創(chuàng)傷救治模式探討

創(chuàng)傷救治模式探討

本文對90年2月至2009年12月我院快速增長傷口患者進(jìn)行了回顧性分析，并發(fā)現(xiàn)了城市傷口死亡的原因。1數(shù)據(jù)和方法1.1h內(nèi)創(chuàng)傷死亡病例的基本特征1990年2月~2009年12月我院急診科實施各類緊急搶救患者2369例,其中創(chuàng)傷1857例,24h內(nèi)創(chuàng)傷死亡131例。男108例,女23例,男:女比例為4.7:1。年齡7~61歲,平均32.3歲,以20~29歲和30~39歲兩個年齡段最突出,占病例總數(shù)的72.52%。年齡<10歲1例,10~19歲5例,20~29歲51例,30~39歲44例,40~49歲22例,50~59歲7例,60~69歲1例。1.2細(xì)胞發(fā)傷情況131例患者創(chuàng)傷評分(TS)(2.35±1.34)分。多發(fā)傷87例(66.41%),復(fù)合傷3例(2.29%)。來診死亡45例,急診死亡86例。創(chuàng)傷搶救死亡率7.05%(131/1857)。1.3住院急救與死亡(1)來診死亡:到急診室呼吸,心跳已停止。住院搶救,部分患者心跳、呼吸恢復(fù),但最終死亡。(2)急診死亡:到急診室呼吸,心跳存在,在院24h內(nèi)死亡者。1.4救援方法部分患者按常規(guī)復(fù)蘇法進(jìn)行:部分患者按“鏈?zhǔn)搅鞒獭?結(jié)果2.1機械傷和刀傷+水沖傷在創(chuàng)傷病因?qū)W調(diào)查中,按現(xiàn)代城市致傷事件分類,機械傷101例(77.10%),其中以交通傷,墜落傷為主,分別占機械傷74例(73.27%)和27例(26.73%),刀傷16例,燒燙傷7例,火器傷5例占創(chuàng)傷的比例分別為12.21%、5.34%和3.82%。其中交通致死病例74例(56.49%)居首位。2.2來診死亡及病料處理131例中院前處理16例,未處理115例。其中來診死亡45例中簡單處理4例(8.89%),急診死亡86例中,簡單處理12例(13.95%)。2.3性別復(fù)蘇率131例創(chuàng)傷死亡患者中,來診死亡45例,心跳復(fù)蘇率35.56%(16/45),呼吸復(fù)蘇率17.78%(8/45)。急診死亡86例,無心跳,呼吸恢復(fù),見表1。2.4醫(yī)療技術(shù)、管理方面難以逆轉(zhuǎn)的病情39例(45.35%),醫(yī)療技術(shù)設(shè)備11例(12.79%),放棄16例(18.6%),醫(yī)療管理方面20例(23.26%)。2.5早期死亡傷后24h內(nèi)死亡現(xiàn)場死亡(傷后1h內(nèi)死亡)67例(51.15%);早期死亡(傷后2~4h內(nèi)死亡)38例(29.01%);傷后4~24h死亡26例(19.85%)。2.6腰椎大血管頭部92例,胸部87例,腹部63例,頸部20例,脊柱+脊髓11例,骨盆大血管7例。創(chuàng)傷部位以死亡數(shù)排序前3位分別為頭、胸、腹部。34年長6位在我國人群死亡的原因中,創(chuàng)傷死亡1957年居第九位,1975年居第七位,1995年已上升為第四位。由于致傷因素和條件的變化(如惡性交通事故,地震等自然災(zāi)害,高技術(shù)戰(zhàn)爭等),嚴(yán)重創(chuàng)傷比例增大,增加了救治的難度,因傷致殘已成為殘疾人的主要原因之一。3.1“銀”10min本組現(xiàn)場死亡占51.15%,此階段的患者很難救治,是目前發(fā)達(dá)國家及軍事創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的重點。危重的多發(fā)傷,嚴(yán)重的創(chuàng)傷性和(或)失血性休克患者的傷后“黃金60min”內(nèi),前10min又是決定性的時間,此階段被稱為“白金10min”,比黃金更貴重。