2.引流袋不可提高于切口水平，以免發(fā)生引流液倒流入腹腔引起逆行感染，每周更換引流管1次。3.保護管周圍皮膚及切口敷料清潔干燥，每周換藥一次，如有滲液應及時更換4.采用淋浴，可用塑料薄膜覆蓋引流管處；淋浴后消毒創(chuàng)口換藥。每天在同一時間倒引流液