危重患者的病情觀察與護(hù)理課件

危重患者

病情觀察與護(hù)理

危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件1

意識與表情瞳孔面容與皮膚粘膜一般護(hù)理生命體征觀察尿量危重患者保持呼吸道通暢病情觀察加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥與護(hù)理加強(qiáng)引流管護(hù)理確保安全

循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理系統(tǒng)護(hù)理呼吸系統(tǒng)護(hù)理中樞神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理腎功能監(jiān)測

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一、一般護(hù)理

3（一）意識和表情

凡能引起大腦功能的疾病，都可引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)，即譫妄。應(yīng)注意觀察意識障礙的持續(xù)時間、程度變化、以判斷病情的轉(zhuǎn)歸。患者表現(xiàn)為煩燥不安、主訴甚多等不適感，也常伴有呼吸急促、口渴等癥狀，提示循環(huán)血量不足。如病情加重進(jìn)而出現(xiàn)腦灌注不良現(xiàn)象，則患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊，甚至昏迷。危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件4

（二）瞳孔

正常人雙瞳孔等大、等圓，直徑2.5～4.5mm。當(dāng)直徑超過2～6mm范圍以外則為病態(tài)。瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指癥征。如雙側(cè)瞳孔散大，常見于一氧化碳、顛茄類、氰化物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機(jī)磷、巴比妥類、嗎啡類中毒；雙側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，是腦疝的早期征象；一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，多是因腦出血壓迫動眼神經(jīng)所致；雙側(cè)瞳孔散大固定為腦的不可逆損害征象?；杳曰颊叱潭炔煌渫讓夥磻?yīng)可以表現(xiàn)存在、遲鈍和消失。

（二）瞳孔5

（三）面容與皮膚黏膜

危重患者的面容和表情多有明顯的征象?；颊呙嫔奔t、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟為急性面容，常見于急性感染性疾病和急腹癥等。患者面色枯槁、膚色蒼白或鉛灰，表情淡漠、眼窩下陷、目光無神、反應(yīng)遲鈍、唇干舌燥、出冷汗為病危面容，多見于嚴(yán)重休克、大出血等危重患者。唇甲發(fā)紺或毛細(xì)血管充盈時間延長，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反應(yīng)周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)。（三）面容與皮膚黏膜6危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件7危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件8

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呼吸：各種原因引起的肺內(nèi)氣體交換障礙，均可使患者發(fā)生呼吸改變。主要觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況。呼吸頻率多于40次/min或少于8次/min，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表現(xiàn)。危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件9（五）尿量

凡危重患者應(yīng)留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量，用以評估組織血液灌注及監(jiān)測腎功能。危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件10（六）保持呼吸道通暢

昏迷患者應(yīng)給予平臥頭側(cè)位，及時清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工氣道患者，應(yīng)定時翻身、及時吸痰、拍背，以改善通氣狀態(tài)，防止繼發(fā)感染。

危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件11（七）加強(qiáng)生活護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥

★重視營養(yǎng)：保證機(jī)體處于總氮平衡或正氮平衡。

★做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔。

★做好皮膚護(hù)理，預(yù)防發(fā)生褥瘡。

★眼瞼不能閉合的患者，應(yīng)涂紅霉素眼膏或敷凡士林紗布保護(hù)角膜。

★保持大小便通暢，如有異常及時處理。危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件12（八）加強(qiáng)引流管護(hù)理

危重患者身上常置有多種引流管，應(yīng)保持管道通暢，妥善固定，安全放置，定期更換和消毒引流管及引流袋，防止并發(fā)感染。

危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件13（九）確保安全

對意識喪失、譫妄或昏迷的患者要保證其安全，必要時可使用保護(hù)工具。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，以免因外界刺激而引起抽搐。危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件14

二、系統(tǒng)護(hù)理危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件15(一）循環(huán)系統(tǒng)

1、中心靜脈壓（CVP）

定義：中心靜脈壓是右心房內(nèi)的壓力，是反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標(biāo)，正常值為5～12cmH2O。

意義：這對判斷血容量、心功能及外周阻力有重要的實(shí)際臨床意義。(一）循環(huán)系統(tǒng)16CVP與血壓兩者間的臨床意義

CVP與血壓兩者間的臨床意義17影響CVP指標(biāo)的因素

A、胸腹腔壓力變化可直接影響CVP，如腹腔壓力增高、膈肌上抬和胸腔積氣、積液時，CVP也可增高，因此需結(jié)合患者的具體情況、檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析；

B、使用呼吸機(jī)者，胸腔內(nèi)壓力增高可使CVP受到影響，故在測CVP時，應(yīng)暫停呼吸機(jī)的使用；

C、CVP的導(dǎo)管不能插入過長，導(dǎo)管在體內(nèi)部分越長，阻力就越大，測得的數(shù)值也會受到影響，因此主張經(jīng)頸、上肢插入上腔靜脈；

D、操作技術(shù)失誤導(dǎo)管進(jìn)入右心室，或接頭松動、導(dǎo)管扭曲、血塊部分堵塞、零點(diǎn)位置不準(zhǔn)等均可影響CVP的正常值；

