2023年呼吸科主治醫(yī)師分類模擬27帶答案及解析

呼吸科主治醫(yī)師分類模擬27呼吸科主治醫(yī)師分類模擬27

論述題1.感染肺炎后患者常出現(xiàn)哪些代表性臨床表現(xiàn)?

患肺炎后，患者常會(huì)突然高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，有的患者可出現(xiàn)胸痛。少部分肺炎球菌肺炎和金黃色葡萄球菌肺炎患者發(fā)病時(shí)有類似感冒的癥狀，如發(fā)熱、頭痛、全身酸痛和干咳，但數(shù)小時(shí)或數(shù)日后病情會(huì)突然加重。肺炎球菌肺炎患者?？辱F銹色痰，這是由于肺臟因炎癥浸潤，肺泡腔內(nèi)有大量紅細(xì)胞滲出、破壞、崩解，變性的血紅蛋白使痰液呈鐵銹色。由于克雷伯桿菌和金黃色葡萄球菌可以引起肺組織化膿壞死，患者?？饶撎岛涂┭死撞畻U菌肺炎患者還可以咳棕紅色膠胨樣痰液，是該種肺炎的獨(dú)有特征。一少部分肺炎患者病情嚴(yán)重，可有呼吸困難、發(fā)紺和末梢循環(huán)衰竭，尤其是當(dāng)老年人患金黃色葡萄球菌肺炎和克雷伯桿菌肺炎時(shí)，如不及時(shí)治療，病情會(huì)急驟進(jìn)展，出現(xiàn)譫妄、昏迷，甚至引起死亡。肺炎患者如果進(jìn)行X線透視或拍攝胸片，會(huì)發(fā)現(xiàn)片狀或濃淡不等的陰影。白細(xì)胞也常常升高，嚴(yán)重者可升至(20～30)×109/L。痰培養(yǎng)可以培養(yǎng)出病原菌。

2.細(xì)菌性肺炎的臨床特點(diǎn)有哪些?

細(xì)菌性肺炎的癥狀變化較大，可輕可重，決定于病原體和宿主的狀態(tài)。常見癥狀為咳嗽、咳痰，或原有呼吸道癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病變范圍大者可有呼吸困難、呼吸窘迫。大多數(shù)患者有發(fā)熱。早期肺部體征無明顯異常，重癥患者可有呼吸頻率增快、鼻翼翕動(dòng)、發(fā)紺。肺實(shí)變時(shí)有典型的體征，如叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)和支氣管呼吸音等，也可聞及濕性啰音。并發(fā)胸腔積液者，患側(cè)胸部叩診濁音，觸覺語顫減弱，呼吸音減弱。肺部革蘭陰性桿菌感染的共同點(diǎn)在于肺實(shí)變或病變?nèi)诤希M織壞死后容易形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉；若波及胸膜，可引起胸膜滲液或膿胸。

3.軍團(tuán)菌肺炎有哪些特點(diǎn)?

軍團(tuán)菌為革蘭陰性桿菌，有34種、50個(gè)血清型，其中嗜肺軍團(tuán)菌是引起軍團(tuán)菌肺炎最重要的一種。軍團(tuán)菌存在于水和土壤中，可經(jīng)供水系統(tǒng)、空調(diào)冷卻水及霧化吸入引起呼吸道感染，患有慢性病的老年人或免疫系統(tǒng)受損者更易發(fā)生本病。

4.革蘭陰性桿菌肺炎有哪些特點(diǎn)?

革蘭陰性桿菌肺炎通常指由大腸埃希菌、假單胞菌和其他需氧、厭氧的革蘭陰性桿菌引起的肺部炎癥。病理改變多為小葉性肺炎或小葉融合性肺炎，常發(fā)生在雙側(cè)。80%患者有基礎(chǔ)病，并發(fā)癥較多見，預(yù)后較差。發(fā)病可有以下方式：吸入口咽部的定植菌或胃內(nèi)容物；吸入外源性的含有病原菌的氣溶膠；經(jīng)其他感染灶通過血源性播散至呼吸道?；颊叱４嬖诨A(chǔ)疾病，肺部感染的表現(xiàn)常被掩蓋，大部分患者有發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰，如咳暗紅色膠胨樣黏稠痰。

5.支原體肺炎的特點(diǎn)有哪些?

