呼吸機(jī)bundle療效觀察

呼吸機(jī)治療BUNDLE效果觀察——讓臨床重新思考海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院ICU胡志華BUNDLE的概述VAPBUNDLE的內(nèi)容和實施VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)VAPBUNDLE的展望定義—集束化（BUNDLE）策略

定義：集束化治療策略是指為了提高護(hù)理指南的可行性和依從性，為針對某種問題而制定的一系列（一般為3-5個）有循證支持的聯(lián)合護(hù)理措施。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎集束中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染集束感染性休克集束集束化的實施當(dāng)患者在難以避免的風(fēng)險下治療時，由醫(yī)護(hù)人員提供的一系列安全有效的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)的集合。集束化治療循證醫(yī)學(xué)醫(yī)療護(hù)理措施綜合方案BUNDLE的概述VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)VAPBUNDLE的內(nèi)容和實施VAPBUNDLE的展望VAP的簡介定義呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)：指患者在建立人工氣道(氣管插管或切開)并機(jī)械通氣48h以后或撤機(jī)拔管后48h以內(nèi)所發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎。是一種嚴(yán)重的院內(nèi)感染和并發(fā)癥，也是ICU內(nèi)最常見的感染之一。VAP的發(fā)病情況國外有文獻(xiàn)報導(dǎo)接受機(jī)械通氣的患者VAP發(fā)病率達(dá)46%，病死率高達(dá)50-69%,而79.2%的VAP發(fā)生在開始機(jī)械通氣的4d內(nèi)。國內(nèi)調(diào)查表明VAP的發(fā)病率為18.53%，病死率為32.5%。ICU住院時間延長4.3-6.1天，住院時間延長了4-9天。國外數(shù)據(jù)：每個病人平均多花了約40000美元。VAPBUNDLE的內(nèi)容抬高床頭30-45°氯已定口腔清潔中斷鎮(zhèn)靜藥的輸注自主呼吸試驗預(yù)防消化道潰瘍預(yù)防深靜脈血栓VAPBUNDLE的實施管理流程BECDA組建呼吸機(jī)質(zhì)量控制小組制訂質(zhì)量管理目標(biāo)和相關(guān)規(guī)定明確目標(biāo)責(zé)任集束化管理策略應(yīng)用效果分析集束化管理措施從VAPBUNDLE得到益處降低VAP的發(fā)生率、降低入住ICU天數(shù)、降低病死亡率；實現(xiàn)醫(yī)護(hù)隊伍的溝通、協(xié)助，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，實現(xiàn)教育、審計、反饋和流程的重建等[1-9]

1.KlompasM.Ventilator-associatedpneumonia:iszeropossible?ClinInfectDis.2010;51(10):1123-1126.2.YoungquistP,CarrollM,FarberM,etal.Implementingaventilatorbundleinacommunityhospital.JtCommJQualPatientSaf.2007;33(4):219-225.3.ResarR,PronovostP,HaradenC,SimmondsT,RaineyT,NolanT.Usingabundleapproachtoimproveventilatorcareprocessesandreduceventilator-associatedpneumonia.JtCommJQualPatientSaf.2005;31(5):243-248.4.TalbotTR,CarrD,ParmleyCL,etal.Sustainedreductionofventilator-associatedpneumoniaratesusingreal-timecoursecorrectionwithaventilatorbundlecompliancedashboard.InfectControlHospEpidemiol.2015;36(11):1261-1267.5.BerenholtzSM,PhamJC,ThompsonDA,etal.Collaborativecohortstudyofaninterventiontoreduceventilator-associatedpneumoniaintheintensivecareunit.InfectControlHospEpidemiol.2011;32(4):305-314.6.BouadmaL,DeslandesE,LolomI,etal.Long-termimpactofamultifacetedpreventionprogramonventilator-associatedpneumoniainamedicalintensivecareunit.ClinInfectDis.2010;51(10):1115-1122.7.MarraAR,CalRG,SilvaCV,etal.Successfulpreventionofventilator-associatedpneumoniainanintensivecaresetting.AmJInfectControl.2009;37(8):619-625.8.BurgerCD,ResarRK.“Ventilatorbundle”approachtopreventionofventilator-associatedpneumonia.MayoClinProc.2006;81(6):849-850.9.BirdD,ZambutoA,O’DonnellC,etal.Adherencetoventilator-associatedpneumoniabundleandincidenceofventilator-associatedpneumoniainthesurgicalintensivecareunit.ArchSurg.2010;145(5):465-470.問題10.DrakulovicMB,TorresA,BauerTT,NicolasJM,NogueS,FerrerM.Supinebodypositionasariskfactorfornosocomialpneumoniainmechanicall

ventilatedpatients:arandomisedtrial.Lancet.1999;354(9193):1851-1858.11.

vanNieuwenhovenCA,Vandenbroucke-GraulsC,vanTielFH,etal.Feasibilityandeffectsofthesemirecumbentpositiontoprevent

ventilator-associatedpneumonia:arandomizedstudy.CritCareMed.2006;34(2):396-402.12.

KeeleyL.Reducingtheriskofventilator-acquiredpneumoniathroughheadofbedelevation.NursCritCare.2007;12(6):287-294.13.

HerzigSJ,HowellMD,NgoLH,MarcantonioER.Acid-suppressivemedicationuseandtheriskforhospital-acquiredpneumonia.JAMA.2009;301(20):2120-2128.14.

