動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用及對降壓治療的指導(dǎo)意義

動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用及對降壓治療的指導(dǎo)意義英國高血壓指南建議，所有診室血壓在140/90Hg（1mmHg=0.133a）以上懷疑高血壓的患者都必須進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，對診室篩查發(fā)現(xiàn)的高血壓予以確診[1]。除了≥0g重度或3級高血壓患者，都應(yīng)該等待動態(tài)血壓監(jiān)測（ambulatorybloodpessuremitringABPM的結(jié)果才能啟動降壓藥物治療該指南強調(diào)了動態(tài)血壓監(jiān)測對高血壓診斷及治療的指導(dǎo)作用。在最近進(jìn)行的歐洲高血壓學(xué)會年會上，專門召開了“動態(tài)血壓監(jiān)測指南研討會”，共同討論制定第一部“歐洲動態(tài)血壓監(jiān)測指南”，。由此可見，ABPM在高血壓的診斷及治療領(lǐng)域的地位不斷提高。JournalofHypertension雜志上發(fā)表了澳大利亞動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識[2是提供降壓起始治療及降壓靶目標(biāo)的動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值以指導(dǎo)臨床實踐，同時該共識全面系統(tǒng)地闡述了動態(tài)血壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用。1與診室血壓相比，動態(tài)血壓能更準(zhǔn)確地反映實際的血壓水平，與預(yù)后關(guān)系更密切三種常見的測量血壓的方法是診室血壓、動態(tài)血壓監(jiān)測及家庭自測血壓。血壓水平受到活動、體溫、情緒及晝夜節(jié)律等的影響。各大高血壓指南主要依據(jù)診室血壓評價患者心血管病風(fēng)險。診室血壓因測量次數(shù)過少以至于不能準(zhǔn)確地反映真實的血壓水平[3]動態(tài)血壓監(jiān)測白天每～30分鐘測量血壓1每30～60分鐘測量血壓次，通過增加血壓測量次數(shù)既可以測量活動狀態(tài)下的血壓，也可以測量睡眠中的血壓，因而可以更準(zhǔn)確地反映一個人整體血壓水平（表1）。西班牙高血壓協(xié)會在2004年進(jìn)行了一項大型的“西班牙高血壓學(xué)會動態(tài)血壓登記研究”[4]共入10萬余例進(jìn)行ABPM的患者，通過對比ABPM與診室測量血壓的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純采用診室血壓管理高血壓患者既可能低估高血壓控制情況，也可能高估血壓控制情況，不僅造成大量醫(yī)療資源的浪費，也嚴(yán)重不利于患者的健康。該共識指出，與傳統(tǒng)的診室血壓相比，動態(tài)血壓監(jiān)測與臨床預(yù)后及靶器官損害如左心室肥厚的關(guān)系更為密切[5,6]壓比日間覺醒血壓在預(yù)測臨床預(yù)后方面更重要，尤其是夜間血壓不降低的患者。夜間非杓型血壓可增加卒中、靶器官損害及心血管事件包括死亡的發(fā)生風(fēng)險[7]。非杓型血壓患者應(yīng)該注意排查有無夜間睡眠呼吸暫?；蛱悄虿討B(tài)血壓監(jiān)測是目前最常用的發(fā)現(xiàn)夜間非杓型血壓的方法由此可見，與診室血壓相比，動態(tài)血壓監(jiān)測的指標(biāo)能更好地預(yù)測預(yù)后（表）。應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)治療可實現(xiàn)同樣的血壓控制而需更少的治療，可同等程度地減少靶器官損害。2動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證該共識推薦以下臨床情況為動態(tài)血壓監(jiān)測的適應(yīng)證：·懷疑白大衣效應(yīng)（包括懷疑白大衣高血壓）·懷疑隱蔽性高血壓·懷疑夜間非杓型血壓·心血管事件高危患者·雖然經(jīng)適當(dāng)?shù)慕祲褐委熝獕喝晕催_(dá)標(biāo)（包括老年單純收縮期高血壓）·已知或懷疑陣發(fā)性血壓升高動態(tài)血壓監(jiān)測也可以用于以下情況：·調(diào)整降壓藥物·提示體位性低血壓的暈厥或其他癥狀，而在診室不能明確·懷疑或確診的睡眠呼吸暫?！と焉镌缙诟哐獕赫摺?0年發(fā)生高血壓的風(fēng)險增加1倍[8]白大衣高血壓增加空腹血糖受損或糖尿病[9]的發(fā)生風(fēng)險。該共識指出一旦疑診白大衣高血壓應(yīng)進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測，更全面可靠地評價患者血壓水平。隱蔽性高血壓指的是診室血壓正常，但動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值高于正常。診室監(jiān)測血壓正常（特別是早晨）的主要原因包括夜間飲酒或應(yīng)用短效降壓藥，阻塞性睡眠呼吸暫停是另一個重要原因。這種原因引起的高血壓大多數(shù)可以通過持續(xù)正壓通氣治療緩解。隱蔽性高血壓與高血壓一樣增加嚴(yán)重心血管事件風(fēng)險。