新生兒窒息復(fù)蘇指南解讀(2010版)

新生兒窒息復(fù)蘇指南2010版解讀1．確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)。2．加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前，兒科醫(yī)師要參加分娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向新生兒的平穩(wěn)過渡。3．在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士(師)及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。4．在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟(1)快速評(píng)估和初步復(fù)蘇；(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)；(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓；(4)藥物和(或)擴(kuò)容。指南目標(biāo)和原則復(fù)蘇準(zhǔn)備

1.每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。

2.復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1名。3.多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。4.復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù)蘇技能。5.新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的基本程序此評(píng)估-決策-措施的程序過程在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù)。評(píng)估措施決策復(fù)蘇的基本程序評(píng)估主要基于以下三個(gè)體征：呼吸、心率、氧合度(膚色)。通過評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來確定每一步驟是否有效。其中，心率對(duì)于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈠快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4四項(xiàng)指標(biāo)：足月妊娠?羊水清?有哭聲或呼吸?肌張力好?如以上四項(xiàng)中有1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。新生兒復(fù)蘇指南保暖：將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或因地制宜采取保溫措施，如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對(duì)體重＜1500g（孕周<32周）的極低出生體重兒(VLBWI)可將頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體位再繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。因會(huì)引發(fā)呼吸抑制也要避免高溫。體位：置新生兒頭輕度仰伸位(鼻吸氣位)。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈡初步復(fù)蘇吸引：在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生兒的口、咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)(8F或10F)清理分泌物，先口咽后鼻。過度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性的心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間(<10s)，吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg(1mmHg=0.133kPa)。

新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈡初步復(fù)蘇羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無論胎糞是稠是稀，初生兒一娩出先評(píng)估新生兒有無活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈡初步復(fù)蘇羊水中的胎糞?新生兒有活力？吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其它部分：清理口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是否是有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。以上三項(xiàng)中有1項(xiàng)不好者為無活力。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈡初步復(fù)蘇擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾（舊版無）。刺激：用手拍打或手指輕彈患兒的足底或摩擦背部2次，以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無效，表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓人工呼吸。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈡初步復(fù)蘇有關(guān)用氧的推薦：建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可用空氣復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開始給30％～40％的氧，用空氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無空氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋(氧濃度為40％)進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿意，應(yīng)當(dāng)考慮將氧濃度提高到100％。脈搏氧飽和度儀的傳感器應(yīng)放在導(dǎo)管前位置(即右上肢，通常是手腕或手掌的中間表面)。在傳感器與儀器連接前，先將傳感器與嬰兒連接，有助于最迅速地獲得信號(hào)。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈡初步復(fù)蘇舊：有關(guān)用氧的推薦：本指南仍推薦復(fù)蘇時(shí)用純氧，但也可用21%～100%的氧對(duì)足月兒或早產(chǎn)兒進(jìn)行復(fù)蘇。如用非純氧復(fù)蘇至出生后90s時(shí)仍無改善則應(yīng)將氧濃度提高到100%；對(duì)早產(chǎn)兒建議縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氣氧氣混合儀以及經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀，使早產(chǎn)兒在復(fù)蘇中得到合適濃度的氧(以<40%為宜)并及時(shí)使用經(jīng)皮氧飽和度測(cè)定儀監(jiān)測(cè)氧飽和度使其維持在90%～95%。如用自動(dòng)充氣式氣囊時(shí)去除儲(chǔ)氧袋(或管)即可得到40濃度的氧。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈡初步復(fù)蘇（1）（2）（舊）新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈢正壓通氣呼吸暫?；虼雍粑穆剩?00次/min持續(xù)的中心性紫紺新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵在于建立充分的正壓通氣。指征新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈢正壓通氣氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要20～25cmH2O(1cmH20=0.098kPa)，少數(shù)病情嚴(yán)重的新生兒可用2～3次30～40cmH20，以后維持在20cmH20。(2)通氣頻率40～60次／min(胸外按壓時(shí)為30次／min)。(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，以心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度(膚色)來評(píng)價(jià)。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈢正壓通氣氣囊面罩正壓通氣(4)如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭位，清除分泌物，使新生兒的口張開)或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能蓋住眼睛或超過下頜。(5)經(jīng)30S(100%氧)充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且心率≥100次／min，可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分，或心率<100次／min，須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢查及矯正通氣操作。如心率<60次／min，予氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈢正壓通氣氣囊面罩正壓通氣(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(>2min)可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和通過在空氣中敞開端口來緩解。(7)國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊(250ml)，使用前要檢查減壓閥，有條件最好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常壓給氧。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈢正壓通氣T-組合復(fù)蘇器(T-Piece復(fù)蘇器)T-組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。本指南推薦縣以上醫(yī)療單位，尤其是三級(jí)醫(yī)院，需要使用或創(chuàng)造條件使用T一組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效率和安全性。指征：用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈢正壓通氣T-組合復(fù)蘇器(T-Piece復(fù)蘇器)用法：需接壓縮氣源，氧氣由T-組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20～25cmH20、呼氣末正壓5cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30～40cmH2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一致的呼氣末正壓及吸氣峰壓，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈢正壓通氣T-組合復(fù)蘇器(T-Piece復(fù)蘇器)新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈣喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管的指征：(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞。(2)氣囊面罩正壓通氣無效或需要延長(zhǎng)。(3)胸外按壓。(4)經(jīng)氣管注入藥物。(5)特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈣喉鏡下經(jīng)口氣管插管準(zhǔn)備：在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室，應(yīng)將氣管插管必需的器械和用品保存在一起，以隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無管肩)、不透射線和有厘米(cm)刻度。如使用金屬管芯，不可超過管端。體重導(dǎo)管內(nèi)徑(ID)(mm)唇-端距離(cm)≤10002.56-7～20003.07-8～30003.58-9＞3000～4.09-10不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度的選擇唇-端距離：為上唇至氣管導(dǎo)管管端的距離。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈣喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào))的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前；小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑人，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。(2)暴露聲門：采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門。在暴露聲門時(shí)不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈣喉鏡下經(jīng)口氣管插管方法(3)插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點(diǎn)。(4)整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成(并常規(guī)作1次氣管吸引)。插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手法，即助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門就會(huì)張開。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈣喉鏡下經(jīng)口氣管插管胎糞吸引管的使用施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3～5s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈣喉鏡下經(jīng)口氣管插管判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法(1)聲帶線法:導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合；(2)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)；(3)體重法：體重1000、2000、3000g新生兒唇～端距離分別為6、7、8cm。頭位改變會(huì)影響插入深度。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈣喉鏡下經(jīng)口氣管插管確定導(dǎo)管位置正確的方法(1)胸廓起伏對(duì)稱；(2)聽診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；(3)無胃部擴(kuò)張；(4)呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；(5)心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。(6)有條件可使用呼出氣CO2檢測(cè)儀，可有效確定有自主循環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正確。新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈤喉罩氣道指征(1)新生兒復(fù)蘇時(shí)如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時(shí)，喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。(2)小下頜或舌相對(duì)較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。(3)新生兒體重≥2000g。新生兒復(fù)蘇指南方法

喉罩氣道由一個(gè)可擴(kuò)張的軟橢圓形邊圈(喉罩)與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2～3ml后，擴(kuò)張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個(gè)15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進(jìn)行正壓通氣。復(fù)蘇的步驟∣㈤喉罩氣道新生兒復(fù)蘇指南復(fù)蘇的步驟∣㈥胸外按壓指征充分正壓通氣30s后心率<60次/min。