本病通常起病較緩慢，潛伏期為2～3周。癥狀主要有乏力、咽痛、頭痛、咳嗽、發(fā)熱、食欲缺乏、腹瀉、肌痛、耳痛等?？人远酁殛嚢l(fā)性刺激性嗆咳，咳少量黏液。發(fā)熱可持續(xù)2～3周，體溫恢復(fù)正常后可能仍有咳嗽。肺外表現(xiàn)如皮炎(斑丘疹和多形紅斑)較為常見。體格檢查可見咽部充血，小兒偶可并發(fā)鼓膜炎或中耳炎，頸淋巴結(jié)增大。胸部體格檢查與肺部病變程度常不相稱，可無明顯體征。

6.真菌性肺炎有哪些特點(diǎn)?

真菌種類很多，目前，致病真菌以念珠菌、曲霉菌為常見，其次還有新型隱球菌等。真菌侵犯肺臟后，可以引起不同程度的肺炎，嚴(yán)重者有肺組織壞死。甚至還可經(jīng)過血行播散到身體其他部分，發(fā)病率也在不斷增加。近年來，由于廣譜抗生素廣泛使用以及應(yīng)用激素或抗腫瘤藥物等，導(dǎo)致人體內(nèi)正常菌群紊亂，免疫功能低下，引起真菌感染。亦有極少數(shù)患者經(jīng)吸入途徑感染。真菌性肺炎大多具有呼吸道感染癥狀，如咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣急，甚至咯血。X線胸片多種多樣，可為小斑片陰影，也可以是彌漫性小結(jié)節(jié)陰影，甚至腫塊狀陰影。在健康人痰液中有10%～20%可以查到某些真菌，如念珠菌。確定真菌性肺炎主要根據(jù)多次痰培養(yǎng)的結(jié)果。輕度真菌性肺炎在停止誘發(fā)因素后，可自行好轉(zhuǎn)；重者需用兩性霉素B治療，起始劑量為0.1mg/kg，可逐漸增至0.5～1mg/kg，溶于5%葡萄糖液250～500ml內(nèi)，于4～6小時(shí)內(nèi)緩慢避光靜脈滴注完畢，每日或隔日給藥1次，維持治療1～3個(gè)月，肝腎毒性等不良反應(yīng)多且嚴(yán)重是其缺點(diǎn)，應(yīng)注意預(yù)防和監(jiān)測(cè)。也可應(yīng)用氟康唑，可口服或靜脈滴注，每日劑量200～400mg，療效較好。由于真菌性肺炎誘因較明確。因此應(yīng)該注意預(yù)防。

7.抗菌藥物的不良反應(yīng)有哪些?

任何一種抗生素都有不良反應(yīng)，其毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)在神經(jīng)、造血、肝臟和腎臟系統(tǒng)幾個(gè)方面。有些毒性反應(yīng)比較嚴(yán)重，如鏈霉素對(duì)第Ⅷ對(duì)腦神經(jīng)的毒性作用，可以出現(xiàn)眩暈、共濟(jì)失調(diào)以及耳鳴、耳聾，老年人尤易發(fā)生。氨基苷類(如阿米卡星、慶大霉素等)、多肽類(多黏菌素、萬古霉素)、某些頭孢菌素及喹諾酮類都可以引起腎臟損害，在腎功能減退者和老年人中更為顯著，故應(yīng)減少劑量和延長給藥時(shí)間間隔，并在應(yīng)用期間及時(shí)復(fù)查尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐，避免發(fā)生腎損害。如果已有腎功能損害者，不宜應(yīng)用上述藥物。四環(huán)素、紅霉素、利福平、兩性霉素等藥物可以導(dǎo)致肝損害，在應(yīng)用時(shí)要注意復(fù)查肝功能，必要時(shí)可同時(shí)加用保肝藥物。各種抗生素也經(jīng)常引起胃腸反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，這類反應(yīng)常見于紅霉素、環(huán)丙沙星。此外，過敏反應(yīng)在某些抗生素治療中也較常見，以青霉素、鏈霉素、紅霉素、頭孢拉定出現(xiàn)最多，患者會(huì)出現(xiàn)皮疹、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫等。最嚴(yán)重的過敏反應(yīng)是過敏性休克，常為青霉素引起，如果不及時(shí)搶救，可以危及生命。因此，在應(yīng)用之前，應(yīng)仔細(xì)詢問藥物過敏情況以保證用藥安全。

8.哪些肺炎患者需要吸氧?