這段時間內(nèi)如果傷員的出血被控制和處置,預(yù)防了窒息的發(fā)生,可避免患者死亡?！鞍捉?0min”期間是以減少或避免心臟停跳的發(fā)生為急救目標(biāo)。1994年,國際上提出了進(jìn)行超高級生命支持(SUPER-ADVANCEDLIFESUPPORT)的概念,指對瀕臨死亡的患者用便攜式體外循環(huán)泵和人工肺(膜肺)進(jìn)行體外循環(huán)和呼吸支持。對于無條件進(jìn)行立即復(fù)蘇(延遲復(fù)蘇)的患者進(jìn)行暫停復(fù)蘇(Suspendedanimmionfordelayedresuscitation)3.2創(chuàng)傷急救模式本組急診死亡86例,在急診死亡原因分析中難以逆轉(zhuǎn)的病情39例(45.35%),此類患者絕大多數(shù)為多發(fā)傷,其種類有特重型顱腦損傷,胸和腹腔內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂,嚴(yán)重骨折引起的大量出血,TS為1~3分。對其判定由急診科組長與相關(guān)專科副高職稱以上人員共同確定。有關(guān)醫(yī)療技術(shù)設(shè)備方面的原因為11例(12.79%)。創(chuàng)傷急救系統(tǒng)的建設(shè)目前有兩種模式,一種是完全意義上的急診科,它可以完成確定性的救命性手術(shù),故它的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備是完善的,人員配備是合理的,我們認(rèn)為此種模式是急診科發(fā)展的方向;另一種是支援性的急診科,屬于一種中間狀態(tài),因此它的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備是落后的,不適應(yīng)當(dāng)前急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。有關(guān)醫(yī)療管理方面的原因為20例(23.26%),在創(chuàng)傷急救時指揮系統(tǒng)不夠統(tǒng)一,權(quán)力過于分散,因此我們認(rèn)為必須建立以急診科醫(yī)師為主體的管理模式,重大醫(yī)療決定,醫(yī)囑和醫(yī)療技術(shù)操作均有急診科急救組長負(fù)責(zé)實施。該模式的優(yōu)點是可發(fā)揮原?？漆t(yī)師的專業(yè)優(yōu)勢,同時又可以發(fā)揮急診科醫(yī)師在危重病監(jiān)測和治療方面的專長,兩者相長,使危重患者獲得最佳的醫(yī)療服務(wù)。另外家屬要求放棄的16例(18.6%),此類患者除病情危重外,與家庭經(jīng)濟困難也有一定的關(guān)系。3.3治療藥物的選擇創(chuàng)傷患者臨終的心電圖表現(xiàn)為電機械分離,緩慢的心臟停跳,偶有室速或室顫。電機械分離需要進(jìn)行原因治療如嚴(yán)重的低血容量,低溫,心包填塞;緩慢的心博停跳常提示嚴(yán)重的低血容量,缺氧,心肺功能衰竭,偶有室速或室顫,當(dāng)然需要除顫治療。盡管腎上腺素是治療的首選治療藥物,但對嚴(yán)重的低血容量患者也許無效。當(dāng)鈍性創(chuàng)傷出現(xiàn)心博停跳或無心電活動時,復(fù)蘇通常是無用的;而穿透傷快速轉(zhuǎn)送入創(chuàng)傷中心,較現(xiàn)場搶救結(jié)局略好。近年來,隨著城市化進(jìn)程的加速,我國道路交通事故呈上升趨勢,城市創(chuàng)傷人數(shù)逐年增多。本組交通致死數(shù)量多74例(56.49%)。交通傷具有發(fā)生頻率高,傷亡多,損失大,受災(zāi)面寬以及可預(yù)防性的特點,它對主觀因素表現(xiàn)出較大的依賴性。131例死亡病例中,顱腦損傷發(fā)生率很高,本組為70.23%(92131)