房顫病例討論課件

病例討論病例討論1病例梁某，男性，64歲主訴：間斷胸悶、心悸4個(gè)月。現(xiàn)病史：患者自述近4個(gè)月無明確誘因間斷出現(xiàn)胸悶、心悸，并伴有心前區(qū)疼痛，疼痛性質(zhì)描述不清，偶伴有后背部疼痛，伴有頭暈、氣短，無黑矇及暈厥，無惡心、嘔吐，上述癥狀持續(xù)數(shù)小時(shí)可自行緩解；院外曾口服“倍他樂克、振源膠囊、穩(wěn)心顆粒”，胸悶、心悸仍間斷出現(xiàn)，為系統(tǒng)治療入院。病例梁某，男性，64歲2病例既往史：高血壓病史7年，口服替米沙坦，血壓控制欠佳；冠心病病史4年，2017年行冠脈CT檢查：左前降支近段混合性斑塊，管腔狹窄約30%，右冠混合性斑塊，管腔狹窄約30%，規(guī)律口服“拜阿司匹林腸溶片、立普妥”；陣發(fā)性房顫病史4年，未系統(tǒng)治療；肺結(jié)節(jié)病史3年；1997年、2017年先后因摔倒后患肋骨骨折，予保守治療。病例既往史：高血壓病史7年，口服替米沙坦，血壓控制欠佳3病例入院后查體：體溫：36.5℃，脈搏：72次/分，呼吸：20次/分，血壓：142/72mmHg，無創(chuàng)血氧飽和度：98%一般狀態(tài)可，意識(shí)清，營(yíng)養(yǎng)中等，無貧血外觀，口唇無發(fā)紺，咽部無充血，頸軟，淺表淋巴結(jié)未觸及，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音；心界正常，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張。病例入院后查體：體溫：36.5℃，脈搏：72次/分，呼4病例入院后檢查結(jié)果：肝功、腎功、機(jī)查四凝、血脂、血尿酸、甲狀腺功能測(cè)定、肌鈣蛋白、心肌酶均大致正常。彩超（肝膽脾胰腎）：肝囊腫、腎囊腫，膽脾胰聲像圖未見異常。胸部CT:雙肺小結(jié)節(jié)，雙肺少許條索灶。頭顱CT：可疑腔隙性腦梗塞？病例入院后檢查結(jié)果：5病例病例6病例入院后心電圖：病例入院后心電圖：7病例臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

高血壓病心律失常陣發(fā)性心房顫動(dòng)肺結(jié)節(jié)病例臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病8病例病情變化：入院當(dāng)日2時(shí)04分患者再次出現(xiàn)胸悶、心悸，心電圖：病例病情變化：91、患者病情變化時(shí)心電圖診斷？快速型心房顫動(dòng)。2、房顫心電圖的特點(diǎn)？心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常心電圖表現(xiàn)：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則。問題1、患者病情變化時(shí)心電圖診斷？問題103、快速型房顫的治療？血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫，如果患者沒有預(yù)激綜合征建議應(yīng)用β受體阻滯劑（艾司洛爾、美托洛爾、普萘洛爾）或非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米、地爾硫卓）、洋地黃以減慢心室率；對(duì)于伴旁路的房顫，建議靜脈應(yīng)用胺碘酮以控制心室率。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的快速房顫給與電復(fù)律。問題3、快速型房顫的治療？問題11病例給予對(duì)癥治療后，復(fù)查心電圖：病例給予對(duì)癥治療后，復(fù)查心電圖：12問題4、房顫轉(zhuǎn)復(fù)后怎么維持患者的竇性心律？沒有一個(gè)藥物在維持竇律方面是完美的，維持竇律成功的定義是房顫發(fā)作的次數(shù)和每次發(fā)作時(shí)間減少以及發(fā)作的嚴(yán)重性減輕。（1）房顫轉(zhuǎn)復(fù)后合并有心衰的患者，優(yōu)選胺碘酮維持竇性心律。（2）I類抗心律失常藥物應(yīng)避免應(yīng)用于房顫轉(zhuǎn)復(fù)后合并有心肌缺血的患者，以避免室速和室顫的發(fā)生，可以選用β受體阻滯劑維持竇性心律。（3）若無器質(zhì)性心臟病，優(yōu)選Ic抗心律失常藥（心律平）；若合并有高血壓且伴有左室肥厚，可考慮胺碘酮。

問題4、房顫轉(zhuǎn)復(fù)后怎么維持患者的竇性心律？13房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)平估

CHADS2評(píng)分

房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)平估

CHADS2評(píng)分

14HA-BLED評(píng)分系統(tǒng)HA-BLED評(píng)分系統(tǒng)15問題5、臨床上口服抗凝藥物的選擇？1、華法林：維生素K拮抗劑2、新型抗凝劑：a、直接凝血酶抑制劑：達(dá)比加群酯

b、直接Xa因子抑制劑：利伐沙班問題5、臨床上口服抗凝藥物的選擇？16問題6、房顫的病因？高血壓病、冠心病、心臟外科手術(shù)、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心臟病、肺動(dòng)脈栓塞、甲亢、心包炎等，誘發(fā)因素：飲酒、精神緊張、水電解質(zhì)或代謝失衡、嚴(yán)重感染。問題6、房顫的病因？177、患者恢復(fù)竇性心律后為什么還會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀呢？考慮患者緊張、焦慮，后給與加用鹽酸舍曲林/左洛復(fù)50mg/日抑制焦慮狀態(tài)。一周后患者不適癥狀明顯減輕。問題：7、患者恢復(fù)竇性心律后為什么還會(huì)出現(xiàn)胸悶、心悸癥狀呢？問題：18一級(jí)預(yù)防：就是預(yù)防誘發(fā)房顫的病因。如戒煙限酒、避免不良情緒，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、防治肥胖、積極控制血壓、血糖，改善睡眠呼吸暫停綜合征等，倡導(dǎo)健康的生活方式。房顫的三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：就是預(yù)防誘發(fā)房顫的病因。如戒煙限酒、避免不良情緒，19二級(jí)預(yù)防：就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療房顫。學(xué)會(huì)摸脈搏、數(shù)脈搏，發(fā)現(xiàn)脈搏不齊是及時(shí)就診，特別是有心臟病或心血管病易患因素的患者，必要時(shí)做長(zhǎng)程心電圖。盡量早期恢復(fù)正常節(jié)律包括藥物、電復(fù)律、消融、手術(shù)治療等，防治房顫誘發(fā)房顫。房顫的三級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防：就是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療房顫。學(xué)會(huì)摸脈搏、數(shù)脈搏20三級(jí)預(yù)防：對(duì)于房顫復(fù)律無望要及時(shí)預(yù)防其并發(fā)癥，防治血栓形成、血栓栓塞、減輕臨床癥狀、防止心臟結(jié)構(gòu)與功能惡化。包括室率控制，預(yù)防血栓塞、防止心臟重構(gòu)等。房顫的三級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防：對(duì)于房顫復(fù)律無望要及時(shí)預(yù)防其并發(fā)癥，防治血栓形成、211、需要