(1)全身毒血癥狀明顯，如高熱、氣急、發(fā)紺、呼吸困難等。

(2)由于敗血癥并發(fā)感染性休克，如體溫不升、血壓下降、四肢厥冷、多汗、顏面發(fā)紺。

(3)合并心肌炎、膿胸等其他臟器病變時(shí)。

(4)重癥肺炎，如金黃色葡萄球菌肺炎、克雷伯桿菌肺炎、軍團(tuán)菌肺炎等。

(5)老年人患肺炎，癥狀加重時(shí)。

9.肺炎患者應(yīng)該進(jìn)行哪些檢查?

(1)血常規(guī)：其中包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等。白細(xì)胞是人體內(nèi)重要的防御武器，當(dāng)體內(nèi)有病原體侵入時(shí)，白細(xì)胞即可吞噬、消滅病原體。故從白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類和形態(tài)的改變可以大致估計(jì)出感染的性質(zhì)、機(jī)體反應(yīng)狀態(tài)及預(yù)后。細(xì)菌性肺炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，一般可達(dá)(10～30)×109L，中性粒細(xì)胞在60%～90%，并有核左移現(xiàn)象，胞質(zhì)中可有中毒顆粒。但重癥肺炎時(shí)白細(xì)胞也可降低，病毒性肺炎時(shí)，白細(xì)胞總數(shù)多為正常或低下。

(2)胸部X線檢查：通過X線胸片檢查，可以直接了解肺部病變情況，是診斷肺炎的重要依據(jù)。

(3)痰液檢查：對(duì)肺炎患者進(jìn)行痰液檢查是非常重要的，雖然通過血常規(guī)、胸部X線檢查可以診斷肺炎，但痰液檢查出致病菌，就可以有針對(duì)性地采用對(duì)致病菌敏感的藥物治療。

(4)血?dú)夥治觯簩?duì)重癥肺炎有呼吸衰竭者，血?dú)夥治鲈谠\斷和治療上都有重要作用。

(5)胸部CT檢查：如果患者在同一部位反復(fù)發(fā)生肺炎或X線胸片上有其他可疑的病變，而一般檢查難以明確診斷時(shí)，就需要行胸部CT檢查或其他更進(jìn)一步的檢查。

(6)血培養(yǎng)：對(duì)于高熱不退，常規(guī)抗菌治療無效的肺炎，應(yīng)抽血行血培養(yǎng)檢查，可以培養(yǎng)出部分致病菌，對(duì)診斷肺炎的性質(zhì)有價(jià)值。

10.肺炎治療開始前應(yīng)核實(shí)哪些問題?

(1)確認(rèn)是社區(qū)獲得性肺炎還是醫(yī)院獲得性肺炎。

(2)導(dǎo)致肺炎的危險(xiǎn)因素有哪些，特異性的臨床危險(xiǎn)因素有助于對(duì)初治治療方案進(jìn)行修改。免疫缺陷綜合征、接受化療、器官移植或骨髓移植的免疫缺陷患者，由多種病原體如細(xì)菌、病毒、真菌及寄生蟲感染導(dǎo)致肺炎的幾率明顯增加。存在誤吸危險(xiǎn)因素的患者多易患厭氧菌感染，而最近曾患流感的患者發(fā)生肺炎球菌和葡萄球菌感染的危險(xiǎn)性較大。醫(yī)院獲得性肺炎是指在住院48小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎，是常見的院內(nèi)感染，病原菌復(fù)雜，治療困難，需要?？漆t(yī)師根據(jù)患者的具體情況制訂詳細(xì)的治療方案。

11.肺炎如何治療?

(1)抗病原菌治療，又稱“治本”，特別要注意的是正確合理使用抗生素。

(2)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)用7～10日的抗生素，如大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素、克拉霉素或阿奇霉素)、新喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星或曲伐沙星等)或多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素。

(3)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者，應(yīng)選擇第二代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。

(4)需要住院的患者，應(yīng)選擇第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類；青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基苷類。

(5)重癥患者，應(yīng)選擇大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松；具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；碳青霉烯類；青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基苷類。

12.如何預(yù)防肺炎?

(1)平時(shí)注意防寒保暖，遇有氣候變化，隨時(shí)更換衣物，避免受涼。

(2)戒煙，避免吸入粉塵和一切有毒或刺激性氣體。

(3)加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。

(4)進(jìn)食或喂食時(shí)注意力要集中，要求患者細(xì)嚼慢咽，避免邊吃邊說，以免食物嗆吸入肺，導(dǎo)致吸入性肺炎。

13.肺炎家庭治療的方法有哪些?