動態(tài)血壓監(jiān)測還有助于評價頑固性高血約1/4的頑固性高血壓患者其動態(tài)血壓監(jiān)測數(shù)值正常[10]。動態(tài)血壓監(jiān)測亦被推薦用于妊娠期高血壓患者ABPM是壓與睡眠血壓事實上也不完全一致，在24小時的血壓監(jiān)測中，夜間血壓負(fù)荷有著更高的評價意義，夜間血壓升高或不下降提示顯著的靶器官損害、自主神經(jīng)功能失調(diào)或存在阻塞性通氣功能障礙。夜間血壓不降者即使24時ABPM波動在正常血壓水平，但夜間和白天的收縮壓/舒張壓比值每增加5升20％[11比預(yù)測臨床預(yù)后更準(zhǔn)確。理想的血壓控制不僅包括日間血壓達(dá)標(biāo)，還包括夜間血壓得到良好控制（例如，如果夜間血壓不下降，可在夜間口服降壓藥物[12于20也不是一種良性現(xiàn)象。有證據(jù)表明這種情況與腦組織低灌注及老年人輕度認(rèn)知功能受損相關(guān)[13]。3實施24小時ABPM，提高診斷、治療高血壓的水平動態(tài)血壓監(jiān)測的另一個用途是指導(dǎo)臨床用藥。有足夠的證據(jù)顯示，應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)臨床用藥，在減少靶器官損害方面，與診室血壓同樣有效，而且藥物用量更少[14]。動態(tài)血壓監(jiān)測還可以顯著提高降壓治療的質(zhì)量，實現(xiàn)平穩(wěn)控制血壓。動態(tài)血壓監(jiān)測也是血壓控制不良的一個敏感指在24前已成為美國食品藥品監(jiān)督管理局強制性檢測降壓藥物手段。對于口服降壓藥物的高血壓患者，能否保證24小時平穩(wěn)降壓，不能單純靠診室血壓來確定，ABPM提供了能定時觀察晝夜血壓變化的手段，并能更好地反映患者的血壓控制情《中國高血壓防治指南2010[15]相同澳大利亞成人高血壓指南同樣定義正常血壓為診室血壓＜0g目前澳大利亞成人高血壓指南定義高血壓為診室血壓≥140/90mHg。這與2007歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會高血壓治療指南、日本動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應(yīng)用指南及我國高血壓指南中的定義相似。但該共識同時指出，與血壓數(shù)值相關(guān)的心血管病風(fēng)險是一個連續(xù)的變量，并沒有一個明確的切點。該共識的一個突出亮點是明確了與不同級別診室血壓相對應(yīng)的動態(tài)血壓閾值（見表3），該數(shù)據(jù)主要依據(jù)在澳大利亞進(jìn)行的一項包括8575例高血壓患者的前瞻性研究經(jīng)回歸分析得出的結(jié)論。這一分級為臨床應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)降壓藥物的使用提供了依據(jù)。例如，如果日間動態(tài)血壓監(jiān)測大于5g，相當(dāng)于診室血壓大于0g的3級高血壓根據(jù)目前的高血壓指南應(yīng)該在改善生活方式基礎(chǔ)上立即啟動藥物治療。研究表明，動態(tài)血壓監(jiān)測的日間血壓數(shù)據(jù)低于相應(yīng)的診室血壓?；趧討B(tài)血壓監(jiān)測的治療靶目標(biāo)也低于相應(yīng)的診室血壓。與當(dāng)前指南中的治療靶目標(biāo)對應(yīng)的動態(tài)血壓數(shù)值見表。上述閾值的提出對將來應(yīng)用動態(tài)血壓監(jiān)測指導(dǎo)臨床實踐有重要意義。該共識也提到了動態(tài)血壓指標(biāo)中逐漸受到重視的“晨峰高血壓”“血壓和心率變異性”、“平滑指數(shù)”、“動態(tài)動脈硬化指數(shù)（ambulatoryarterialstiffnessindex，AASI）”。這些不僅有助于高血壓類型的識別和判斷，還可更準(zhǔn)確地評估動脈硬化的進(jìn)展程度、評價抗高血壓藥物的優(yōu)劣、預(yù)測靶器官損傷情況及心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。雖然有一定的爭議，目前認(rèn)為動態(tài)動脈硬化指數(shù)可以反映動脈壁的僵硬度。提出這一概念的基本原理是隨著血壓由睡眠中的最低值升高到日間的最高值，僵硬的血管收縮壓升高的程度高于舒張壓。通過ABPM獲得不同時間的舒張壓和收縮壓數(shù)值，經(jīng)分析可得出舒張壓和收縮壓的回歸關(guān)系，把AASI定義為1減去舒張壓對收縮壓的回歸斜率。年輕人中AASI＜0.5，老年人中AASI＜0.7。多項研究證實AASI可有效地預(yù)測心血管死亡，與靶器官損害標(biāo)志相關(guān)，資料可從ABPM中獲得，有重要的臨床意義。該共識還指出動態(tài)血壓監(jiān)測是一項專門的技術(shù)，需要一定的訓(xùn)練、技能及經(jīng)驗應(yīng)用中應(yīng)選擇合適的袖帶并對如何評價動態(tài)血壓監(jiān)測的質(zhì)量、檢查過程中如何指導(dǎo)患者以及動態(tài)血壓監(jiān)測未來的研究方向作了闡述?？傊瓵BPM的優(yōu)勢是可獲知更多的血壓數(shù)據(jù)，能實際反映血壓在全天內(nèi)的變化規(guī)律以往臨床醫(yī)生更關(guān)注血壓水平而不是血壓節(jié)律因此，ABPM將帶給醫(yī)生全新的的高血壓診斷和治療模式澳大利亞動態(tài)血壓監(jiān)測專家共識提出了動態(tài)血壓監(jiān)測的降壓治療靶目標(biāo)