病例書寫規(guī)范及要求 改

病歷書寫規(guī)范及要求省民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷質(zhì)量管理專家組主任醫(yī)師王玉蘭

素材風(fēng)暴：/PPT模板：/AE視頻：/PSD素材：/html/psd/矢量素材：/html/vector/Flash素材：/html/flash/圖片素材：/html/photo/PS插件：/html/pschajian/一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的保證二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn)三、病歷書寫現(xiàn)狀及實(shí)例淺析一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的保證（一）病歷的定義1.病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。2.病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過問診、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析、整理形成醫(yī)療工作記錄的行為。3.病歷是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展保證（二）病歷新的功能1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)。2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的依據(jù)。3.醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)。4.醫(yī)療鑒定的依據(jù)。5.醫(yī)療損害賠償訴訟公證方舉證的重要證據(jù)。一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展保證（三）病歷書寫與醫(yī)療糾紛

目前，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為一個(gè)全球化問題，在我國隨著公眾法律意識的加強(qiáng)也在逐漸上升。2001年12月21日最高人民法院頒布的《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害賠償案件中對醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)和醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系承擔(dān)舉證責(zé)任；2002年4月4日《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和2009年公布的中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法的實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將醫(yī)療糾紛的防范推向了極點(diǎn)。今年11月1日實(shí)施的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法更是要持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展保證醫(yī)療糾紛對于醫(yī)院醫(yī)務(wù)從業(yè)人員已經(jīng)是一個(gè)不可回避的問題。對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據(jù)資料就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的病歷等醫(yī)療文件。這使得病歷資料從神秘的幕后走向了司法部門的前臺(tái)，一些病歷書寫缺陷因此而暴露，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。因此，必須加強(qiáng)病歷書寫質(zhì)量，以增強(qiáng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者的自身保護(hù)意識。一、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展保證我們必須以認(rèn)真負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的態(tài)度嚴(yán)肅規(guī)范的書寫好病歷。病歷單純?yōu)獒t(yī)院教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)管的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會(huì)的挑剔以及法律的要求。因此，我們醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度看待，將其作為證據(jù)來對待。二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn)

舉一事例說明病歷書寫規(guī)范的重要

一56歲結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者兒子來我門診問能否手術(shù)，患者2010年乙狀結(jié)腸癌手術(shù)，2012年出現(xiàn)可切除性肝轉(zhuǎn)移只做了射頻，之后不斷的復(fù)發(fā)—射頻—化療，就是沒手術(shù)。問：為什么當(dāng)時(shí)不考慮手術(shù)？”家屬憤憤地說“從來沒有醫(yī)生對我們說可以手術(shù)！”問：“在哪里治療的？”“一直是你們醫(yī)院！”憑我對醫(yī)院的了解這情況不太可能，速調(diào)取以往就診病歷，分別看過3位專家，有內(nèi)科的，也有外科的，均在”建議”一欄中寫到：建議手術(shù)切除！指給這兒子看：怎么說？他一臉的慚愧說：是我們的問題！二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn)

這個(gè)真實(shí)的故事說明：1、病歷不但要認(rèn)真記錄，還要記錄重要的內(nèi)容，諸如：患者家屬不接受手術(shù)、是否考慮手術(shù)家屬再商議、由于經(jīng)濟(jì)原因不考慮了靶向治療等等。2、臨床治療要充分尊重家屬和患者的個(gè)人意愿，特別是腫瘤。3、家屬在多家醫(yī)院就診后所敘述的事情會(huì)由于各種原因而不全面，一定了解清楚，不要輕易指責(zé)其他醫(yī)院醫(yī)生的診治。4、書寫病歷可能會(huì)有誤，但不要涂改或事后更改，保持原始記錄，有誤之處在下一次病歷中進(jìn)行補(bǔ)充說明和修正。5、保存好原始病歷記錄對醫(yī)院和患者都有益處。二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn)

病歷書寫存在的主要問題1、病歷模板及格式各異欠規(guī)范終末病歷裝訂皮不規(guī)范。病歷首頁使用未按規(guī)定。病歷排序混亂。機(jī)打病歷模板各異。二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn)

2、病歷書寫缺乏內(nèi)在質(zhì)量病歷書寫過程中過于格式化，同種疾病的病人無各異性。病例記載繁瑣，不精練，陽性體征及輔助檢查陽性結(jié)果不突出。病歷中有涂改，字跡潦草難以辨認(rèn)。醫(yī)師之間互相模仿簽字或代替簽字以及代替患者或非患者委托代理人簽字。醫(yī)師不深入病房，憑經(jīng)驗(yàn)、憑印象杜撰病歷，這些都造成了病歷的失真。醫(yī)患溝通記錄刻板，沒做到有變即溝通即簽字。上級醫(yī)師查房記錄反映不出真實(shí)質(zhì)量及水平。病歷中存在語言文字不嚴(yán)謹(jǐn)，前后描述不一致，邏輯性差，經(jīng)不起推敲，容易產(chǎn)生歧義。以上倘若患者對療效不滿,這很可能成為患方的有利證據(jù)。二、病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)院規(guī)范管理的體現(xiàn)

3、病歷書寫不及時(shí)有些醫(yī)護(hù)人員法律意識淡薄，在工作中只重視醫(yī)療操作，不重視病歷書寫，認(rèn)為只要把病人治好就行了。把