(1)患者和家庭成員都應(yīng)禁煙。

(2)注意保持室內(nèi)有適宜的溫度、濕度和新鮮空氣。

(3)患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，急性期一般不洗澡，以免受寒。

(4)飲食應(yīng)易消化，以流質(zhì)較適宜；應(yīng)大量飲水，以補(bǔ)充因發(fā)熱及經(jīng)呼吸道丟失的大量水分，日飲水量維持在1～2L。

(5)高熱不退時(shí)可用乙醇或溫水擦身降溫，也可服用退熱藥物。

(6)有刺激性干咳劇烈發(fā)作及伴有胸痛者，可酌情服用鎮(zhèn)咳藥物。

(7)遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素及止咳化痰藥物。

(8)如用藥3日未見療效，或出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、痰中帶血、嗜睡、胸痛等癥狀時(shí)，應(yīng)立即去醫(yī)院。

14.什么是社區(qū)獲得性肺炎?

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。

15.CAP的臨床診斷依據(jù)是什么?

(1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

(2)發(fā)熱。

(3)肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。

(4)WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。

(5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

16.CAP如何進(jìn)行病原學(xué)診斷?

痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集、送檢和實(shí)驗(yàn)室處理：痰是最方便和無創(chuàng)傷性病原學(xué)診斷標(biāo)本，但咳痰易遭口咽部細(xì)菌污染。因此，痰標(biāo)本質(zhì)量、送檢時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制，直接影響細(xì)菌的分離率和結(jié)果解釋，必須加以規(guī)范。

(1)采集：須在抗生素治療前采集標(biāo)本。囑患者先行漱口，并指導(dǎo)或輔助患者深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰患者檢查分枝桿菌和卡氏肺囊蟲可用高滲鹽水霧化吸入誘導(dǎo)痰。真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集3次清晨痰標(biāo)本；對(duì)于通常細(xì)菌，要先將標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)篩選，1次即可。

(2)送檢：盡快送檢，不得超過2小時(shí)，延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃保存(疑為肺炎球菌感染不在此列)，保存標(biāo)本應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)處理。

(3)實(shí)驗(yàn)室處理：挑取膿性部分涂片做革蘭染色，鏡檢篩選合格標(biāo)本(鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)/低倍視野、多核白細(xì)胞＞25個(gè)/低倍視野，或兩者比例＜1:2.5)。以合格標(biāo)本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基，必要時(shí)加用選擇性培養(yǎng)基或其他培養(yǎng)基。用標(biāo)準(zhǔn)4區(qū)劃線法接種做半定量培養(yǎng)。涂片油鏡檢查見到典型形態(tài)肺炎球菌或流感嗜血桿菌有診斷價(jià)值。

17.根據(jù)檢測(cè)結(jié)果(通常細(xì)菌、非典型病原體)如何判斷疾病類型?

(1)確定：①血或胸腔積液培養(yǎng)病原菌陽性。②經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)病原菌濃度≥105cfu/ml(半定量培養(yǎng)++)、支氣管肺泡灌洗液(BALF)標(biāo)本≥104cfu/ml(+～++)、防污染毛刷樣本(PSB)或防污染BAL標(biāo)本≥103cfu/ml(+)。③呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)肺炎支原體或血清抗體滴度呈4倍增高。④血清肺炎支原體抗體滴度呈4倍或4倍以上增高；⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌直接熒光抗體陽性且抗體滴度4倍升高。

(2)有意義：①合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢(shì)菌中度以上生長(≥+++)。②合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)。③入院3日內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌。④血清肺炎衣原體抗體滴度增高≥1:32。⑤血清嗜肺軍團(tuán)菌試管凝集試驗(yàn)抗體滴度1次升高達(dá)1:320或間接熒光試驗(yàn)≥1:256或4倍增高達(dá)1:128。

(3)無意義：①痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細(xì)菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等)。②痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(＜+++)生長。③不符合(1)、(2)中的任何一項(xiàng)。

18.CAP病情嚴(yán)重程度如何評(píng)價(jià)?