E、如經(jīng)CVP導(dǎo)管輸血、輸入血漿制品和藥物，也可影響CVP的準(zhǔn)確性。影響CVP指標(biāo)的因素182、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）

是反映脈壓（PAP）：肺毛血管楔壓是反映左心功能及前負(fù)荷的可靠指標(biāo)，正常值為12～18mmHg。當(dāng)其值＞20mmHg，說明左心室功能正常，但應(yīng)限液治療；＞25～30mmHg提示左心功能嚴(yán)重不全，有發(fā)生肺水腫的可能；＜8mmHg，伴有排血量的降低和周圍循環(huán)障礙，提示血容量不足。肺動脈壓（PAP）是反映右心室阻力即右室負(fù)荷情況，正常值為10～20mmHg，若有PAP增高，易導(dǎo)致右心衰。2、肺毛細(xì)血管楔壓（PAWP）193、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)心電圖分析

1、心率計(jì)數(shù)的動態(tài)改變程度，心房及心室率是否規(guī)則；2、每一心動周期中是否有P波，P波后是否有QRS波，各房室波的形態(tài)是否相同；3、P-R間期及QRS間期是否在正常范圍內(nèi)；4、P-R間期或QRS是否規(guī)則，若節(jié)律不規(guī)則，是間斷出現(xiàn)的還是持久的；5、危重患者常見的心律失常有：竇性心律不齊、竇性心動過緩、竇性心動過速、房性期前收縮、心房撲動與心房纖顫、交界性期前收縮及交界性心律、室性期前收縮及室性纖顫、心臟傳導(dǎo)阻滯等。護(hù)士應(yīng)掌握常見心律失常的心電圖特點(diǎn)，密切觀察心電圖的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便及時處理。3、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)心電圖分析20（二）呼吸系統(tǒng)

通過監(jiān)護(hù)，判斷呼吸功能損害的程度，評估呼吸治療的效果和防止低氧血癥、高碳酸血癥或過度換氣的發(fā)生。危重患者的病情觀察與護(hù)理ppt課件21

1、血氧飽和度

血氧飽和度是反映血液中血紅蛋白與氧結(jié)合的百分率，與動脈血氧分壓密切相關(guān)，連續(xù)監(jiān)測能及時反映患者有無缺氧和低氧血癥的發(fā)生，正常值為95%～100%。如有休克，組織灌注不良、氣道梗阻、通氣不良、換氣功能障礙或吸入的氧濃度過低，均可使氧飽和度下降。血氧飽和度下降常與血氧分壓下降成正比。1、血氧飽和度222、血?dú)夥治?/p>

血?dú)夥治鰹橹匕Y監(jiān)護(hù)中不可缺少的指標(biāo)，通過血?dú)夥治?，可進(jìn)一步了解肺呼吸功能，血液氧合情況及體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，對判斷呼吸、循環(huán)及腎功能不全的程度有重要的實(shí)用價值。2、血?dú)夥治?3（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

危重患者應(yīng)密切觀察其意識、瞳孔、對光反射及呼吸的變化，并密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化：1、當(dāng)顱腦損傷伴有腦橋或腦底出血，出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮作用，瞳孔則縮小至2mm以下。2、重度顱腦損傷出現(xiàn)較輕意識障礙時，其呼吸改變?yōu)檫^度換氣后的呼吸暫停表現(xiàn)。3、如舌后墜，顱底出血，呼吸道分泌物堆積引起呼吸道梗阻時，呼吸可表現(xiàn)為喘鳴、頻率上升等呼吸困難癥狀。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)24

4、嚴(yán)重顱腦損傷發(fā)展為腦水腫或顱內(nèi)血腫時，則顱內(nèi)壓明顯增高，呼吸深而慢。5、當(dāng)出現(xiàn)小腦幕疝時，表現(xiàn)為過度呼吸與呼吸暫停規(guī)律的交替出現(xiàn)，即所謂的潮式呼吸。多表示為大腦半球深部損傷，有向腦干發(fā)展的趨勢。6、損傷涉及到延髓呼吸中樞時，則呼吸失去規(guī)律性，表現(xiàn)為呼吸失調(diào)，甚至很快停止。4、嚴(yán)重顱腦損傷發(fā)展為腦水腫或25（四）腎功能監(jiān)測

1、準(zhǔn)確記錄尿量和尿比重變化：當(dāng)每小時尿量＜20ml時，應(yīng)引起高度重視。如患者同時伴有心肺功能不全，尿少持續(xù)3h以上則應(yīng)及時處理，以保證腎臟的有效血液灌注量。結(jié)合生命體征和監(jiān)床表現(xiàn)來分析少尿或無尿的原因，判斷是屬于腎前性、腎性還是腎后性所致。若為血容量不足所致尿少可加速補(bǔ)液；若為腎功能損害所致，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液；若為腎后性梗阻所致，應(yīng)設(shè)法解除梗阻。（四）腎功能監(jiān)測262、觀察和記錄腎功能的各項(xiàng)血、尿生化指示：①血、尿常規(guī)測定；②肌酐、尿素氮測定：1次/d,尿素氮的進(jìn)行性增高應(yīng)做動態(tài)監(jiān)測