MianoTA,ReichertMG,HouleTT,MacGregorDA,KincaidEH,BowtonDL.Nosocomialpneumoniariskandstressulcerprophylaxis:acomparisonofpantoprazolevsranitidineincardiothoracicsurgerypatients.Chest.2009;136(2):440-447.15.

SasabuchiY,MatsuiH,LeforAK,FushimiK,YasunagaH.Risksandbenefitsofstressulcerprophylaxisforpatientswithseveresepsis.CritCareMed.2016;44(7):e464-e469.16.

PriceR,MacLennanG,GlenJ;SuDDICUCollaboration.Selectivedigestiveororopharyngealdecontaminationandtopicaloropharyngealchlorhexidineforpreventionofdeathingeneralintensivecare:systematicreviewandnetworkmeta-analysis.BMJ.2014;348:g2197.KlompasM,SpeckK,HowellMD,GreeneLR,BerenholtzSM.Reappraisalofroutineoralcarewithchlorhexidinegluconateforpatientsreceivingmechanicalventilation:systematicreviewandmeta-analysis.JAMAInternMed.2014;174(5):751-761.18KressJP,PohlmanAS,O’ConnorMF,HallJB.Dailyinterruptionofsedativeinfusionsincriticallyillpatientsundergoingmechanicalventilation.NEnglJMed.2000;342(20):1471-1477.19.

GirardTD,KressJP,FuchsBD,etal.Efficacyandsafetyofapairedsedationandventilatorweaningprotocolformechanicallyventilatedpatientsinintensivecare(AwakeningandBreathingcontrolledtrial):arandomisedcontrolledtrial.Lancet.2008;371(9607):126-134.20.

MehtaS,BurryL,CookD,etal;SLEAPInvestigators;CanadianCriticalCareTrialsGroup.Dailysedationinterruptioninmechanicallyventilatedcriticallyillpatientscaredforwithasedationprotocol:arandomizedcontrolledtrial.JAMA.2012;308(19):1985-1992.

也有文獻(xiàn)報道預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可能提高VAP風(fēng)險，氯已定口腔清潔與潛在高死亡率有關(guān)[10-20]……BUNDLE的概述VAPBUNDLE的內(nèi)容和實施VAPBUNDLE的展望VAPBUNDLE療效新發(fā)現(xiàn)JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016IMPORTANCE

背景JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016

呼吸機(jī)集束化治療包括床頭抬高，中斷鎮(zhèn)靜藥輸注，自主呼吸試驗，深靜脈血栓預(yù)防，消化道潰瘍預(yù)防以及氯已定口腔護(hù)理均得到普遍實施，但是各項措施的絕對與相對作用尚不清楚。OBJECTIVE目的

評價呼吸機(jī)集束化治療措施及聯(lián)合使用與呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）、拔管時間、機(jī)械通氣期間病死率、出院時間及住院死亡之間的相關(guān)性。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016設(shè)計、場景和對象

這項回顧性隊列研究包括了布里格姆及婦女醫(yī)院2009年1月1日至2013年12月31日連續(xù)收治的接受至少3天機(jī)械通氣的所有5539名患者。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016MAINOUTCOMESANDMEASURES

主要預(yù)后和指標(biāo)

呼吸機(jī)相關(guān)事件、拔管存活時間與機(jī)械通氣期間病死率，以及出院時間與住院死亡的風(fēng)險比（HR）。效應(yīng)模型采用Cox比例風(fēng)險回歸以及Fine-Gray競爭風(fēng)險模型，并對患者人口統(tǒng)計學(xué)特征、合并癥、病房類型、疾病嚴(yán)重程度、近期操作、過程指標(biāo)禁忌癥，每日臨床狀態(tài)指標(biāo)以及年份進(jìn)行校正。JAMAInternalMedicinePublishedonlineJuly18,2016結(jié)果表1患者特征患者數(shù)(%)(N=5539)a年齡，平均（SD）y61.2（16.1）性別男性3208（57.9）女2331（42.1）種族白人4342（78.4）黑人474（8.6）拉丁裔201（3.6）亞裔148（2.7）其它374（6.8）重癥監(jiān)護(hù)室的類型內(nèi)科ICU1746（31.5）外科ICU1205（21.8）神經(jīng)科727（13.1）心臟外科668（12.1）心內(nèi)科627（11.3）胸外科566（10.2）合并癥冠狀動脈疾病1203（21.7）充血性心臟衰竭1217（22.0）周圍血管疾病391（7.1）慢性肺部疾病643（11.6）糖尿病672（12.1）慢性腎臟病607（11.0）慢性肝病171（3.1）淋巴瘤187（3.4）固體惡性腫瘤872（15.7）酗酒237（4.3）察爾森合并癥評分，平均（SD）b3.6（2.7）呼吸機(jī)相關(guān)事件（VAEs）c770（13.9）IVACd313（5.7）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）可能性197（3.6）機(jī)械通氣天數(shù)累計通氣天數(shù)48,865平均（SD）8.8（8.7）中間值（IQR）6（4-10）住院天數(shù)d平均（SD）25（22）中間值（IQR）20（12-32）院內(nèi)死亡率1512（27.3）縮寫：IQR，四分位數(shù)間距;IVAC，感染相關(guān)的呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥;VAP，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎a:一個百分比已四舍五入，不得總計100。b：分?jǐn)?shù)范圍從0