(1)年齡＞65歲。

(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素：①慢性阻塞性肺疾病。②糖尿病。③慢性心腎功能不全。④吸入或易致吸入因素。⑤近1年內(nèi)有因CAP住院史。⑥精神狀態(tài)改變。⑦脾切除術(shù)后。⑧慢性酗酒或營養(yǎng)不良。

(3)體征異常：①呼吸頻率＞30次/分。②脈搏≥120次/分。③血壓＜90/60mmHg。④體溫≥40℃或＜35℃。⑤意識(shí)障礙。⑥存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。

(4)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常：①WBC＞20×109/L或＜4×109/L，或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1×109/L。②正常呼吸時(shí)PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg。③血肌酐(Scr)＞106μmol/L或血尿素氮(BUN)＞7.1mmol/L。④Hb＜90g/L或血細(xì)胞比容＜30%。⑤血漿白蛋白＜2.5/L。⑥有敗血癥或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間(APTT)延長、血小板減少。⑦X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。

以下多為重癥肺炎的表現(xiàn)，需密切觀察，積極救治：①意識(shí)障礙。②呼吸頻率＞30次/分。③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療。④血壓＜90/60mmHg。⑤X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大＞50%。⑥少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h或急性腎衰竭需要透析治療。

19.CAP初始抗菌治療的原則是什么?

(1)青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、復(fù)方磺胺甲唑、多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)、第一代頭孢菌素、喹諾酮類(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。

(2)老年人或有基礎(chǔ)疾病患者常見病原體：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他摩拉菌等?？咕幬镞x擇：第二代頭孢菌素、β-內(nèi)酰胺類(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類。

(3)需要住院患者常見病原體：肺炎球菌、流感嗜血桿菌、復(fù)合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒等。抗菌藥物選擇：①第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。②頭孢噻肟或頭孢曲松單用，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類。③青霉素或第一代頭孢菌素，聯(lián)合喹諾酮類或氨基苷類。

(4)重癥患者常見病原體：肺炎球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等?？咕幬镞x擇：①大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松。②具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前兩者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。③碳青霉烯類。④青霉素過敏者選用喹諾酮聯(lián)合氨基苷類。

20.CAP初始治療后如何評(píng)價(jià)和處理?

(1)初始治療后48～72小時(shí)應(yīng)對(duì)病情和診斷進(jìn)行評(píng)價(jià)。有效治療反應(yīng)首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀亦可以有改善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學(xué)檢查結(jié)果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近或病原體明確并經(jīng)藥敏試驗(yàn)證明敏感的口服制劑口服給藥，執(zhí)行序貫治療；原來健康狀況良好者還可以出院服藥。

(2)初始治療72小時(shí)后癥狀無改善或一度改善復(fù)又惡化，視為治療無效。其原因和處理如下。

1)藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室痰培養(yǎng)結(jié)果并評(píng)價(jià)其意義，調(diào)整抗菌藥物，并重復(fù)病原學(xué)檢查。

2)特殊病原體感染如結(jié)核分枝桿菌、真菌、卡氏肺囊蟲、病毒或地方性感染性疾病。應(yīng)重新對(duì)有關(guān)資料進(jìn)行分析并進(jìn)行相應(yīng)檢查包括對(duì)普通細(xì)菌的進(jìn)一步檢測(cè)，必要時(shí)采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學(xué)診斷并調(diào)整治療方案。

3)出現(xiàn)并發(fā)癥(如膿胸、遷延性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應(yīng)進(jìn)一步檢查和確認(rèn)，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

4)非感染性疾病誤診為肺炎。應(yīng)認(rèn)真收集病史、仔細(xì)體檢和進(jìn)行有關(guān)檢查，以便確認(rèn)。

21.什么是醫(yī)院獲得性肺炎?

醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)是指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院(包括老年護(hù)理院、康復(fù)院)內(nèi)發(fā)生的肺炎。國際上多數(shù)報(bào)道HAP發(fā)病率0.5%～1.0%，在西方國家居醫(yī)院感染的第2～4位；Icu內(nèi)發(fā)病率為15%～20%，其中接受機(jī)械通氣患者高達(dá)18%～60%，病死率超過50%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)。

22.醫(yī)院獲得性肺炎的病原學(xué)診斷應(yīng)注意哪些問題?

(1)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對(duì)HAP處理的重要性甚過CAP。

(2)HAP患者除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)做血培養(yǎng)2次。

(3)呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本(包括下呼吸道標(biāo)本)病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需參考細(xì)菌濃度。此外，呼吸道分泌物分離到表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革蘭陽性細(xì)菌、除流感嗜血桿菌外的嗜血桿菌屬細(xì)菌、微球菌、腸球菌、念珠菌屬和厭氧菌的臨床意義不明確。

(4)免疫損害宿主應(yīng)重視特殊病原體(真菌、卡氏肺囊蟲、分枝桿菌、病毒)的檢查。

(5)為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)。

(6)在ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床治療。

(7)分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、沙門菌、腸桿菌屬細(xì)菌、軍團(tuán)桿菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和結(jié)核桿菌可以引起HAP的暴發(fā)性發(fā)病，尤應(yīng)注意監(jiān)測(cè)、追溯感染源，制訂有效的控制措施。

23.醫(yī)院獲得性肺炎的病情如何評(píng)價(jià)?

(1)危險(xiǎn)因素：

1)宿主多為老年人、有慢性肺部疾病或其他基礎(chǔ)疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、誤吸入、近期呼吸道感染等疾病的患者。

2)醫(yī)源性因素：包括長期住院特別是久住ICU、人工氣道和機(jī)械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)、先期抗生素治療、糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物和免疫抑制劑、H2受體拮抗藥和制酸劑應(yīng)用者。

3)危險(xiǎn)因素與病原學(xué)分布的相關(guān)性：如金黃色葡萄球菌與昏迷、頭部創(chuàng)傷、近期流感病毒感染、糖尿病、腎衰竭；銅綠假單胞菌與長期住ICU、長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、先期抗生素應(yīng)用、支氣管擴(kuò)張癥、粒細(xì)胞缺乏、晚期AIDS；軍團(tuán)菌與應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、地方性或流行性因素；厭氧菌與腹部手術(shù)、可見的誤吸有關(guān)。

(2)病情嚴(yán)重性評(píng)價(jià)：輕中癥患者一般狀態(tài)較好，早發(fā)性發(fā)病(入院≤5日、機(jī)械通氣≤4日)和無高危因素患者，生命征穩(wěn)定，器官功能無明顯異常。重癥者同CAP。晚發(fā)性發(fā)病(入院＞5日、機(jī)械通氣＞4日)和存在高危因素者，即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。

24.醫(yī)院獲得性肺炎有哪些經(jīng)驗(yàn)性治療手段?

(1)輕中癥HAP：常見病原體包括腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、肺炎球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等?？咕幬飸?yīng)選擇第二、第三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者)、β-內(nèi)酰胺類(β-內(nèi)酰胺類酶抑制劑)；青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

(2)重癥HAP：常見病原體包括銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腸桿菌屬細(xì)菌、厭氧菌。抗菌藥物應(yīng)選擇喹諾酮類或氨基苷類聯(lián)合下列藥物之一，抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時(shí)聯(lián)合應(yīng)用萬古霉素；當(dāng)真菌感染可能性大時(shí)應(yīng)選用有效抗真菌藥物。

25.抗病原微生物如何治療醫(yī)院獲得性肺炎?

(1)金黃色葡萄球菌(MSSA)：首選苯唑西林或氯唑西林單用或聯(lián)合利福平、慶大霉素；替代藥物可有頭孢唑啉或頭孢呋辛、克林霉素、復(fù)方磺胺甲唑、喹諾酮類。MRSA首選(去甲)萬古霉素單用或聯(lián)合利福平或奈替米星；替代(須經(jīng)體外藥敏試驗(yàn))藥物可有喹諾酮類、碳青霉烯類或替考拉寧。

(2)腸桿菌科(大腸埃希菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)：首選第二代、第三代頭孢菌素聯(lián)合氨基苷類(參考藥敏試驗(yàn)可以單用)。替代藥物可選擇喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、β-內(nèi)酰胺類(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)。

(3)流感嗜血桿菌：首選第二、第三代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類、復(fù)方磺胺甲唑。喹諾酮類。替代藥物可選擇β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸)。

(4)銅綠假單胞菌：首選氨基苷類、抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸鉀、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦等)及喹諾酮類。替代藥物可選擇氨基苷類聯(lián)合氨曲南、亞胺培南。

(5)不動(dòng)桿菌：首選亞胺培南或喹諾酮類聯(lián)合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦。

(6)軍團(tuán)桿菌：首選紅霉素或聯(lián)合利福平、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星。替代藥物可選擇新大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合利福平、多西環(huán)素、氧氟沙星。

(7)厭氧菌：首選青霉素聯(lián)合甲硝唑、克林霉素，β-內(nèi)酰胺類(β-內(nèi)酰胺酶抑制劑)。替代藥物可選擇甲硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。

26.醫(yī)院獲得性肺炎如何預(yù)防?

(1)患者取半坐位以減少吸入危險(xiǎn)性，體位以30°～45°